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深圳市保障性住房轮候申请表 受理窗口初审人填写了下表备案回执号和 初审人姓名后，本次申请完成备案 公共租赁住房备案回执号 初审人姓名 申请表编号：GSRXXXXXX 申请类型：
公共租赁住房 第一部分：系统核查信息 申请人：张 X 审验码：XXXXXX 参加本市社会保险累计时间：
90 个月 申请人及共同申请人：
是否在本市拥有自有住房：否 是否在本市转让（或分割）过自有住房：否 是否现租住保障性住房（市本级） ：否 以上信息通过市规土委、市住建局、市人社局有关等部门的数据接口核查获取。如上述 信息有误，请申请人向相关主管部门复核后，提交复核结果。 特别提醒：
以上信息未与申请人填写的信息进行校验，核查时，如发现不一致，以最新系统核查信息为准，申请 人另行提交复核结果除外。 第二部分：申请人须提交的申请材料 按照 《深圳市保障性住房申报指引》 提交申请材料。
已经提交过的申请材料， 无需再次提交。 第三部分：申请人填报信息（★为必填项） 申请人 ★姓名 ★性别 ★出生日期 ★身份证号 ★联系电话（手机） ★联系电话（座机） ★申请家庭类型 ★现婚姻状况 ★结婚时间 是否有离异后再婚情形 张X 男 1980 年 X 月 X 日 440301XXXXXXXXXXXX 135XXXXXXXX XXXXXXXX 家庭 结婚 2012 年 X 月 X 日 无 ★申请人及所有共同申请人是否拥有自有住房(未包 无 含保障性住房) ★申请人及所有共同申请人是否是否存在转让（或分 无 割）自有住房(未包含保障性住房)情形 ★申请人及所有共同申请人是否租住市本、区两级保 无 障性住房 ★申请人（配偶）是否有超生情形 ★现居住地详细地址（联系地址） ★社会保险电脑号 累计缴纳本市社保总月数 人才类型 最高职称 工作单位名称 公积金帐号 无 深圳市福田区 XX 小区 X 栋 X 号 600XXXXXX 90 本科或学士 副高级 深圳市 XXX 公司 234XXXXXX 本人已核实上述信息。 申请人签名：
配偶 ★姓名 ★性别 ★出生日期 ★身份证号码 ★联系电话（手机） ★是否本市户籍 ★配偶是否有离异后再婚情形：
李X 女 1980 年 X 月 X 日 440301XXXXXXXXXXX 135XXXXXXXX 是 否 日期： 本人已核实上述信息。 申请人签名：
日期： 未成年子女 ★姓名 ★性别 ★出生日期 ★证件类型 ★证件号码 ★是否本市户籍 张 XX 男 2013 年 X 月 X 日 身份证 440301XXXXXXXXXXXX 是 本人已核实上述信息。 申请人签名：
日期： 申请人父母 ★姓名 ★性别 ★出生日期 ★身份证号码 ★是否本市户籍 ★与申请人关系 ★现婚姻状况 张X 男 1950 年 X 月 X 日 440301XXXXXXXXXXXX 是 申请人父亲 已婚 本人已核实上述信息。 申请人签名：
申请人父母 ★姓名 ★性别 ★出生日期 ★身份证号码 ★是否本市户籍 ★与申请人关系 ★现婚姻状况 王X 女 1950 年 X 月 X 日 440301XXXXXXXXXXXX 是 申请人母亲 已婚 日期： 本人已核实上述信息。 申请人签名：
日期： 配偶父母 ★姓名 ★性别 ★出生日期 ★身份证号码 ★是否本市户籍 ★与申请人关系 ★现婚姻状况 李X 男 1950 年 X 月 X 日 440301XXXXXXXXXXXX 是 申请人配偶父亲 已婚 本人已核实上述信息。 申请人签名：
配偶父母 ★姓名 ★性别 ★出生日期 ★身份证号码 ★是否本市户籍 ★与申请人关系 ★现婚姻状况 陈X 女 1950 年 X 月 X 日 440301XXXXXXXXXXXX 是 申请人配偶母亲 已婚 日期： 本人已核实上述信息。 申请人签名：
日期： 成年子女 ★姓名 ★证件类型 ★证件号码 ★是否本市户籍 ★现婚姻状况 张X 身份证 440301XXXXXXXXXXXX 是 未婚 本人已核实上述信息。 申请人签名 日期： 第四部分：申请人及所有申报人共同承诺：
一、我们已了解我市保障性住房轮候申请条件，所填报信息真实、准确。
二、我们已知道如有虚报、瞒报将会承担相应的法律责任，具体法律责任为《深圳市保 障性住房条例》第 51、52、53、54、55 条规定。
三、我们在本市未拥有任何形式自有住房（含商品房、军产房、集资房、拆迁安置房、 自建私房、违建住房和住房建设用地等） ，未领取购房补贴，且在提出轮候申请之日前规定 年限内未在本市转让过或者因离婚分割过自有住房（公共租赁住房 3 年、安居型商品房 5 年） 。
四、我们提出公共租赁住房轮候申请时，未在本市租住任何形式的保障性住房（包括廉 租住房、公共租赁住房等） ；提出安居型商品房轮候申请时，未在本市购买过准成本房、全 成本房、社会微利房、全成本微利房、经济适用住房、安居型商品房等政策性住房。
五、申请人及配偶无违反国家计划生育政策超生子女行为，或者虽有违反国家计划生育 政策超生子女的行为，但已依法接受处理并自处理之日起满规定年限（公共租赁住房 5 年、 安居型商品房 15 年） 。
六、我们会积极配合审核部门的核查，并同意授权审核部门向公安、民政、规划和国土、 人力资源和社会保障等部门调查核实相关情况，并向社会公示及公布。
七、轮候期间，住房、计划生育、人口、户籍、婚姻等情况发生变化的，会在发生变化 之日起 30 日内，持相关材料到市主管部门办理轮候信息变更手续。
八、申请人的联系地址和联系电话如有变化，会第一时间在系统中修改，否则由申请人 承担相应责任。申请人认可将有关文书邮寄至系统填报地址即为有效送达。
九、同意将所填报的所有信息面向社会公示和公布（其中身份证号对外公布仅限于前 10 位） 。 （申请人）签名及手印：
（共同申请人）签名及手印：
日期：
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