输血知识讲座 刘春霞 ? 一、血型与血库 ? 二、临床输血技术规范 ? 三、输血反应 ? 血型与血库 血型(Blood Group BG): ? 血型:是指各种血液成分的遗传多态性标记, ? ...
临 床 输 血 讲 座 郴州市中心血站 1、Rh（-）RBC 可以输给 Rh（+）的病人吗？ 2、 Rh（+）的患者可以接受 Rh（-）的 RBC 吗？ 3、Rh（-）FFP 可以输给 Rh（+）的病人吗？ 4、Rh（+） FFP 可以输给 Rh（-）的病人吗？ 5、 Rh（+） PLT 可以输给 Rh（-）的病人吗？ 谭明科 临床输血中容易忽视的几个问题 1、全血（或红细胞）在室温（≤26℃）放置小于 3 小时。《血站技术操作规程》2012 年版。实际工作中不能超过 30 分钟。
2、血小板应当控制在 20 一 24℃（6 小时内输注） 。
《医疗机构临床用血管理办法（试 行） 》1999.01。混合血小板汇集时须保持可追溯性，汇集后保存期 6 小时，且不超过原保存 期。
3、FFP 融化后因故未及时输注的可在 4℃冰箱暂存，但不超过 24 小时。
《临床输血需 知》卫生部医政司 1999.06。
解冻后 2℃～6℃保存、应 24 h 内输注。
《血液储存要求》 2013.6.1 4、FP（普通冰冻血浆）融化后因故未及时输注的 10 ℃不超过 2 小时。
《中国输血杂志》 2012 年第 11 期 1209 页 5、冷沉淀凝血因子，解冻后宜尽早输注。解冻后 2℃～6℃保存，应 24 h 内输注。解冻 并在开放系统混合后应 4h 内输注。
《血液储存要求 2013.6.1 。融化后因故未及时输注的冷 沉淀不宜在室温放置过久，最好不放 4℃冰箱暂存，也不宜再冰冻，因为Ⅷ因子最不稳定， 很容易丧失活性。
《临床输血需知》卫生部医政司 1999.06,英国标准在室温中不超过 4 小时。
6、洗涤红细胞，2℃～6℃。添加液为 0.9%氯化钠溶液的洗涤红细胞保存期为 24 h。在 密闭系统中洗涤且最后以红细胞保存液混悬，洗涤红细胞保存期与洗涤前的红细胞悬液相 同。
《血液储存要求》2013.6.1 7、冰冻解冻去甘油红细胞，储存温度：2℃～6℃。添加液为 0. 9%氯化钠溶液的冰冻解 冻去甘油红细胞保存期为 24 h。冰冻解冻去甘油红细胞在保存期内宜尽早使用。
《血液储 存要求》2013.6.1 8、 输血顺序：
输多种成分血时， PLt→冷沉淀→FFP→保存期短的 RBC→保存期长的 RBC。
连续输注血液成分时，输血器应至少 12 小时更换一次，或每输 4 单位全血或红细胞更换一 次，以减少输血并发症。发生阻塞时需要更换输血器，不可挤压输血管，避免将血栓挤入血 管导致栓塞。
9、输血部位：常用的输血途径是静脉内输血，对成人，由于肘正中静脉、贵要静脉最 暴露、最容易穿刺，因而是最常用的静脉；其次是手背静脉和大隐静脉。对婴儿和儿童，较 常用的是手背静脉和大隐静脉， 对 1 岁以下儿童可用头皮静脉。
为防止输入的血液在进入心 脏前从手术部位的创面流失，故凡头颈部和上肢的手术，应选用下肢静脉输血；凡下肢、盆 腔和腹部手术，应选择上肢或颈部静脉输血。对新生儿输血或换血可用脐静脉。
10、输血剂量：
（1）RBC：a、根据病情需要输注；b、新生儿患者 10-20ml/Kg 输注。
（2）手工 PLT：成人一次 10-12 个单位（200ml 全血制备为 1 单位） ；儿童每 10Kg 体重输 2 单位。
每单位 PLT 约为 2.0*1010 个 PLT。
机采 PLT：
成人每次一人份， PLT 上升约 20*109 /L ， 儿童根据机采 PLT 一人份相当于 10 个单位手工 PLT 计算。
（ 10Kg-1/5 袋； 20Kg-2/5 袋； 30Kg-4/5 袋； 40Kg-4/5 袋； 50Kg-1 袋） （3）FFP：10-15ml/Kg，维持剂量 5-10ml/Kg。
（4）冷沉淀：2-3 单位/10Kg。
（100mlFFP 制备的冷沉淀为 1 单位） 11、输血速度：
RBC：成人 1-3ml/（Kg.h） ，新生儿患者、老年患者、合并各种严重病者小于 1ml/（Kg.h） 。
FFP：5-10ml/min PLt 及冷沉淀：患者可以耐受的最快速度。
通常成人常温下 2 单位全血和悬浮红细胞液应在 4 小时内输注完毕；2 单位 FFP 和 1 个治疗 量的血小板应在 20 分钟内输完；急性失血患者大量输血时不受此限制。 外科输血 输血是促进外科发展的三大要素（麻醉、无菌术、输血）之一，外科技术的发展使手术 失血量大为减少，但输血仍是外科治疗必不可少的手段，因此正确掌握输血适应症，合理使 用晶体、胶体液、成分输血及自体输血，有效减少输血可能出现的并发症，对保证患者的手 术成功和患者的安全有重要意义。
输血前的评估 正确评估患者的临床状态、 是否有输血的适应证， 做出输血的决定是临床医生的首要任 务。通过复审患者病史、访视患者和审核血红蛋白 Hb、血细胞比容 Hct 和凝血功能的的检 查结果，正确评估患者是否需要输血。在做出输血的决定之前，按照世界卫生组织的要求， 临床医师还要明确下列问题：
①希望患者临床情况得到怎样的改善？②能否使失血减至最少以减少患者输血需要？③是 否有其他替代输血的疗法， 如静脉内替代液或氧气？④患者输血的临床表现或实验室指征是 什么？⑤患者输血感染经血传播病原体的风险有多大？ 输血前的评估 ⑥输血的益处是否大于所冒的风险？⑦如不能及时得到血液， 有何其他措施可供选择？⑧当 患者出现急性输血反应时， 是否有经过训练的医护人员监测并立即采取适当的措施？⑨是否 已在病历和输血申请单中记录输血的决定和理由？⑩如果患者是自己或自己的孩子， 在此情 况下，是否接受输血？ 输血前的评估内容 是否输血应结合患者原有 Hct 或 Hb 水平、凝血功能、年龄、体质、营养、心肺功能和 临床症状等综合情况而定。首先，要对患者失血量和循环血容量作出准确、合理的评估，这 不仅是安全、合理输血的前提和基本条件，更是维持患者重要脏器功能的基本保证。其次考 虑应该给患者输什么？何时输？输多少？怎样输？遵循个体化输血原则， 切忌盲目或凭经验 输血。
1．决定输血的主要因素：这些因素包括：①发生失血或溶血的程度和速度；②患者对 贫血的耐受力； ③患者的心肺功能和组织供氧情况； ④预期手术出血和诊断性失血的严重程 度；⑤失血或溶血是否仍在继续或再次发生等。
2．手术出血的评估：评估内容有：①患者是否存在出血倾向？止血的困难在哪里？什 么治疗有利于减少出血？②如患者没有止血困难， 在成分输血之前可以把血液稀释到什么程 度？③是否有适合患者的自体输血技术？④在择期或非急症手术前是否停用抗凝剂 （如华法 林、氯吡格雷、阿司匹林） ，或在抗凝剂作用消退后再行手术。华法林的作用可持续 3 天， 氯吡格雷、阿司匹林的作用可能持续一周。术前抗纤溶治疗可用于大出血高风险患者（如再 次心脏手术） ；⑤红细胞生成素可在特殊人群中（如肾功能不全、慢性疾病导致的贫血、拒 绝输血者）应用。
3．外科手术期间评估循环有效血容量。包括：①观察患者末梢循环充盈情况如指甲床 毛细血管、颈外静脉充盈情况，以及黏膜、口唇、眼结膜、球结膜色泽情况；②心率；③血 压；④尿量；⑤中心静脉压 CVP；⑥Hct；⑦Hb。
4、影响失血量和循环有效血容量准确评估的因素包括：①术前禁饮禁食的时间及补液 情况：②术前肠道准备时间及用药情况；③第三间隙的储水量，如胸腹腔积液、积血量、肠 腔内积血量等；④低体温；⑤显性出血量和体液量，如胃引流物、尿量等：⑥非显性水分丢 失。如创面、呼吸道蒸发量等；⑦术前显性失血情况，尤其急诊外伤患者；⑧诊断性失血。
5、凝血功能的监测和评估 实验室检查应包括血小板计数、凝血酶原时间 PT 或国际标 准化比值 INR 和活化部分凝血活酶时间 APTT， 其他检验包括凝血酶时间 TT、 纤维蛋白原 Fig、 D－二聚体、血小板功能和血栓弹力图 TEG。 外科手术失血量的评估 准确地估计失血量对出血或失血性休克的防治非常重要， 而临床常用的目测法估计失血 量很不准确，经常会低估实际失血量。较为准确而又简单易行的方法有以下几种：
1. 测量法包括：
①直观法 观察吸引瓶、剖腹单、无菌巾及手术纱布的吸血量从而粗略地估算已存在的实际 参血量。一般一块干小纱布浸透血液后，吸血量约为 15ml。估计浸人手术单和手术台及地 上的失血量，即按血湿面积 10cm×10cm＝10mL 来计算失血量。
外科手术失血量的评估 ②比色法 逐盆洗涤纱布及无菌巾等至水内不再出现血色为止，将全部血水与吸引瓶中的血 水混合后测定其 Hb，按下列公式计算失血量：
失血量（ml）＝血水总量（ml）×血水 Hb（g/L） 患者 Hb（g/L） ③称重法 将染血纱布重量减去术前纱布重量再除以血液平均比重 1.060。
若用湿纱布尚需减 去湿纱布的盐水重量。
出血量（ml） ：=染血纱布重量(g－术前纱布重量(g) /1.060 2．休克指数 休克指数=脉率/收缩压。正常＜0.5。根据休克指数评估失血量的方法， 见下表。患者失血量与休克指数以及平均动脉压的关系：休克指数每增加 0.5，或平均动脉 动压每降低 10mmHg，其失血量约增 500-1000ml。
3、临床体征 根据患者的临床症状和体征估计失血量，见表。
4、根据患者的 Hb 估计失血量。
Hb 每下降 10g 失血量约为 400-500ml。
以上方法估算出的失血量都难以准确， 一般估算出的失血量与通过手术前后血容量测定算出 的失血量比较，可以存在 20%的误差，需要注意的是无论用什么方法测定，估算出的失血量 往往低于实际失血量。 外科手术失血耐受性的评估 手术既是外科治疗的重要手段， 又是一个创伤过程。
外科医生应当正确评估患者对手术 过程中失血的耐受性。判断其耐受性，除失血量外，还必须考虑患者的临床病情，如实际或 预期的失血速度、患者对失血和液体补充疗法的反应、组织供氧不足的征象、患者对氧供减 少的代偿能力（心肺疾患、药物治疗、已存在的贫血、性别、年龄）等。
在血容量得以维持的情况下，一个健康男性可耐受失血量能达到 30％的血容量，或血 液稀释至 Hb 70g/L，而不需要输血。然而，对于一个具有缺血性心脏病的贫血患者，失血量 达到 20%的血容量或血液稀释到 Hb 90g/L 以下时，即使维持了正常血容量也可发生代偿不 全。所以确定血容量丢失的百分比或患者最低可接受的 Hb，以反映患者可安全耐受失血的 程度至关重要。
外科手术失血耐受性的评估 （一）评估患者手术中可允许失血量的方法 血液稀释法 应用液体补充失血量而使血液稀释，通过判断患者可以安全耐受的最低 Hb 或 血细胞比容 Hct 来估计可允许的失血量。
（1）计算患者血容量，检测术前 Hb（或 Hct） 。
（2）确定患者可安全耐受的最低 Hb（或 Hct） 。
（3）应用公式计算在必须输血前可允许的失血量。
允许失血量=血容量×(术前 Hb－最低可接受的 Hb) 术前 Hb 和最低可接受的 Hb 的平均值 （4）术中用晶体液或胶体液补充血容量至允许的失血量，以维持正常血容量。
（5）如超过可允许的失血量，应输红细胞。
（二）术中可允许失血量 在血容量得到维持的情况下，估计可允许的失血量 减少术中失血的措施 术中失血不仅使血容量减少， 机体携氧能力下降， 还可使手术野变模糊， 影响手术操作， 并且失血量与患者术后恢复密切相关， 所以减少术中失血有重要意义。
随着外科医生手术技 能的提高、微创外科的发展、各种减少手术出血器械的不断发明和改进，加上各种止血药物 和材料的合理应用， 现在可将许多以往失血量很大的手术的失血量控制在很小的范围， 使输 血量显著减少或不需要输血。
通过以下技术可最大限度地减少手术中的失血， 有效地减少输 血量，减少输血相关并发症的发生。
减少术中失血的措施 （一）外科技术及设备 1、手术技术 精细的外科手术技术是减少失血的关键因素。
2、止血带技术。
3、血流阻断技术。
4、微创外科技术。 5、先进外科设备。
（二）止血药物和材料 1、局部止血药物及材料 2、全身止血药物 （三）麻醉技术 （四）体位与保暖 输血效果的评估 1、红细胞输血效果的评估。输血量对于提高 Hb 可以简单估算：浓缩红细胞 Hb 为 130g/L， 1U 浓缩红细胞为 200ml，每输入 1U 浓缩红细胞会有 26g(130g/L×0.2L)Hb，如果患者的体重 为 60kg，其总血容量约为体重的 8%，也就是 4.8L，输入 1U 浓缩红细胞(26gHb)后可以使其 Hb 提高 5.4g/L(26g/4.8L)。郴州血站通常一袋血 2U 可使 Hb 提高 10.8g/L。当然，这只是 1 个估算值， 真实的升高程度还与血容量有没有继续丢失、 机体持续不断的造血过程等因素有 关。
2、PLT 输血效果的评估。成人输注 1U 单采血小板，大约可提高地 20×109/L。
1、临床输血最新进展 2、红细胞输注 3、 FFP 输注 4、 PLT 输注 5、冷沉淀凝血因子输注 6、肿瘤病人的输血 7、大量输血可能发生的问题及处理 8、自体输血与骨科输血新进展 9、输血反应实例 临床输血最新进展 总则 AABB 推荐限制性输血策略：
非手术患者 Hb≤70g/L 手术患者 Hb＜80g/L 细则 年轻而原来健康的患者 Hb ＜60g/L 重度创伤患者液体复苏后 Hb ＜70g/L 出血性休克患者 Hb ＜70g/L 机械通气患者 Hb ＜70g/L 有稳定心脏病的重症患者 Hb ＜70g/L 非手术肿瘤患者 Hb ＜80g/L 急性冠脉综合征患者 Hb ＜80g/L 病情稳定的患儿 Hb ＜70g/L 宫缩乏力产后出血 Hb＞100g/L 严重烧伤患者维持 Hb100g/L 重度海洋性贫血维持 Hb(95～105)g/L 原来健康的年轻患者，即使失血量达 40%，只用晶体液复苏也能成功 何时使用非限制性输血？ 有缺氧症状：胸痛、疲劳、气短 体位性低血压 心动过速或充血性心衰 乳酸水平增高 红细胞输注的最新原则 个体化 达到安全剂量即可 尽量避免给孕妇输血 急性失血的输血指征 血容量减少 15%，无需输血 血容量减少 15%—30%，输晶体液或胶体液 血容量减少 30%—40%，输晶体液或胶体液快速扩容，可能需要输红细胞 血容量减少 40%以上，需要包括红细胞在内的快速扩容 红细胞输注 一、浓缩红细胞适应症：
1、血容量正常的慢性贫血患者。
2、外伤或手术引起的急性失血患者。
3、心、肝、肾功能不全患者。
4、儿童慢性贫血患者。
二、悬浮红细胞适应症同上。
三、洗涤红细胞适应症：
1、输入全血或血浆后发生过敏反应（麻疹、血管神经性水肿、过敏休克）患者。
2、自身免疫性贫血性患者。
3、高钾血症及肝、肾功能障碍患者。
4、反复输血产生 HLA 和 HPA 抗体患者。
四、冰冻解冻去甘油红细胞适应症 1、稀有血型患者。
辐照血液适应症 1、免疫缺陷患者。
2、免疫抑制患者。
3、防止 TA-GVHD。例如新生儿、器官移植输血。
五、去白细胞悬浮红细胞适应症 1、由于反复输血已产生 HLA 和 HPA 抗体引起非溶血性患者。
2、准备做器官移植患者。
3、需要反复输血患者。例如再障、白血病、重症地中海贫血。 六、注意：
1、在外科抢救大量失血的患者，尤其是需要大量输血及输液时（输血量达 5000～ 20000m1） ，临床医生不应忽略对患者的保温，输入液体和血液的加温。
2、患者的体温低至 35℃可引起凝血功能障碍，引起出血不止和手术伤口的广泛渗血， 临床医生常误认为是 DIC 或稀释性凝血病。
治疗不当会增加输血和输液量， 往往越输越出血， 越出血越输，最终导致患者死亡。
3、低体温（35℃以下）引起凝血功能障碍的原因是血小板出现“归巢”现象，循环血液 中的血小板向脾脏归隐，有效循环中的血小板急剧下降。血液中的凝血因子在 37℃具有最 佳凝血活性，35℃以下其活性大为降低。同时低体温还可使毛细血管收缩，组织灌流不足， 导致组织缺氧，进一步加重凝血功能障碍。因此，在抢救大量失血患者需要快速输血及输液 时，输血输液加温器必不可少。
4、围手术期输注红细胞的适应证 （1）为避免术中输红细胞应采取的措施：①针对贫血在术前进行治疗；②择期手术前停用 抗血小板和抗凝药物；③择期手术前考虑各种自身输血方案；④使用药物减少手术中出血。
5、红细胞输注指征 a） 传统的 10/30 指征于 1941 年由美国国立卫生研究院（NIH）提出曾被广泛认同，即 Hb ＜100g/L 或 Hct＜0.30 必须在择期手术前输注红细胞使之达到 10/30。否则不能接受麻醉。
b）近年研究表明：①如无心肺疾患，Hb 在 l00g/L 左右不必输红细胞；②许多 Hb＜100g/L 的患者可以耐受手术；③择期手术前 Hb 分别为 60～100g/L 与＞100g/L 两组对比，术后死 亡率无显著性差异， c）1988 年 NIH(美国国立卫生研究院)建议把围术期红细胞输注指征降为 70g/L。美国麻 醉医师协会则把围术期红细胞输注指征定在 60g/L。
d）目前认为输血指征应根据病情综合考虑：①有心肺疾患或低氧血症的患者，输红细胞指 征定在 100g/L 是合理的；②无心肺疾患的年轻患者，Hb 定在 70～lOOg/L 可以耐受大多数 手术，不必术前输注红细胞。 FFP 输注 一、FFP 输注适应症 1、凝血因子缺乏无相应的浓缩制剂如血友病。
2、肝病患者获得性凝血功能障碍患者。
（加拿大则把国际标准化比值 INR2.0 作为严重肝 病患者活动性出血或进行手术及侵入性操作时输注 FFP 的阈值。
） 3、大量输血引发的凝血功能紊乱患者。
4、口服抗凝剂过量引发的出血患者。
5、血栓性血小板减少性紫癜患者。
6、免疫缺陷综合症患者。
7、抗凝血酶Ⅲ缺乏患者。
8、DIC 患者等。
二、不合理应用 （1）不宜用于补充血容量。FFP 不能应用于单纯为了补充血容量。因为 FFP 未常规灭活 病毒，还能引起过敏反应和 TRALI，而晶体液、人工合成胶体液和白蛋白无上述风险，故补 充血容量应列为首选。
（2）不宣用于补充营养。FFP 输入体内必须先分解成氨基酸才能参与机体组织蛋白质的合 成。研究表明，FFP 不仅分解成氨基酸的速度很慢，而且必须氨基酸中的色氨酸和异亮氨基 酸的含量较低，故从营养学的角度而言，给危重患者输注 FFP 以补充营养的价值不大。补充 营养的正确做法是口服食物及规范的胃肠外静脉营养疗法。
（3）不宜用于重组全血。每输 1U 红细胞搭配 100mlFFP 或 2U 红细胞搭配 200mlFFP 的做 法不可取。
因为这样搭配输注会增加输血风险，搭配所用的 FFP 达不到补充凝血因子的目的 （剂量不足） （4）不宜用于烧伤病人。
：曾一度认为烧伤创面渗出液中不仅有电解质，还有血浆。因 此复苏液应以血浆为主。现在认为血浆能传播病毒性疾病，还能引起过敏反应，用于复苏液 不比晶体液好，国外已经很少应用。国内改变这一观点尚须时日。
注：临床输血之普通冰冻血浆的输注：普通冰冻血浆与 FFP 相比只是缺少凝血因子Ⅷ和 V， 主要用于补充稳定的凝血因子。 PLT 输注 一、输注适应证 （1）预防性血小板输注（血小板计数低但无出血表现） a）血小板数与出血之间尚无公认的临界值； b）血小板低到何种程度才需要预防性输注，迄今并无公认的标准。
c）美国血库协会（AABB）对医疗机构调查显示：①60%医疗机构以血小板＜20×109/L 作为 预防性输注的临界值； ②20％医疗机构以血小板＜10×109/L 为预防性输注的临界值； ③20％ 医疗机构以血小板大于 10×109/L 小于 20×109/L 为预防性输注的临界值。
d）目前普遍认为血小板预防性输注应遵循：①慢性疾病且病情稳定，血小板>20×109/L， 无明显出血不输；②血小板＜20×109/L，伴有发热或有潜在出血部位（如眼底出血）要输； ③血小板＜5×109/L，要紧急输注（很容易发生颅内出血） ；④对腰椎穿刺、硬膜外麻醉、 胃镜检查和活检、留置管插入、支气管活检、肝脏活检、剖腹手术或类似手术，血小板计数 应至少达到 50×l09/L（骨髓穿刺例外，因为可充分的压迫止血） ；⑤对关键部位的手术（脑 部或眼部）或各类大手术，血小板计数应提高到 100×109/L。
（2） 预防性输注不可滥用,防止产生同种免疫导致输注无效.有出血表现时应一次足量输注 并测 CCI 值。
CCI= （输注后血小板计数-输注前血小板计数） （1011） ×体表面积(M2)/输入血小板总数(1011) 注：输注后血小板计数为输注后一小时测定值．CCI＞20 者为输注有效 。许文生氏公式:体 表面积（m2）=0.0061×身高（cm）+0.0128×体重(kg)-0.1529 （3）治疗性血小板输注（血小板计数低伴有明显出血） a）血小板生成所致的出血，这是主要适应证，见于各种原因引起的骨髓抑制或衰竭，如：
白血病、再障、肿瘤患者化、放疗后，造血干细胞移植后等； b）大量输血时稀释性血小板减少，血小板＜50×l09/L，伴有微血管出血症状者要输注血小 板； c）血小板功能异常所致的出血，分为先天性和获得性，前者罕见，后者相对多见，主要 见于含阿司匹林类药物及尿毒症引起的血小板功能异常。
冷沉淀凝血因子输注 一、冷沉淀凝血因子的概念 （１）冷沉淀凝血因子：保存期内的新鲜冰冻血浆，在１－６℃无菌条件下分离出沉淀在血 浆中的冷不溶解物质并在１h 内冻结而制成的成分血． （中华人民共和国国家标准ＧＢ１８ ４６９－2012 全血和成分血质量要求） （２）冷沉淀凝血因子中主要含第Ⅷ因子、纤维蛋白原、纤维粘连蛋白等、 二、冷沉淀的适应症 1、血友病 A。
2、先天性或获得性纤维蛋白原缺乏症 3、先天性或获得性ⅩⅢ因子缺乏症 4、血管性血友病 5、获得性纤维蛋白缺乏症 三、冷沉淀凝血因子的制备 （１）冷沉淀的制备方法于１９６５年由Ｐool 博士建立，该方法的建立为血友病甲的治 疗建立了不朽的功勋，该方法经过几十年的发展演变成今天的全封闭式制备． （2）每单位由 100 毫升血浆制成。
（3）含量：含有因子Ⅷ大于 40 单位；纤原大于 75 毫克；血浆 20-30 毫升。
（4）规格：20-30 毫升/袋。
四、冷沉淀凝血因子的保存 （１）冷沉淀的保存对温度要求很严格，温度越低对保持其活性越有利，冰冻保存优于零 上温度保存。
第Ⅷ因子在血浆中比在全血中稳定， 在无血小板的血浆中比在富含血小板的血 浆中稳定，在冷沉淀中又比在血浆中稳定。在新鲜液体中血浆中，4℃冷藏保存 3 天后第Ⅷ 因子几乎下降一半，可见第Ⅷ因子在冷藏箱中活性丧失很快，所以不主张冷沉淀液体贮存， 而是制备后立即输用或冰冻保存。
（2）Rock 等人把混合后的血浆分别保存在–20℃、 – 30 ℃和– 80 ℃两年。保存在 – 20℃的血浆 40％第Ⅷ因子活性丧失， 而保存在– 30 ℃、 – 40 ℃的血浆仍保持９０％ 的活性， – 80 ℃以下保存的血浆活性基本没有变化。一般认为在– 18 ℃以下冷沉淀能 保存一年，融化后尽快使用或室温保存期 4 小时内输注，不可再次冰冻或冷藏。
冷沉淀凝血因子输注 （3）保存温度及保存期：-18℃以下保存，保存期为 1 年。
五、冷沉淀凝血因子的运输 （1）冷沉淀凝血因子的运输的温度要求：至少在-10℃以下，不能更高，否则影响血液成 分质量。
（2）用运血箱运输：必须满足血液成分在运输中的温度要求，应把冷沉淀放置在绝缘性 能好的容器中运输，可在运血箱内放置干冰或-20 ℃以下冰块。放置量要根据运输时间、运 血箱保温性能、 运输方法和环境温度变化以及最后运血箱中冰的融化程度而增减。
王培华主 编《输血技术学》P79 六、冷沉淀凝血因子的配血要求 （1）配血要求：与受血者 ABO 血型相同。
七、冷沉淀凝血因子的优缺点 （1）优点是：①制备过程简单，各地中心血站均能产生；②用于治疗甲型血友病比Ⅷ因 子浓缩剂传播病毒性肝炎的危险性小（制备冷沉淀的血浆取自为数很少的献血者） ；③价格 低廉。
（2）缺点是：①必须-１８℃以下保存，要有合适的低温冰箱；②如在家注射，需加放干 冰将其运送到家中，使用不方便；③各袋所含的Ⅷ因子有很大差异，难以掌握剂量。
八、冷沉淀凝血因子的适应症 （1）冷沉淀适用于儿童及轻型成人甲型血友病，血管性血友病，先天性或获得性纤维蛋 白原缺乏症患者。
（2）冷沉淀还用于手术后出血、DIC、重症创伤等的替代治疗。
（3）冷沉淀中富含纤维结合蛋白，这是机体的一种重要的调理蛋白。在严重创伤、烧伤、 严重感染、白血病和肝功能衰竭时，血浆纤维结合蛋白水平明显下降，使单核吞噬系统机能 受抑制，从而导致吞噬功能降低，近年用冷沉淀治疗上述获得性纤维蛋白原缺乏症患者，可 明显改善其预后。
九、冷沉淀凝血因子的用法 （1）用法：冷沉淀在 37℃水浴中 10 分钟或更短的时间可完全融化，融化后必须在 4 小 时之内用于患者，应用方法可以一袋一袋由静脉推注；亦可将数袋冷沉淀逐一汇总，并通过 冷沉淀袋的出口部加入少量生理盐水（10-15ml）加以稀释后经输血器静脉输注，以患者可 以耐受的最快速度输入。
十、冷沉淀凝血因子的剂量 （１） 冷沉淀用于甲型血友病患者的剂量按每袋冷沉淀含Ⅷ因子 80u 计算。
通常轻度出血 患者给 10-20u/kg 体重，中度出血者给 20-30u/kg；重度出血者给 40-50u/kg。维持剂量可减 半，最少维持 3 天，最长可达 14 天，需根据情况决定。因重度出血者所需冷沉淀剂量较大， 故最好选用Ⅷ因子浓缩剂治疗。
（２）血管性血友病（vWD） ：与甲型血友病不同、其疾病变异性大，难提供确切治疗方 案，一般冷沉淀治疗 vWD 患者的剂量为每 10 kg 体重输一袋，每日 1 次，维持 3-4 天。也有 推荐首次剂量 0.3-0.4 袋/ kg 体重，每 12 小时输一次，持续 3-4 天，维持剂量减半。当手术 患者发生迟发性出血时， 应持续治疗 7-10 天。
血小板型 vWD 患者应用冷沉淀往往不能止血， 而输血小板有止血效果。
（３）纤维蛋白缺乏症：正常血浆纤维蛋白原浓度为 2-4g/L，最低止血浓度为 0.5-1.0g/L, 假定每袋冷沉淀含纤维蛋白原 150mg ,则 0.2-0.4 袋/kg 体重可将血浆纤维蛋白浓度提高到 1.0g/L .因此体重 60kg 的患者,其血浆纤维蛋白原浓度升至 0.5-1.0g/L ,需 12 袋冷沉淀;同时 还取决于患者血浆中原来的纤维蛋白原水平.一般成人的常用剂量为每次输 8 袋,使血中纤维 蛋折原维持在 0.5-1.0g/L 为适度。
（４）Ⅷ因子因子缺乏症有出血倾向时可以每 10kg 体重输 1 袋冷沉淀，每 2-3 周输一次 即达止血目的。
十一、冷沉淀凝血因子的副作用 （1）少数输冷沉淀者可发生过敏，但症状轻微。
（2）甲型血友病患者反复输注冷沉淀可产生抗Ⅷ因子抗体，导致治疗无效。
（3）当输高效价的抗-A 和抗-B 的冷沉淀时有发生溶血的报告。
十二、输注冷沉淀凝血因子的注意事项 （1）冷沉淀虽然标明了献血者的 ABO 血型，但通常不要求作血型配合试验，也不强调 ABO 同型输注。一般认为，不同型输注也不会出现溶血现象，这与不同血型冷沉淀混合后血 浆中血型物质被相应抗体中和而使抗体效价降低有关。
有人认为， 尽管低效价的抗-A 或抗-B 对成人没有太大影响， 但对新生儿或早产儿可能有害， 因此新生儿或早产儿输用时最好给予 血型相同或血型相容的冷沉淀。
但建议无论成人、 小孩还是新生儿或早产儿均同型输注为佳。
（2）冷沉淀溶化时，温度不宜超过 37℃，以免引起Ⅷ 因子活性丧失。如冷沉淀经 37℃ 加温后仍不融化，提示纤维蛋白原已转变为纤维蛋白，则不能使用。融化时还应防止产生泡 沫，否则后引起蛋白质的变性或消耗凝血因子。冷沉淀在室温下放置过久也能使Ⅷ 因子活 性丧失，故融化后必须在 2 小时内输用。融化后的冷沉淀因故不能及时输用，不能再冻存。
（3）冷沉淀粘度较大，如经静脉推注，最好在注射器内加入少量枸橼酸钠溶液，以免注 射时发生凝集而堵塞针头。 （４）融解后的冷沉淀一般为澄清的或略带乳光的溶液，允许有微量细小的颗粒存在。如 袋内有大量或大块不溶物则不能输注。
十三、影响冷沉淀 FⅧ手术止血效果的因素有哪些？ 影响冷沉淀 FⅧ手术止血效果的因素较多，如制品的质量、补充剂量、血友病甲的轻重 及患者存在的 FⅧ抗体及感染、发热等。感染和发热可使 FⅧ在体内的代谢加快，消耗增加、 体内半存期和弥散期缩短，凝血活性降低。若出现这种情况，应增加 FⅧ的用量，缩短补充 的间隔时间，否则会影响临床止血效果。
十四、为什么冷沉淀可以治疗烧烫伤？ 因为血浆冷沉淀能在细胞表面形成坚固的网状结构， 具的促进创伤组织的修复、 愈合及 肉芽再生和维持正常渗透压、 减少炎症反应等多种生物学功能。
冷沉淀中的主要成分是 FⅧ、 纤维蛋白和纤维粘蛋白， 纤维粘合蛋白有很好的抑制渗出作用， 且在创面形成一层较干燥有 相当的透明性， 可透过薄膜观察其下组织的恢复情况。
烧烫伤患者用冷沉淀处理创面能很快 控制炎症，减轻或不留疤痕，且具有治愈时间短、恢复迅速等优点 十五、为什么血友病甲患者手术中应选用血浆冷沉淀及第Ⅷ因子浓缩剂？ 血友病甲是患者血浆中缺乏凝血因子Ⅷ所致， 为临床较常见的遗传性凝血活酶生成障碍 的出血性疾病，临床特征为自发性或外伤后出血不止。对血友病甲患者施行外科手术时，必 须将 FⅧ：C 提升至止血水平以防手术诱发严重出血，适量补充凝血因子Ⅷ，使其维持一定 的水平，才能使病人安全度过手术期。新鲜全血和血浆冷沉淀中 FⅧ、中纯 FⅧ均可作为 F Ⅷ的来源，但要在短时间内通过输新鲜血或血浆使 FⅧ：C 达到手术安全止血水平，往往有 引进血容量负荷过重等问题。血浆冷沉淀所含的 FⅧ：C 约为原血浆的 1/3，而体积仅为原血 浆的 10%-20%，补充 500 单位的 FⅧ仅输入约 100 毫升血浆。而且，冷沉淀来源容易、制备 简单， 因此， 用冷沉淀治疗血友病甲出血优于鲜血和血浆血友病甲患者出血或手术前后使用 均有明显止血效果。
十六、冷沉淀可以佐治新生儿颅内出血吗？ 新生儿颅内出血主要是由于缺氧或产伤引起，传统是用维生素 K1 为主的综合性治疗， 但病死率很高，成活者常留有神经系统后遗症。冷沉淀除含有因子Ⅷ，还含有纤维蛋白原和 纤维蛋白原稳定因子， 有改善凝血机制和止血作用， 可弥补新生儿肺肝脏合成凝因血因子功 能低的不足；血浆冷沉淀富含纤维结合蛋白（Fn） ，纤维结合蛋白有生物胶作用可促进上皮 细胞与基底膜粘附固着，使破伤血管及创伤组织愈合，达到止血及破损粘膜再生作用。有文 献报道，用冷沉淀佐治新生儿颅内出血，早产儿用 1 单位，1 次/天，连用两天，共治疗患 儿 30 例，比单纯用常规治疗的 33 例患儿治愈率提高 48.9%，病死亡率降低 52%。
十七、在抢救产科弥漫性血管内凝血时用冷沉淀好吗？ 产科弥漫性血管内凝血病情凶险，发展迅速。因为随孕产期的生理变化，产妇红细胞增 加 15%，血浆增加５０％，致使红细胞压积下降至 0.32，血液粘滞度也下降，同时产妇的凝 血机制也有改变，血浆纤维蛋白原的含量可达 4-6 克/升，其他凝血因子也同时增加，并有 纤溶活动下降，使血液处于高凝状态，任何一点组织、细胞损伤或促凝血因子过度消耗为主 要特征的急剧的病理过程，并可继为严重的纤维蛋白溶解亢进（去纤维蛋白综合征） ，造成 大出血和内脏器官受损。产科弥漫性血管内凝血的早期症状多不明显且短暂，呈一过性，临 床表现多样。如果诊断和处理不当，极易造成产妇死亡。
所以抢救中除用药得当、补充血容量外，及时、足量地补充凝血因子，尤其是纤维蛋白 原， 是抢救成功的重要因素之一。
由于产科弥漫性血管内凝血出血量大且迅速， 需大量输血， 若单纯输入库存血，则起不到止血作用，同时过多输入库存血还可能造成人为的凝血障碍。
因此，在实施其他抢救产科弥漫性血管内凝血措施的同时，配合输用提纯的冷沉淀，能及时 补充纤维蛋白原和Ⅷ因子，可有效阻止产科弥漫性血管内凝血的继续发展，重建凝血机制， 恢复机体功能。此外，冷沉淀中还含有丰富的纤维结合蛋白，有助于防止内脏出血和改善微 血管功能，也有助于产科弥漫性血管内凝血的抢救成功。
肿瘤病人的输血 一、输血对恶性肿瘤的影响 虽然输血在恶性肿瘤的治疗申发挥重要的支持作用， 但输血可能存在增加肿瘤复发、 术 后感染和器官功能衰竭等并发症的风险。
肿瘤病人的输血 （一）输血与肿瘤复发 许多学者认为肿瘤病人输血可诱发和加重免疫抑制， 可能会促进肿瘤细胞的生长。
研究 表明，围手术期输血明显增加肿瘤术后复发率，对临床各期肿瘤术后复发均有促进作用，并 降低患者 5 年生存率。有学者对 216 例结、直肠癌、子宫颈癌和前列腺癌患者进行分析，发 现输注<6 单位悬浮红细胞的患者， 术后复发率和生存率与未输血组相似， 而输注＞8 单位悬 浮红细胞者则有明显差异。动物实验证明，输注含同种白细胞的全血的动物，发生肺肿瘤转 移比输去白细胞全血的动物明显增多。
输血增加肿瘤复发可能是储存的白细胞产生可溶性生 物介质，这些介质参与同种输血过程中的免疫抑制。
（二）避免输血引起肿瘤复发的措施 1．严格掌握输血指征，能不输血者尽量不输。
2．如果需要输血，应输注去白细胞悬浮红细胞。
3．如果考虑做异基因造血干细胞移植，在移植前尽量不输血，特别是不输家族成员和 （或）造血干细胞供血的血液。
4．应用 EP0、G－CSF、粒细胞－巨噬细胞集落刺激因子 GM－CSF 以减少输血：提倡输 注自体红细胞，自体血小板以避免同种免疫。
大量输血 大量失血的定义 1、 24 小时内失血量≥循环血容量 2、3 小时内失血量＞1/2 循环血容量 3、失血速度≥ 150ml/min 大量输血的定义 1、24 小时内输血量≥循环血容量 2、3 小时内输血量＞1/2 循环血容量 3、出血速度＞ 150ml/min 4、输入的浓缩红细胞＞20U(FFP＞40U) 大出血的抢救原则 1、先止血，后输血 2、先补液，后输血 3、先输血浆，后输 RBC 4、适时补充血小板 5、如果 FFP 不能纠正凝血因子和纤维蛋白原水平，要及时补充冷沉淀 6、输血顺序：止血→补液→血浆→RBC →血小板→冷沉淀 大量输血方案 1、是一个预先制定好的血液成分投递方案 2、旨在出现大出血的急性复苏阶段，在混乱的抢救过程中，有一套系列的成分输血方 式，以特定的比例发送血液成分，恢复血容量，参与止血过程，早期预防凝血功能障碍 3、斯坦福大学医学中心 MTP：6U 红细胞、4U 新鲜冰冻血浆、1U 单采血小板组成一个 组分 （6:4:1） ， 同时抽血测基本的凝血参数。
启动 MTP 后， 如果患者持续出血或预期有出血， 麻醉师会要求输血科再次提供 1 份 MTP（郴州 3 袋红细胞、 2 袋 FFP、 1U 单采血小板或 5 袋手工血小板）最新进展红细胞：
FFP：血小板=1：1：1，大约 5 袋红细胞：5 袋 FFP：
1U 单采血小板或 5 袋手工血小板 4、每次 MTP 的同时需做一次凝血功能检查 5、由参与手术的外科医生或麻醉师通过电话或书面指令通知输血科启动 MTP 6、输血科立即准备血液和分发 7、每 30 分钟输血科自动发送一次，直至出血被控制或病人死亡 MTP 的启动时机：
1、预计总需求 RCC＞10U 2、输入 RCC＞5U，出血没有得到控制 3、存在明显的出血性休克和进行性出血的证据 实验室支持的角色 1、凝血参数有利于指导 MTP 2、患者往往低体温，体外 37℃检测参数不能完全代表病人体内的凝血状态 3、所有参数回报的速度太慢，不能代表目前的凝血状况，不能指导下一步治疗 4、可以证实正在进行的治疗效果 MTP 的目标 1、Hb＞80g/L 2、Plt＞75×109/L。如果换血量达到循环血量的 2 倍、合并多器官损伤、血小板功能 异常、脑外科及心脏手术，要求 Plt 大于 100×109/L，PT 和 APTT＜正常值 1.5 倍 3、Ca2+＞1.13mmol/L 4、纤维蛋白原＞1.0g/L MTP 的实施效果 1、提高了血液成分的发放速度，加快和优化血液成分的运输，降低了病人死亡率 2、输血科主动服务，这使得抢救人员集中精力进行复苏，而不必考虑血液问题 3、减少了血液成分的浪费 4、血小板比例是 MTP 成功的重要因素 大量输血的不良反应和疾病传播与输全血及血液成份的相同。
但也有些特殊问题， 特别 是凝血障碍和枸橼酸盐中毒等。
大量输血的死亡三联症包括酸中毒、低体温、凝血紊乱。
一、凝血异常：
大量输血后患者可发生伤面渗血不止或手术后持续出血或皮下瘀点， 消化道和泌尿道自 发性出血。主要由于血小板减少和凝血因子缺乏。其原因：①大量输血输液的稀释机制；稀 释性凝血病②低血容量，低血压和低灌注所引起的 DIC 消耗机制。
处理：①首先须及时据情输液（晶体，胶体） 、输血和新鲜冰冻血浆等以恢复血容量，纠正 休克和补充红细胞；②输注保存期较短(如 5 天内的 ACD 血或 10 天内的 CPD 血)的浓缩红细 胞；③输注浓缩血小板或新鲜冰冻血浆、冷沉淀以补充血小板或凝血因子的缺乏。 二、枸橼酸盐中毒：
枸橼酸盐作为抗凝剂随输血进入机体，正常情况下迅速经肝代谢，在肝病、手术中的静 脉或主动脉阻断、或在低温麻醉下患者、或新生婴儿换血等情况下，大量输血时高枸橼酸盐 与钙结合，使血清游离钙下降引起严重中毒，即低血钙，手足抽搐、心电图改变、甚至心脏 停博。
对枸橼酸盐中毒，可以注射钙剂治疗，即每输注枸橼酸盐血 1000ml，从另一静脉输入 10%葡萄糖酸钙 10ml。
为了预防大量输血中的枸橼酸盐中毒， 特别是某些易发生中毒的情况， 应该使用浓缩红细胞而不用或少用全血。
三、高钾血和高氨血：
血浆钾和氨浓度随着血贮存的时间而增加， 对血钾本来就高的患者， 如尿毒症或有大量 肌肉创伤合并肾功能不全的患者，大量输血要注意钾中毒的可能，对婴儿输血，特别是婴儿 换血要注意钾中毒。
对肝功能不全或肝昏迷的肝功能衰竭患者， 输保存太久的血可能致氨中 毒。
在大量输血中，预防高钾血和高氨血的方法有：①选用比较新鲜的血，如保存 10 天左 右的血；②选择临用前移除血浆的红细胞或洗涤红细胞；③加温血液，因为低体温可刺激红 细胞释放钾。
四、低体温 低体温是大量输入冷藏血的代谢性并发症， 可使血红蛋白和氧的亲和力增加， 妨碍枸橼 酸盐和乳酸盐的代谢，并刺激红细胞释放钾，还可引起致命性心律不齐或心脏停搏。此外， 也会引起静脉痉挛，使输血困难或患者感到寒冷和不适。血小板出现“归巢”现象，发生创 面伤口流血不止。
低体温（35℃以下）引起凝血功能障碍的原因是血小板出现“归巢”现象，循环血液中 的血小板向脾脏归隐，有效循环中的血小板急剧下降。血液中的凝血因子在 37℃具有最佳 凝血活性，35℃以下其活性大为降低。同时低体温还可使毛细血管收缩，组织灌流不足，导 致组织缺氧， 进一步加重凝血功能障碍。
因此， 在抢救大量失血患者需要快速输血及输液时， 输血输液加温器必不可少。
下列情况需对血加温：①大量输血超过 5 袋时；②输血速度大于 50ml/分；③换血，特 别是婴儿；④患者血内有强冷凝集素时；除了血液加温以外，还可加温输血的肢体以消除静 脉痉挛，并对患者适当保暖。
方法：用现代专用的血液加温器，或者自己安装的简易装置，使血液快速通过浸入在 32～35℃水浴的盘旋管。如果直接将血袋浸入 35℃水浴中，就必须有专人间常轻轻摇动和 测试水温，不允许超过 38℃。
五、微聚物和肺栓塞：
输血肺微栓塞是由保存血内的微聚物所引起。
微聚物是由白细胞， 血小板和纤维蛋白形 成，数量随血保存期的延长而增加，在严重创伤、休克、大手术、体外循环、换血等情况下， 输注大量保存血的重症患者容易发生。
除去微聚物的方法之一是采用血液标准过滤器 （直径 170um） 及微孔滤器 （孔径 20～40um） 。
另外可选用保存期较短（10 天内） ，及微聚物较少的血液。
六、酸碱失衡 因含枸橼酸库存血是酸性的，经过贮存后乳酸堆积，酸性更强，休克患者本来已有乳酸 性酸中毒，大量输血会使此种酸中毒加重；另一方面，枸橼酸盐和乳酸盐在代谢时转变成重 碳酸盐，形成碱中毒，因此，对大量输血的患者用碱来预防酸中毒需慎重考虑，除非血气分 折证明有此必要。 自体输血与骨科输血新进展 应对血源紧张的情况，除了严格掌握输血适应证外，我们还可以考虑应用自体回输血。
自体输血可以避免血源传播性疾病和免疫抑制，同时对短期内无法获得同型血的患者来说， 也是唯一获取血源的途径。自体输血包括术前预留自体血，术中、术后血液回收及干细胞采 集后的血液回输等。
患者术前储血术中回输 手术前采取自体储血方法可以储血 400～l000ml， 适应证是患者一般情况好， Hb＞110g/L 或 Hct＞0.33，行择期手术，术前 4 周到术前 3d 都可以采血，每次采血 200～400ml，中间 休息 3～7d 可以第 2 次采血，连续采血时每次量不宜过大，根据具体病情而定。
收集患者术中出血回输 对于术中出血多， 术后引流量大的骨科大手术， 如脊柱侧凸、 后凸畸形截骨矫形、 脊柱、 髋关节翻修手术等，应考虑做术中、术后血液回收。术中连接血液回收装置，将手术野出血 经负压吸引至贮血器，常温下经过滤、离心、清洗，组织颗粒、凝血块、破碎的红细胞、抗 凝剂、血浆被清除掉，最后得到红细胞悬液，将浓缩红细胞悬液回输给患者。应用术后伤口 引流血液回输器将引流血回输，收集 6 h 内引流血过滤后回输。术后引流血回输为过滤式， 引流血中红细胞随时间发生形变，红细胞的功能下降。引流血的功能主要是补充血浆，缺点 是可使纤维蛋白原、血小板活性下降，因此引流血回输总量应控制在 800ml 左右，同时慎用 抗凝剂。
自体输血与骨科输血新进展 干细胞移植 目前干细胞移植已用来治疗肝损伤、 脑与脊髓等中枢神经损伤及脑组织缺 血病变，在骨科可被用来治疗股骨头坏死、骨不连、急性脊髓损伤、肢体缺血等病变。骨髓 血采集分离是获得干细胞的主要方法之一， 临床上最多应用方法是以直接采集骨髓血经过分 离后移植。骨髓血采集以髂嵴粗隆为穿刺点，分别自双侧髂嵴采集，每次采集量为 400～ 500ml，采集后将血细胞分离，获取大约 30～60m 富含骨髓干细胞的细胞悬液，剩余骨髓血 按照自体血回输标准用生理盐水洗涤后， 制成浓缩洗涤红细胞连同分离的细胞悬液回输给患 者。将分离后的骨髓血按照自体血采集回输标准经洗涤后回输，减少了患者的失血，并可以 采集较多的血量，提高了采集过程的细胞数量，为细胞治疗的有效性提供了基础。采用分离 后红细胞洗涤后回输，减少了患者血量丢失，回输率达到 85%。
输血反应实例 患者男、65 岁，做髋关节置换手术，手术意外大出血，出血量大约 3500ml，回收血液 800ml，手术过程中输乳酸钠林格液 3000ml，右旋糖酐 1500ml，输 RBC2U，应用了以下药 物：1、促凝血过程药物维生素 K1、凝血酶原复合物、立血止（巴曲酶、蛇毒凝血酶） ；2、 抗纤维蛋白溶解止血药氨甲环酸；3、影响毛细血管通透性的止血药止血敏（酚磺乙胺） ；4、 抑制内源性凝血途径，减少凝血因子消耗的抑肽钠。
手术后患者伤口出血不止，血压下降，意识模糊，后请输血科医师会诊，血科医师建议 输异体血 4U，回收血 800ml，FFP1600ml，混合血小板 2 个治疗量，后患者情况好转。
1、手术过程中输血合理吗？ 2、手术后输血合理吗？ 3、稀释性病如何输血治疗？ 输血反应实例 例一 患者女，李× × ，39 岁，因子宫肌瘤行子宫次全切除术。术前定血型为 A 型。Hb110g/L。
术中失血约 400ml，手术结束时输 A 型新鲜全血 400ml。输完血后，回病房约 10 分钟，患 者寒战、腰痛、发热 39℃，1.5 小时后排出酱油色尿，手术切口渗血不止，即按急性溶血反 应治疗，再次核定血型为 B 型。2 天后出现急性肾功能衰竭。3 天后，死于转院途中。 调查发现：医护人员误将 39 岁看成 39 床，错用 39 床的血标本测定血型并作配血试验。39 床血型为 A 型，女，李× × 。实际上，患者为 28 床，血型为 B 型。 例二 患者男，36 岁，诊断为急性粒细胞白血病。大剂量化疗使患者出现全血细胞减少，需要多 次输注红细胞和血小板。有一次输入 1 单位机采血小板之后 15 分钟出现发热和寒战，2 小 时后发生休克，高热 40℃，面部潮红，皮肤粘膜充血。6 小时后出现痉挛性腹痛伴腹泻，全 身肌肉酸痛。经积极抢救无效，3 天后死于急性肾功能衰竭。
进一步检查：
血小板输注后抽取患者血液作 4 次血培养， 其中 2 次见产气荚膜梭状芽孢杆菌 生长。血袋剩余血也培养出产气荚膜梭状芽孢杆菌，所用血小板为超过保存期（5 天）6 小 时。
问题：
（1）该患者是什么输血不良反应？（2）如何预防及处理？ 临床输血技术规范：
第三十四条 疑为溶血性或细菌污染性输血反应， 应立即停止输血， 用静脉注射生理盐水维 护静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：
1．核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录； 2．核对受血者及供血者 ABO 血型、Rh(D)血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、 新采集的受血者血样、血袋中血样，重测 ABO 血型、RH(D)血型、不规则抗体筛选及交叉配 血试验（包括盐水相和非盐水相试验） ； 3．立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白 含量； 4．立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白 测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定：
5．如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验； 6．尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白； 7．必要时，溶血反应发生后 5-7 小时测血清胆红素含量。
例三 某患者 4 岁，体重约 10Kg，21：00 PLT 计数 11*109/L 输机采 PLT 一人份，22：00 输完。
第二天 PLT 计数 128*109 /L。
（保存 5 天机采 PLT 一人份约 250-300ml） 输血错误在哪里？ 注：PLT 的输注量 手工 PLT：成人一次 10-12 个单位（200ml 全血制备为 1 单位） ；儿童每 10Kg 体重输 2 单位。
每单位 PLT 约为 2.0*1010 个 PLT。机采 PLT：成人每次一人份， PLT 上升约 20*109 /L ，儿 童根据机采 PLT 一人份相当于 10 个单位手工 PLT 计算。
（ 10Kg-1/5 袋；20Kg-2/5 袋；30Kg-4/5 袋； 40Kg-4/5 袋； 50Kg-1 袋） 例四 2011 年 3 月市内某三级医院通过熟人申请 Rh（D）阴性血浆 Rh（D）阳性血浆可输给 Rh（D）阴性的受血者，也不需要预防性注射-D。欧洲输血协会第 lO 版指南认为不需要在 FFP 血袋上标明 Rh 血型。但前提是 Rh（D）阴性患者没有产生抗 Rh （D）抗体。
例五 病例资料 患者、女、42 岁，2006 年 7 月因乏力、月经过多入院，经骨穿确诊为：急性粒细胞性白血 病（未分化型 AMLL-M1） 。住院期间血型鉴定为 B 型、 Rh（D） （ +） 。曾输注同型 RBC 悬液 9U、单采 PLT2 人份、浓缩 PLT4U，无输血不良反应。2007 年 6 月患者因病情复发再次入院。
血常规（多次检查） ：WBC（8.3-13.8）×109/L，Hb(40-61) g/L,PLT (40-56) ×109/L。申请输 血鉴定为 B 型、 Rh（D） （-） 。经复核确认后输输注同型少白细胞 RBC 悬液 8U，无输血不良 反应。患者后因感染性休克、颅内出血死亡。
讨论分析：患者第一次输血血型为为 B 型、 Rh（D） （+） ，第二次入院检查血型鉴定为 B 型、 Rh（D） （-） 。原因本例白血病患者的 D 抗原改变是疾病过程中的暂时改变（减弱或消失） 。
因为未作分子生物学检查和基因分型，为安全起见，我们采用 B 型、 Rh（D） （-）少白细胞 RBC 悬液 8U，无输血不良反应。
（我们常见的 A 或 B 抗原减弱或消失，但 D 抗原改变少见） 本质：白血病患者 Rh（D）血型减弱消失 例六 病例资料：患者、女、40 岁，临床诊断：发热待查。既往有风湿性关节炎（10 年） ，常服布 洛芬、 甲灭酸等抗炎镇痛药， 具体用量不详。
2009 年 10 月入院后血常规检查结果：
RBC2.55 ×1012/L， WBC1.37×109/L，Hb56g/L。为缓解患者贫血状态，申请输血，输血前检查血型 为 AB Rh（D） （ +） ，抗体筛查阳性。但与 AB Rh（D） （+）献血者交叉配血不合。要求抗体 鉴定并配血。
经鉴定：患者血清中抗-D 为自身抗体。
交叉配血：患者血清与 AB Rh（D） （-）用抗球蛋白卡配血，无凝集无溶血。输血后无不良 反应发生。
讨论分析：患者血清中含不规则抗体（抗-D） 。该患者直抗试验呈阴性后， Rh 血型为抗-D （IgM）4+，不存在 RhD 变异。考虑患者无输血史，我们认为患者血清中抗-D 自身抗体。正 常人可以有针对自身抗原的多种抗体，但其效价低，不足以引起破坏作用。本例患者血清中 自身抗-D，初步分析为药物引起。该患者有风湿性关节炎（10 年） ，常服布洛芬、甲灭酸等 抗炎镇痛药。长期服用此类药物可诱发机体产生自身抗血型抗原抗体，其机制为改变 RBC 膜 Rh 抗原蛋白，形成能与之起交叉反应的抗体，导致变性 RBC 激发抗体反应。在反复用药 过程中，自身抗-D 逐步积累，并作用于 RBC，致使此次与 AB Rh（D） （+）献血者交叉配血 不合。
本质：自身抗体抗-D 引起配血困难 例七 贺 XX，男，32 岁，因牙龈出血、四肢大片青紫 1 周，于 XX 年 11 月 23 日入住血液科，实 验室检查：Blood-R：Hb100g/L,WBC5.7×109/L，N 72%，L24% ，Plt 230 ×109/L。凝血机制 检查：APTT 67s(对照 39s)，PT 21s (对照 11s)，TT31s (对照 18s)，肝功能检查：转氨酶正常， 总胆红素、直间接胆红素均正常，肾功能正常。家族史，其妻及小孩均有类似症状，小孩最 先起病，妻子症状较轻，其同居父亲无出血症状，居住环境无特殊。其妻及小孩凝血机制检 查均异常，结果与患者接近。
诊断？ 如何输血? 分析结果可知：血液循环中抗凝血物质过多。
输：冷沉淀或血浆+维生素 K 调查：其父与儿子一家有矛盾，下少量老鼠药（毒鼠强） 省儿童医院也收治过类似病人，系儿童误食毒鼠强。
例八 唐 XX， 男， 53 岁， 因发现肝血管瘤 1 月， 于 xx 年 2 月 14 日入住普外科， 术前检查：
Blood-R：
正常，凝血机制检查：正常。手术进展顺利，术后伤口渗血不止，腹腔引流大量血性液体， 查 Blood-R: Hb71g/L，WBC11.7×109/L，Plt 30 ×109/L。凝血机制检查：APTT 第 1、2 次 正常，第 3 次延长，PT 第 1、2 次正常，第 3 次延长，Fg2.3g/L ,3P(±)， 再次开腹止血，未见大血管出血，关腹，请急会诊。会诊时患者情况：患者神志尚清，伤口 渗血，腹腔引流袋约 300ml 血性液体，全身皮肤未见出血点及紫癜，查 Bp160/95 mmHg ， 入院时 Bp150/100mmHg，追问病史，何时出现血压升高不明，无 Aspirin 服用史，但近 1 年 来，因反复头痛，服用消炎痛有效。
诊断？ 如何输血？ 1、血压高、血管压力大 2、消炎痛相当 Aspirin（阿司匹林）有预防 PLT 聚集的作用。
3、原因：
PLT 功能障碍（ PLT 不聚集） 4、输：机采 PLT。第一天 1 袋，第二天 3 袋， 例九 谢 XX，男，24 岁。因发现胆结石 3 月，于 xx.6.24 住我院普外科 S 病区，患者述有血小板减 少及出血病史， 无肝炎病史， 入院后查 Blood-R: Hb153g/L， WBC4.5×109/L， Plt 167 ×109/L， 凝血机制检查：APTT 67s(对照 39s)，PT 12s (对照 11s)，TT17s (对照 18s)，肝功能、肾功能 正常。术后 3 天开始出现腹腔出血，1 周后腹腔大量积血、右侧胸腔积血，呼吸困难，期间 不断输血， Hb 仍急剧下降至 68g/L，WBC 、Plt 基本在正常范围波动。 诊断？ 如何输血？ 分析：从凝血实验可以看出该患者内源性凝血机制障碍。做 APTT 纠正实验Ⅷ因子凝血活性 38.9%， Ⅷ因子凝血活性 38.9%平时不出血，在创伤、手术时会出血不止。
（ Ⅷ因子凝血活 性＜5%会自主出血） 例十 王 XX,女，29 岁，因妊娠足月、临产，于 XX.4.25 住我院产科，王女士妊娠中出现血小板逐 渐下降，未做相关检查、未做特殊处理。临产前查 Blood-R: Hb93g/L、WBC5.5×109/L、Plt 11 ×109/L。产科建议及时终止妊娠，拟于入院次日手术。
诊断？ 如何输血？ 1、与妊娠相关的血小板减少性紫癜 2、使用激素如地塞米松 3、用机采 PLT 一袋 4、要求 0.5 小时做完手术 5、备血：全血 1 袋，血浆 1 袋。实际手术后没有大量出血，只有伤口少量渗血。不需输血。
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