【文摘】目的探索乳腺癌患者全程专业化个案管理模式的实施方法及效果,为有效利用医疗资源、促进专科护理发展提供参考.方法2011年1—6月,在完善宣教材料和准备工作的...
专业化个案护理实施及案例撰写 莫永珍 莫永珍 ? 副主任护师 医学硕士 江苏省糖尿病专科护士 ? 江苏省省级机关医院护理部主任 ? 中美糖尿病防治、研究、教育国际合作中心护士长 ? 江苏省糖尿病专科护士培训基地主任助理 ? 中华护理学会糖尿病专业委员会委员兼秘书 ? 中华医学会糖尿病学会教育与管理学组成员 ? 江苏省糖尿病护理专业委员会副主任委员兼秘书 专家 Expert 熟练 Proficient 学术交流 科研 深造 胜任 Competent 初学入门 Beginner 新 手 Novice 胜任专科护理本职工作 Able to take full responsibility for special nursing 临床实践、掌握操作 Clinical practice master skills 专科护士培训 岗前、上岗教育 基础教育 护理基础知识、基本操作技能 Basic knowledge and skills of nursing 专科护士职责 ? 负责病人的治疗、护理及健康生活行为的建立（临床） ? 承担患者教育和评估（教育） ? 培训团队成员（培训） ? 建立和完善院内管理标准，制定操作规范（管理） ? 专家会诊，护理会诊（临床综合） ? 科研及数据管理（研究） 个案护理实施及案例撰写 案例一 4600个字 ? 总结了1例髋关节离断术后切口及半骨盆严重感染伴 肠外露患者的护理。? 护理要点: 心理护理, 重视生命体征的观察, 正确处 理感染伤口渗出液, 有效进行气道湿化, 防止交叉感 染, 术后循序渐进地进行康复训练, 在康复后期注重 残存肌力和全身耐力的训练及熟练轮椅生活技巧、家 庭康复指导等。 程秀红等，中华护理杂志，2009年 病史介绍 923个字 ? 患者，男，33岁。于2007年7月31日因车祸致创伤性休克； 腹部、背部、左下肢严重挤压伤, T12、L1椎体滑脱伴完全性 截瘫,右多发肋骨骨折。急诊在当地医院行清创术 , 术中见 肠挫伤肠坏死, 腹壁肌肉及腰大肌等挫伤坏死。8月3日行左 髓关节离断术, 术后残端大量渗液、恶臭伴进行性坏死, 8 月7日因呼吸困难行气管切开。8月15日20:00 因病情不缓解 转来我院，初步诊断为“ 左髋关节离断术后切口及半骨盆 严重感染” , 收入我科监护病房。患者入院时体温37.8 ℃ 、脉搏100次/min 、呼吸17次/min 、血压105/70mmHg;意识 清醒、胸廓畸形、留置导尿;
左髋关节已离断, 离断处骨、 肠及腹膜外露, 离断创面凹凸不平, 面积约20cm x 20cm , 呈焦炭样黑色,其下有大量黄绿色渗液伴恶臭;
右下肢感觉 活动消失。立即床边X线摄片示隔肌抬高, 双肺纹理不清。
血液检查: 总蛋白48.7g/L、白蛋白26.2g/L、谷丙转氨酶79 U/L、白细胞11.1x l09/L、血红蛋白145g/L、C反应蛋白>l 60mg/L。 ? 患者因病情危重, 持续吸氧3L/min, 心电监护、气道湿化、留置 胃管、卧气垫床。留取创面分泌物、静脉血做细菌培养及药敏试 验;
输注头抱呱酮、红细胞、血浆、人体白蛋白、奥美拉唑等。
? 入院第2 天(入院第12 h), 患者烦躁不安, 体温39.1℃ , 脉搏 141 次/min , 脉搏血氧饱和度93 % 。血气分析: pH值7.21、 PaCO2 79mmH g 、PaO2 65mmHg、SaO2 87%, 给予呼吸机辅助呼吸 , 咪唑安定镇定。改用亚胺培南、万古霉素抗炎。
? 入院第4天血培养结果为耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)、真菌;创面分 泌物培养为大肠埃希氏菌、奇异变形杆菌、铜绿假单胞菌。增加 抗真菌药氟康唑, 输注精氨酸和门冬酸甲镁调节酸碱平衡。 ? 入院第9天, 患者体温呈进行性升高, 达41.3℃。在全麻下行左髓 关节离断术后切口及半骨盆感染坏死组织清创, 术中?? 以无菌 纱布覆盖治疗巾包裹后返回监护病房, 继续心电监护?? ? 清创术后第6 天(入院第15天)脱呼吸机转人普通病房, 入普通病 房第2 天行气管拔管。
? 随后分2次行左髋部、左腰臀部、背部缺损皮肤植皮术和(人院第 98 天)1 次脊柱复位内固定术。术后康复, 坐轮椅出院, 共住院 152d。 一、心理护理 ? 刚入我科监护病房时, 患者对治疗充满了信心, 但当患者得知由于 病情危重不能立即进行感染创面手术时, 情绪出现波动。
? 于入科12h 时出现呼吸困难, 立即给予呼吸机辅助呼吸。使用呼吸 机带来的不舒适、感染及坏死组织释放大量毒素被吸收后导致的高 热、大量渗液和坏死组织产生的恶臭、以及创伤后的疼痛和换药时 引起的剧痛, 使患者一度失去治疗的信心, 甚至产生自行拔除呼吸 机管道和输液管道等放弃治疗的念头。 ? 通过纸笔与患者进行交流, 了解其心理需求, 告知患者本病发生、 发展和转归的过程, 特许其家属每日可进监护病房探视30min; ? 与患者家属沟通??赞叹患者当时能从车底自救的毅力, 说明“ 现在这点磨难如挺不住确实让人感到可惜”,用亲情唤起他生活的 勇气, 对他说“尚未出世的宝宝还等着他的爸爸来抱”等。
? 每次换药、更换床单时,提前半小时给患者使用止痛剂减轻因换药 引起的疼痛??每当患者由于使用止痛剂却不能完全缓解疼痛而流 露出对治疗失去信心时, 我们握住患者的手用非语言交流方式予以 鼓励。
? 通过共同的努力, 患者重新鼓起了生活的勇气, 不良情绪很快得到 控制, 病情逐渐稳定, 比预期提前2d进行了感染创面清创术。 二、病情观察和处理 ? 生命体征的观察: ??由于创面感染, 患者持续高热, 我 们将室内空调温度设置为2 0℃ , 冰袋持续降温、温水擦 浴, 2 次/d。体温仍在3 9. 0 ℃ 时消炎痛栓纳肛。
? 症状、体征的观察: ??通过认真观察, 发现该患者血 红蛋白虽为14 5g/L , 但体征表现异常, 通过询问得知患 者曾在高原生活过1 年(高原移居者血红蛋白正常值比平 原人高50g/ L ）, 因此我们针对个体差异与医生联系后 立即给予输注红细胞, 使贫血症状得到控制。
? 营养状况的观察: 评估营养状况(体重、血常规、血生化 和免疫功能等),1一2次/d , 根据营养评估结果针对性地 补给营养。 ? 局部观察和护理: ??因创面感染严重且面积大,不断有 剧烈恶臭的大量黄绿色脓性液体流出, 常常敷料、床单、 被套在更换1一2h 内就被污染。我们用自制的支架将被子 撑起防止渗出物污染盖被, 用3 层不同的敷料垫在床单上 保持床单干燥和易于更换: 下层为一次性中单, 防止渗出 物污染床单;
中层为烧伤敷料, 有利于保持干燥;
上层为 骨科垫, 易于更换。在覆盖创面最外层的骨科垫上喷洒 75 %酒精, 1次八,以减轻伤口发出的恶臭, 用温水擦拭伤口以 外的皮肤, 保持患者清洁舒适;
每次更换床单、中单、烧 伤敷料时都和医生换药紧密配合, 换药后立刻更换床单以 缩短操作时间、减轻患者的疼痛。入院后最初几天每天更 换床单、中单、烧伤敷料3一4次,每次操作常常安排3-4名 护士和2 名医生共同完成;
更换骨科垫1次/l -2h, 渗出液 多时及时更换。协助医生换药, 根据创面情况用生理盐水 或过氧化氢溶液进行涡流式冲洗, 冲洗完毕后用庆大霉素+ 生理盐水或0.5% 的聚维酮碘湿纱布敷于创面, 再外敷多层 骨科垫, 然后用腹带宽松固定后再覆盖一层骨科垫。 三、呼吸机辅助呼吸气道湿化的护理 ? 根据患者痰液的性质选择0.45 % 盐水500ml+ 沐舒坦15mg 向气道内滴人, 每1-2h l次, 3一5ml/次, 吸痰前后再滴 入3一5ml。0.45% 盐水为低渗溶液, 水分蒸发后, 留在呼 吸道内的水分渗透压符合生理需要, 痰液变稀, 保持了呼 吸道纤毛运动活跃,不易形成痰痴、痰栓, 痰液稀薄, 不 需重复吸引, 从而减少气道粘膜损伤, 缩短吸痰时间。 四、环境管理 ? 由于患者感染严重, 机体免疫力差, 为了防止感染恶化和 交叉感染的发生, 我们向患者家属说明控制探视次数及时 间的目的及重要性, 要求家属探视时必须同医务人员一样 穿专用的衣服和鞋、戴口罩和帽子。采用多功能动态空气 消毒机, 早、中、晚各1次, 1h/次。用0. 5 % 的含氯消 毒液湿拖房间的地面, 3 次/d。医疗垃圾桶专用, 所有使 用后及更换的污染敷料单独放置、单独焚烧。更换后的床 单、被套单独存放, 单独送至洗衣房清洗。 五、术后护理 ? 中期护理：指患者从监护病房转人普通病房后及2 次 植皮手术期间。
? 心理护理 ? 皮肤护理：告知患者植皮处新鲜皮肤要防止受压、摩 擦;
我们用透气性好的全棉布料自制软垫覆盖植皮表 面和垫于臀部。
? 康复训练: 此期患者脊柱和病情尚不稳定, 同时合并 有部分切口皮肤缺损, 需要卧床和必要的制动。上肢 以主动活动为主, 锻炼手的握力, 可用握力器、拉力 器等辅助锻炼;
下肢以被动活动为主。膀胱功能训练 在住院第6周拔除尿管时进行, 我们用手掌轻轻按压患 者下腹部, 协助患者排尿, 1次/4h , 以防形成无张力 性膀胱。 ? 后期护理 ? 脊椎骨折脱位整复内固定术后阶段。此期患者重建了脊 柱稳定性, 危及生命的复合伤得到了控制, 脊髓损伤引 起的病理生理改变进入相对稳定的阶段。在巩固和加强 早期、中期康复训练效果的基础上, 对患者加强残存肌 力和全身耐力的训练及使其熟练掌握轮椅生活技巧。
? 肌力增强训练: 进行主动支撑动作训练。右下肢进行被 动运动, 腹部肌肉进行卧位-抬头-起坐训练;
或腹部平 放沙袋, 反复收缩放松腹肌 ;
促进肌肉力量和神经系 统的协调。 ? 床上体位变换训练: 坐起训练: 脊椎骨折脱位整复内固 定术后1周开始进行床上被动坐起训练, 患者卧骨科专 用床, 摇高床头从15o开始, 每天床头升高5o,至正常坐 位90o并维持, 2次/d, 30min/次。以后逐渐过渡到扶坐 -自坐一床边坐-垂足坐。 ? 翻身坐起训练: 先翻转上半身及臀部( 以右侧卧为主、 保护左侧植皮处新鲜皮肤) , 然后坐起, 双手撑床微提 臀部, 坐稳后用双手摆正下肢。 ? 生活自理及轮椅生活技巧训练: 教会患者不依靠陪护, 独立完成翻身、穿脱衣裤、鞋袜, 排便时自己放便器等 方法。练习上下轮椅, 开始由护理人员及家属协助, 慢 慢依靠自己上肢支撑力移动。 ? 轮椅中的减压动作训练: 每隔0.5-1.0h 撑起身体、防 止受压部位发生压疮。进行手工操作的练习和轮椅上各 种动作练习。 六、家庭康复指导 ? 为患者制定合适的功能锻炼计划, 告知患者锻炼时的技巧 , 如: 植皮处及骨突处皮肤用全棉软垫保护;
训练膀胧功 能和残存肌力、床上体位变换、生活自理及轮椅生活技巧 训练等应循序渐进, 每次以不疲劳为准;
在家中进行能够 操作的工作或轮椅可以靠近的坐位工作;
保持患者与治疗 医生和护士的联系, 建立医患联系卡。护士在患者出院的 第1、2周及以后每隔2一4周, 通过电话了解患者的情况。 出色的个案护理 ? 选择的病例要具有特色。如临床少见, 患者病情复杂, 在治疗过程中病情反复，出现的生理、心理问题多, 护理难度大。 ? 仅用常规护理往往解决不了问题, 因此在具体实践中 ，需要查阅文献, 研究同行的做法与经验, 再结合本 个案具体情况进行一些创新和尝试, 取得良好效果。
? 只有亲自护理过的病例写起来才得心应手。 ? “ 怎么做”不是“应该怎么做”。
? 全面关注患者的身体、心理和社会层面。在疾病的每 个阶段, 患者对健康状况的接受程度、对实施护理措 施后的效果、对接受的护理是否满意等都有具体反应, 只有经过深入的剖析和护患双方的互动, 才能真实地 反映出个案护理的效果。 个案护理的撰写 ? 要收集和保存完善的护理资料, 否则就不能再现病例当时 的状况。
? 尤其需要注意, 护理个案的资料必须是护士收集的资料, 而不是仅仅使用医生收集的资料。
? 本个案从入院就按危重患者护理的要求进行记录, 从入院 评估到每日评估, 以及每天的护理措施及护理效果均有完 整的记录,资料完整。从中可以体现护理工作深入、细致, 全面关注患者的身体、心理和社会层面。 案例二 ? 介绍了1例慢性阻塞性肺疾病患者延续护理的具体实施 过程及护理成效。
? 主要护理干预为出院计划， 出院后家庭访视、电话随 访2个阶段，包括全面的护理评估、建立共同的护理目 标、个性化的健康教育、指导和咨询、治疗和程序、个 案管理和监测，以及持续护理成效评价，关键是实施以 循证为基础的标准化护理干预方案。 王少玲等，中华护理杂志，2011年 临床资料 ? 患者男，79岁。反复咳嗽、咳痰30年，活动后气促15年 ，每症状持续3个月以上，受凉及季节变化时加重，需 反复住院治疗。2008年12月1日到急诊就诊，拟“慢性 支气管炎急性发作、COPD、肺部感染、2型糖尿病”收 入呼吸科病房住院治疗。住院期间接受抗炎、平喘、化 痰、对症治疗。治疗后，咳嗽、咳痰量明显减少，喘憋 减轻，于12月9日出院。12月7日患者签署知情同意书后 ，开始接受为期6周的延续护理，由经过专门课程培训 的呼吸专科个案管理护士依照研究建立的标准化COPD延 续护理方案护理患者。 延续护理过程 ? 延续护理为患者提供了由医院返回家庭、社会正常生活 和工作的过渡期照顾，能有效地协助患者安全、及时地 从急性期向稳定期过渡。 护理 评估 共同制 订护理 目标 教育、 指导和 咨询 自我管 理和随 访 个案 管理 监测 护理 评价 护理 评估 ? 通过护理评估及护理查体对患者进行全面评估， 确定患者在环境、心理社会、生理和健康相关行 为4个领域现存的健康问题。 ? 认知、行为、状况分别代表奥马哈系统成效的问题评分量表评分， 以5分制评分 世纪70 年代，美国奥马哈访视护士协会发展了一个 ? 链接：
认知：20 1=缺乏认知， 2=少许认知，3=基本认知，4=足够认知，5= 充分认知； 以社区护理实践为对象的新型护理实践分类系统———奥马哈 ? 行为：1=不恰当，2=甚少恰当，3=间有恰当，4=通常恰当，5=一 系统（Omaha System）。
贯恰当； 3 个子系统。
? 包含问题分类、处置干预和结局评价 状况：1=极严重的症状（体征），2=严重的症状（体征）， 3=中 度的症状（体征），4=轻微的症状（体征），5=没有症状、体征 有助于护理人员促进临床实践、语言记录和信息管理，被应用 于社区护理、延续护理、临床护理、护理教育和护理研究等多 个领域。 奥马哈系统的主要内容 ? 问题分类子系统 包括4 个层级（levels）:领域（domain）→问题（problem） →修饰因子（modifier）→症状和体征（sign/symptom）。 修饰因子：描述问题的对象，是个人的、家庭的或是他人的； 描述问题存在的状态，是对健康起促进作用的、潜在的缺乏或 危害，还是现存的缺乏或损害。 钱春荣等，《护理学报》，2010 年11 月 处置干预子系统 ? 包括类别（categories）→行动目标（targets）→个案 特殊信息（client-specific information）3 个层级 ? 个案特别信息， 是指案例护士与健康团队人员提供的 处置干预措施用“类别”和“行动目标”仍无法完全 描述时，以文字书写的相关简要记录。 结局评价子系统 ? 测量个案在认知（knowledge）、行为（behavior）及 现况（status）的得分。 奥马哈系统的实施 评估 陈述 确认健 康问题 的得分 护理计 划及执 行 护理过 程中的 评估 评价 资料 问题 成果 根据问题分类系统的42 个问题确立患者的健康问 题， 每一个问题的提出应是对患者健康具有负面 影响的过去、现在或潜在的因素，以及可以采用护 理措施予解决的问题， 不包括只能由医生处置解 决的医疗类问题。 护理 评估 ? 通过护理评估及护理查体对患者进行全面评估， 确定患者在环境、心理社会、生理和健康相关行 为4个领域现存的健康问题。 续前页 评估时间 健康问题 认知 行为 状况 共同目标 共同制订 护理目标 ? 在目标引导下，护士实施以奥马哈干预方案建构的 个体化教育、指导和咨询、治疗和程序、个案管理 和监测。
? 明确目标是护士实施和患者接受护理干预的前提。 教育、 指导和 咨询 教育和指导内容涉及研究特定的“COPD疾病自我 管理必备知识和必备技能”中的23项。 ? 如患者在药物治疗方案问题上，不断出现不恰当的行为和状况，， 未能正确吸药、漏服药物、自行购买另一种降糖药、存放大量过 期药物、吸入沙美特罗或氟替卡松后忘漱口而致口腔黏膜溃疡。
? 护士反复耐心教育和指导患者，并一同讨论改善方法，通过4周的 共同努力，患者能够正确地执行药物治疗方案。 自我管理和随访 ? 个体化调整的家居疾病自我管理综合康复方案 ①患者每天尽自己的最快速度持续步行30min；②每 天做3套上肢运动动作1次；③服用出院及复诊处方药 ；④按COPD及糖尿病饮食原则调整饮食；⑤采取措施 避免被动吸烟和吸入做饭油烟； ⑥自我监测症状和 体征，以及应对急性症状加重。
? 6周的护理干预程序包括了出院前计划，出院前探视 患者，进行全面的护理评估并启动必备知识和技能的 教育，以及出院后随访。
? 出院后第3天和第4周进行家庭访视，第2、3、5和6周 电话随访各1次。 个案管理 ? 个案管理强调护士与多专业团队、患者及其照顾者之间的 合作和协调。
? 延续护理多专业团队中有呼吸专科医生、营养师、病房护 士、医院和护理管理人员，为患者提供了转诊的路径。
? 护士在护理过程中遇到问题可随时咨询专业人员的意见。
? 在护理过程中，护士与患者议定并实施共同制订的护理目 标，当患者出现问题时进行各方的协调。
患者因需要在自我照顾同时，照顾住院妻子而感到力不从 心，护士说服患者改变不愿增添女儿负担的想法，寻求女 儿的帮助；又如当患者没有按时复诊，药物得不到及时补 充而使症状加重时，协调安排患者回院复诊。 监测 ? 患者自我监测咳嗽、咳痰、气促等症状和体征的变化，测 量并记录体温、血糖和运动前后的气促和测量指数，以及 监测药物治疗的作用和副作用。
? 护士通过访视时的现场观察、检查和测量及电话随访追踪 ，监测患者的认知和健康状况的变化及行为修正情况。 护理评价 ? 除了新发现的血压读数异常、心率过快问题，其他问 题都得到了解决或改善。
? 6min步行距离增加了56m。
? 西雅图慢性呼吸疾病问卷的生理功能、情绪功能、应 对技能和照顾满意度分量表的得分分别提高了10.52、 6.66、4.17和25分。
? COPD自我效能量表的总分提高了0.5分。
? 疾病自我管理的13项必备知识和10项必备技能得分均 有不同程度提高，并达到基本认知或基本掌握以上的 水平，特别是熟练掌握了步行和上肢运动这两项重要 的康复训练技能。 ? 出院后1年内住院次数由过去1年的6次减少至2次。 个案护理案例撰写 本案例教材编译自美国 国立心、肺、血液研究院 的The Heart Truth?项目 的护理职业教育教材，该 江苏省护理学会推荐 项目旨在提升医界和公众 对女性心脏病风险预防和 管理的认知。 ? 本案的结局一 ? 患者蒙托亚太太, 一个58岁的拉丁裔女病人，由于在数周前的门诊就 诊过程中，未能被识别有心脏疾病症状而漏诊心脏病。因此, 发生大 面积心肌梗塞(MI)来到急诊室，抢救无效死亡。
? 结局二 ? 基于学生对此病例的鉴别诊断和护理计划，蒙托亚太太接受多巴酚丁 胺负荷试验,揭示她有心脏疾病，随后她接受了冠状动脉搭桥手术并康 复。 病情陈述 （原文）Mrs. Montoya这次来是担心是否得了乳腺癌。她没有按时去 做上一次的乳房X线的复查，当她得知她一个朋友诊断出乳腺癌后开 始担心自己的情况。她的最近一次乳房X线检查大概是在3年前。她主 诉无乳房疼痛，无乳头溢液，无酒窝征。她的妇产科病史是有两次经 产道分娩顺产史。在她46岁时因为症状性子宫肌瘤行剖腹子宫切除术 后即停经。之后她口服雌激素治疗。但是她说一个医生在两年前给她 停了此药。除此之外。她没有进行过任何手术，子宫颈涂片检查的结 果均正常。她有高血压和高胆固醇病史。她的药物包括卡托普利 25mg ，每天三次。氢氯噻嗪片25mg QD，普伐他汀40mg QD，沙丁胺醇必要 时用。她没有服用任何补充或替代药物，否认任何过敏史，不饮酒。
近几周患者主诉疲劳感加剧，在与孙子在公园玩时有几次气短发作。 健康指导 ? 药物指导：普伐他汀的用量至80mg/每天。除此之外， 医生还开了吸入剂来治疗她的哮喘。希望她在3个月后 来医院复诊，目的是复查血压，观察调节血脂药物的效 果。你提醒她现在的血压值仍高于正常，询问她有无每 天按时服药或者有没有采取一些其他措施来控制血压。
? 针对Mrs. Montoya带来的饮食日志，和她一起重新回顾 ，讨论并且制定健康饮食计划。相互达成共识确认目标 和饮食的改变。你告诉Mrs. Montoya去药房补充卡托普 利，回去马上重新开始每天服用。
? 当她三个月后来复诊时，将和她一起回顾评价他的进步 和在饮食种类改变以及减重目标的达成。
? 除此之外，你告诉她当有任何疑问和担忧时可以联系你 ，并且鼓励她关注健康的生活方式和健康的选择。 高级实践护士(APN) 预视性的指导 从健康到疾病 持续护理 留意病者之整 体生活环境 紧急护理 病征控制 ? 为受照顾者进行全面健康评估，显 注册护士(RN) 示高度的自主，拥有专家型知识及 技巧，能诊断和处理个人、家庭及 社区对存在的或潜在的健康问题的 复杂反应。
从健康到疾病 持续护理 留意病者之整 体生活环境 紧急护理 病征控制 感谢您的聆听！ moyongzh@sina.com
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