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XX 街道安监站安全生产行政执法文书行政处 行政（当场）处罚决定书（单位） ( 被处罚单位：地 址：
法定代表人（负责人） ：
违法事实及证据：
职务：
邮政编码：
联系电话：
)安监管罚当〔 〕 号 （此栏不够，可另附页） 以上事实违反了 的规定，依据 定给予 政处罚。
罚款的履行方式和期限（见打√处） ：
□当场缴纳 □ 至 号 如果不服本处罚决定，可以依法在 60 日内向 自 收 到 本 决 定 书 之 日 起 15 日 内 缴 ，账 ，到期不缴每日按罚款数额的 3%加处罚款。
人民政府或者 申 请 行 政 复 议 ， 或 者 在 三 个 月 内 依 法 向 人民法院提起行政诉讼，但本决定不停止执行，法律另有规定的除外。逾期不申 请行政复议、 不提起行政诉讼又不履行的，本机关将依法申请人民法院强制执行 或者依照有关规定强制执行。
安全生产监管执法人员（签名） ：
当事人或委托代理人（签名） ：
XX 市 XX 街道安全生产监督管理站（公章） 年 月 日 、 的规定，决 的行 本文书一式两份：一份由伊宁市安全生产监督管理局备案，一份交被处罚单位。
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