凡资料不全者不予受理. 三、医院药事管理与药物治疗学委员会召开新药会时将随机抽取... 加盖公章. (三)、填写《新药进院申请表》【表格附后】,将其放在首页. (四)、...
广 元 市 中 心 医 院 新 药 申 请 表 申请科室：申请人：
编号：2014—5—29 药品名称（通用名） 马来酸氟伏沙明片 处方组成 剂型及用药途径 标示规格 主要适应症 医保类型 品种属性 品种类别 剂型：片剂 50mg×30 片 1、抑郁症及相关症状的治疗 2、强迫症症状治疗。
□医保甲 □医保乙 □新农合 □基药 □自费 是□否□ 用药途径：内服 □原研药 专利药品 □单独定价 川内制造 □相同品种 □相似品种 □新药品种 申 请 理 由 本品种在同类药品中有何特征优势：
（新药品种必填） 1、无明显的心血管副作用。
全系数高。
4、对睡眠有益。
本品种与现有品种区别：
（相似、相同品种必填） 2、老年患者用药安全。
3、过量服用时安 申请时间：
申请医师：
以下项由药学部填写：
推荐购入药品品种（含商品名） ：
推荐药品最小使用包装及零售价格：
推荐药品生产厂家：
科主任签字： 年 月 日 批准文号：
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渭南市中心医院新药申请表 申请科室: 受理时间: 受理编号: 药品通 用名 规 格 单位 商品名 剂型 批准文号 注册证号 零售价 (元) □西药 □医保甲类 □中成药 □生物制品 □自费 是...