甘 病人姓名 项目 孜 县 人 民 医 院 住院号 结果 住院病历质量评价用表 科室 床号 扣分标... 医师未即刻据实补记医嘱 5 分/项 总分 级别 经管医师 上级医师 评审医师 评审日期 注:病...
科 室 书写医师 评审日期 评 审 内 容 标准 扣分 住 院 病 历 质 量 评 审 表 患者姓名 评 审 内 容 性别 年龄 标准 1 1 3 0.5/项 2 0.5/项 3 1 3 乙级 病 5 2/部分 1/部分 1/次 2/次 2/次 2/次 记 录 程 扣分 住院号 分数 诊断 评 审 内 容 等级 评审者 标准 2/次 3/处 2 2/次 1/处 1 5 2 1 3 1 5 2 1 乙级 扣分 ★缺入院记录 未在患者入院 24 小时内完成入院记录 未按规定书写再次或多次入院记录 患者一般项目填写不全 缺主诉 主诉描述有缺陷 缺现病史 主诉与现病史不符合 现病史发病诱因描述不清 入 院 记 录 20 分 现病史主要疾病发展变化过程描述不 清 缺与本次入院有关的重要的阴性体征 记录 发病后诊治情况记述不清楚 症状描述不全 缺既往史 既往史中与主要诊断相关内容有重要 缺陷 缺个人史 个人史中与主要诊断相关内容有重要 缺陷 缺婚育史 缺家族史 家族史中与主要诊断相关内容有重要 缺陷 缺体格检查 体格检查遗漏主要阳性体征 体格检查缺有鉴别诊断意义的阴性体征 体格检查顺序颠倒 5 1 0.2/项 3 1 5 2 1 2 入 院 记 录 体格检查记录有缺陷 需写专科情况的病历缺专科情况 专科情况记录有缺陷 辅助检查缺项（无标题或内容） 辅助检查抄写有缺陷 缺初步诊断 初步诊断书写有缺陷 缺住院医师签名 *缺首次病程记录或首次病程记录中缺 诊断依据或鉴别诊断、诊疗计划 病程部分：未在患者入院 8 小时内完成 首次病程记录 首次病程记录缺某一部分 首次病程记录某一部分书写有缺陷 未按规定书写日常病程记录 病程记录中重要的病情变化未记录 病 程 记 1 1 2 1 5 3 1 录 40 分 病程记录中重要的治疗措施未记录 病程记录中对病情变化缺分析及相应 处理意见 病程记录中未反应更改重要医嘱的理 由 有抢救医嘱缺抢救记录 未在 6 小时内补记抢救记录 抢救记录内容有缺陷 *死亡病历缺死亡前的抢救记录 缺交（接）班记录 交（接）班记录有缺陷 未在规定时限内完成交（接）班记录 缺阶段小结 阶段小结有缺陷 缺会诊记录单 会诊记录有缺陷 病程记录未反应会诊意见及执行情况 缺特殊检查（治疗）操作记录 特殊检查（治疗）操作记录有缺陷 缺出院前一天病程记录 缺死亡讨论记录 死亡讨论记录有缺陷 缺上级医师首次查房记录 首次查房记录未在 48 小时内完成 首次查房记录有缺陷（每次） * 危重病例缺科主任或副主任医师以 上人员查房记录 疑难病例缺科主任或副主任医师以上 人员查房记录 住院 2 周以上缺副主任医师以上人员 查房记录 日常查房记录未按照规定时限完成 缺出院前上级医师同意出院记录 手术相关记录：择期手术缺术前小结 缺术前讨论 缺术前第一手术者查看病人的记录 2 1 1 2 1 2 3 5 2/次 2 3 3 2 2 5 1/项 2/次 2/次 2/次 乙级 3/次 1/处 缺术前麻醉师查看病人的记录 缺麻醉记录单 麻醉记录有缺陷 住 院 病 历 质 量 评 审 表（续表） 评 审 内 容 *缺手术记录 手术记录内容有明显缺陷 病 程 记 录 手术记录内容未在术后 24 小时内完成 缺手术后当天病稆记录 术后病程记录有缺陷 缺术后连续 3 天病程记录（每缺一天） 缺术后 3 天内上级医师查看病人记录 手术记录缺手术者签名 病程记录（除手术记录）缺签名 ★首页医疗信息未填写 ★传染病漏报 缺科主任或副主任医师以上人员签名 缺主治医师签名 门（急）诊诊断未填写 门（急）诊诊断填写有缺陷 入院诊断未填写 病 例 首 页 10 分 入院诊断填写有缺陷（每项） 出院诊断未填写 出院诊断填写有缺陷（每项） 出院情况栏未填写或填写有缺陷 院内感染栏未填写 手术操作名称栏未填写 手术操作名称填写有缺陷 有病理报告，病理诊断未填写 病理诊断填写有缺陷 药物过敏栏空白或填写错误 除单列项目以外的某项未填写或填写 有缺陷 3 2 1 0.5 2 0.5 2 0.5 0.5/项 2 2 0.5/项 1 0.5 2 0.2/项 知 情 同 意 书 10 分 标准 乙级 2/处 5 3 1 1 2 3 2/处 辅 助 检 查 10 分 出 院 记 录 10 分 扣分 评 审 内 容 *缺出院（或死亡）记录 未在出院 24 小时内完成出院记录 出院（死亡）记录缺某一部分内容 出院（死亡）记录某一部分内容不全 出院记录缺医师签名 *缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助 检查报告 住院超过 48 小时缺血尿常规检验结果 有医嘱但缺辅助检查报告单 病程已记录某项辅助检查结果， 缺相应 检查报告单 缺病理报告单 （出院时病理报告未报回 除外） 输血病历中缺输血检查结果 报告单、检验单粘贴不规范、不整齐或 缺标记 *缺有创检查（治疗）同意书或缺患者 （近亲属）签名 *缺手术同意书或缺患者（近亲属）签 名 有创检查（治疗） 、手术同意书缺项 有创检查（治疗） 、手术同意书等缺谈 话医师签名 使用自费项目， 缺少患者签名的同意书 输血治疗患者缺患者（近亲属）签名同 意书 自动出院患者缺患者（近亲属）意见及 签名 1/项 1/项 标准 乙级 5 2/部分 1/部分 2 乙级 1 1/项 1 2 基 本 要 求 及 医 嘱 单 10 分 扣分 知 情 同 意 评 审 内 容 放弃抢救缺患者（近亲属）意见及签 名 知情同意书书写内容有缺陷 *缺整页病历记录造成病历不完整 *有明显涂改 *在病历中摹仿他人或代替他人签名 *字迹潦草难认或有三处以上错别字 修改处缺修改日期或修改人签名 正常修改明显影响病历整洁 同音错字、或漏标点、不符合中文书 写习惯的排版（如段首未内收两个字） 签名潦草不能辨认 病历眉栏填写不完整（姓名、页、住 院号） 用非蓝黑墨水或非碳素笔书写 缺医嘱时间 医嘱单缺医师签名（书写者无签字） 医嘱中有非医嘱内容 1/处 1 1/处 1/处 0.2/项 1 0.5/处 1/处 1/处 乙级 标准 3 1/处 乙级 扣分 乙级 乙级 2/项 2/次 2/项 2 3 评审说明：
1、★为病历质量考评中的单项否决项目 2、病历评审表中带“*”号者，为单项否决项目，病 历中存在 1 条“*”者为乙级病历；存在 2 条“*”者 为丙级病历；存在 3 条“*”者，不再进行病历评审。
3、对每一书写项目内的扣分采取累加计分办法，该 项分值扣完为止。
4、总分为 100 分，≥90 分为甲级；≥80 分为乙级； ≤79 分为丙级。
住院号 诊断 评 审 内 容 未在规定时限内完成交(接)班记录 缺阶段小结 阶段小结有缺陷 ... 乙级 2/项 评审说明: 1、★为病历质量考评中的单项否决项目 2、病历评审表中带“*”...
打印 标题:住院病历质量评审表 正式会员 UID 634853 精华 0 积分 17 帖子 14 金币 13 威望 17 阅读权限 10 住院病历质量评审表 刚做好的,与大家共享,请提出宝贵意见! 附件 ...
文件名: 住院病历质量考核细则.xls 文件大小: 66.5 KB 发布时间: 下载次数: 175 文件说明: 刚做好的,与大家共享,请提出宝贵意见!... 阅读权限: 0 下载消耗: 0 金币 您的...