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额尔古纳市人民医院 六个单病种质量管理工作实施方案 单病种质量管理是规范临床诊疗行为，改进与完善医院质量管理体系，提高 医疗服务水平的重要措施， 也是综合医院质量评价的重要指标之一。为更好地开 展单病种质量管理工作， 现根据 《卫生部办公厅关于开展单病种质量管理控制工 作有关问题的通知》（卫办医政函[2009]757 号）结合医院实际，特制定本实施 方案。一、指导思想 进一步加强医疗质量管理与控制，持续改进和提高医疗服务水平，更好地 保障医疗质量和医疗安全。
二、组织领导 （一）为加强对六个单病种质量控制工作的领导，医院成立“单病种质量 管理”工作领导小组，负责单病种质量管理的总体研究和协调工作：
组长：王士俊 副组长：代广江 成员：
王革新 王建和 左秀萍 王军 任敬伟 李铁 领导小组下设办公室，由质量控制科负责单病种质量管理的日常工作。
三、具体工作职责：
“单病种质量管理”工作领导小组：定期研究、协调和解决有关在单病种质量 控制过程中出现的有关问题，提出政策支持及奖励建议。
专家组：根据实施过程中存在的问题，向“单病种质量管理”工作领导小 组提出改进与修订服务流程、 制度及诊疗规范的建议。规范所负责病种的临床诊 疗行为，组织相关科室医务人员的培训，努力达到该病种的质量控制标准。
执行科室职责：认真执行相关诊疗规范，杜绝相关病种诊断和治疗的随意 性， 提高出院诊断准确率； 准确完整地记录住院病历的相关信息， 保证病案信息、 医嘱信息的准确与完整性；加强随访及健康教育工作。
四、工作目标 通过学习和实践六个单病种的临床诊疗常规和质量控制指标，逐步掌握如 何应用医院优化服务管理工具，提高医疗技术水平，改进医院的服务流程，提高 医院服务质量和工作效率，规范单病种的临床医疗行为。
五、工作内容和安排 第 1 页 以六个单病种为单位，组织临床各专科开展规范单病种诊疗常规和单病种 上报工作。
（一）基线调查和动员工作 1、以六个单病种为单位，分别与全院主要收治该种疾病的科室进行调查和 动员工作， 了解单病种质量管理实施过程中存在的问题，动员相关科室人员积极 参与单病种质量控制。
2、根据六个单病种的 ICD 编码，检索 2009 年 1 月至 2009 年 11 月底的六 个单病种收治情况，初步了解我院 2009 年度单病种的基本质量控制指标。
3、召开全院单病种质量管理工作会议，向临床相关专科和职能科室汇报六 个单病种的收治情况， 动员相关收治科室做好单病种的质量管理和上报工作，并 与职能科室落实在单病种管理中的职责。
医务科：负责监督单病种质量控制科室执行该病种的诊疗规范，建立与有 关病种相适应的急诊“绿色通道”以及辅助科室的连贯服务流程与规范。
病案管理科：负责监督单病种的病历首页规范化管理，保证疾病编码的准 确性，配合临床科室单病种上报的病案统计和调阅工作。
护理部：组织制定单病种护理规范及工作流程，协助医生做好健康教育工 作，保证病区护理人员认真落实。
药学部：制定单病种的用药规范，并负责监督。
麻醉科：负责制定单病种手术麻醉的规范和工作流程，并保证落实到位。
信息科：协助解决各病区单病种上报链接问题；统一科室代码，规范归口 管理；利用电子病案或 HIS 系统获取单病种上报的相关数据。
质量控制科：根据单病种质量控制的评价标准，监控临床医疗与服务过程， 促进服务流程的完善和临床服务质量管理的持续改进。采用历史对照法（实施前 后数据分析对比）或对照组方法（不同医院或本院不同病区间进行数据分析对 比），进行定期效果评估。
4、 对各专科单病种信息上报员进行培训， 解决各上报科室的网络上报问题。
（二）策划和落实阶段 单病种质量管理是多学科、多科室、多专业协作完成的诊疗过程，任何一 个环节受阻， 都会影响单病种质量管理的顺利完成。如何保证单病种的质量控制 尽快达到卫生部要求的六个单病种核心质量控制指标， 需要各科室加强协调与沟 通，特别是加强医疗、护理、医技及行政后勤的跨部门合作。尤其是“接口”流 第 2 页 程的衔接、绿色通道的建立、各项辅助检查的时限完成等，需要打破部门壁垒， 建立团队合作，保证所有环节和人员都能按照规定时间和要求完成任务。
1、制定方案并组织实施。临床各专科和相关的医技辅助科室在医院部署的 总体要求下， 认真分析医院或科室工作中存在的未能达到单病种质量控制要求的 问题，对照目前的工作测算需要的资源投入，制定“单病种质量管理”的诊疗规 范或流程改造的计划和方案，并落实执行。
各科室将六个“单病种质量管理”的诊疗规范或流程改造的计划和方案在 2014 年 1 月 1 日前交质量控制科。再由专家组组长汇总，在 2014 年 1 月 1 日前 完成相关单病种的实施方案。
2、积极实施单病种质量管理诊疗规范和上报工作，强化科室单病种管理。
（1） 各专科成立单病种质量控制实施小组， 小组成员包括科主任、 护士长、 医生及护士等。主要负责单病种质量管理诊疗规范的具体执行和落实工作。
（2）确定单病种质量控制信息上报专人负责制度，并将信息报送人名单告 之质量控制科。使用我院统一修改好的用户名和密码，登录“单病种质量管理控 制系统” （3）从 2014 年 1 月 1 日起，各专科正式开展六个单病种的信息上报工作， 在完成六个单病种的每例诊疗后 15 日内报送相关病例信息。
3、逐步建立和完善我院单病种质量控制体系 （1）由质量控制科协同单病种质量管理专家组，负责单病种质量管理的监 督工作。采用定期督查；例会通报；限期整改；纳入科室绩效评估等形式进行质 量控制。重点评价指标为：六个单病种质量的过程（核心）质量指标达标率。
（2）加强单病种医疗质量的统计分析和质量控制，制定系统的监控细则， 对所有符合上报条件的病例，进行检查和考评。根据预先制定的评价标准，定期 或不定期地检查该病种是否已达到规定标准，进行状态分析和反馈，促使临床科 室不断改进。
六、要求 本次单病种质量管理工作由卫生部委托中国医院协会进行组织和管理，包 括单病种网上直报系统的建立、质量控制指标的制定以及质量指标评价与分析， 并组织专家组对上报单位进行定期或不定期的检查和指导。
各科室要充分认识该 项工作的重要性，统筹组织，广泛动员，全员参加，各负其责，抓好落实，确保 该项工作顺利完成。 第 3 页 附件一：
第一批单病种质量控制指标 国际疾病分类标准编码 ICD-10 采用《疾病和有关健康问题的国际 统计分类》第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族 合作中心编译）。
一、急性心肌梗死 （一）到达医院后即刻使用阿司匹林(有禁忌证者应给予氯吡格 雷) 。
（二）实施左心室功能评价。
（三）再灌注治疗（仅适用于 ST 段抬高型心肌梗死）。
1. 到院 30 分钟内实施溶栓治疗； 2. 到院 90 分钟内实施 PCI 治疗； 3. 需要急诊 PCI 患者，但本院无条件实施时，须转院。
（四） 到达医院后即刻使用β受体阻滞剂 （有适应证， 无禁忌证者） 。
（五）有证据表明住院期间使用阿司匹林、β受体阻滞剂、血管紧 张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）、他汀类药物， 有明确适应证，无禁忌证。
（六）有证据表明出院时继续使用阿司匹林、β受体阻滞剂、 ACEI/ARB、他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证。
（七）血脂评价与管理。
（八）为患者提供急性心肌梗死的健康教育。
（九）患者住院天数与住院费用。
二、心力衰竭（ICD-10 I50） （一）实施左心室功能评价。
（二） 到达医院后即刻使用利尿剂和钾剂 （有适应证， 无禁忌证者） 。
（三）到达医院后即刻使用 ACEI 或 ARB。
（四）到达医院后使用β受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）。
（五）重度心衰使用醛固酮受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）。
（六）有证据表明住院期间维持使用利尿剂、钾剂、ACEI 或 ARB、 β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂，有明确适应证，无禁忌证。
（七）有证据表明出院时继续使用利尿剂、ACEI 或 ARB、β受体阻 滞剂和醛固酮受体阻滞剂，有明确适应证，无禁忌证。 第 4 页 （八）非药物治疗临床应用符合适应证。
（九）为患者提供心力衰竭的健康教育。
（十）患者住院天数与住院费用。
三、肺炎（ICD-10 J13-J15，J18） （一）符合住院治疗标准，实施病情严重程度评估。
（二）氧合评估。
（三）病原学诊断。
1. 在首次抗菌药物治疗前，采集血、痰培养； 2. 住院 24 小时以内，采集血、痰培养。
（四）入院 4 小时内接受抗菌药物治疗。
（五）起始抗菌药物选择。
1. 重症患者起始抗菌药物选择； 2. 非重症患者起始抗菌药物选择； 3. 目标抗感染药物的治疗选择。
（六）初始治疗后评价与处理。
（七）抗菌药物疗程（用药天数）。
（八）为患者提供戒烟咨询与肺炎的健康教育。
（九）符合出院标准及时出院。
（十）患者住院天数与住院费用。
四、脑梗死（ICD-10 I63） （一）接诊流程。
1. 按照脑卒中接诊流程； 2. 神经功能缺损评估； 3. 完成头颅影像学检查（CT/MRI）、实验室检查（血常规、急诊 生化、凝血功能检查）、心电图（ECG）等项检查。
（二） 静脉应用组织纤溶酶原激活剂 （t-PA） 或应用尿激酶的评估。
1. 实施静脉 t-PA 或尿激酶应用评估； 2. 应用静脉 t-PA 或尿激酶治疗。
（三）到院 48 小时内抗血小板治疗。
（四）吞咽困难评价。
（五）血脂评价与管理。
（六）住院 1 周内接受血管功能评价。 第 5 页 （七）预防深静脉血栓。
（八）康复评价与实施。
（九）为患者提供戒烟咨询与脑梗死的健康教育。
（十）出院时使用阿司匹林或氯吡格雷。
（十一）出院时伴有房颤的脑梗死患者口服抗凝剂（如华法林）的 治疗。
（十二）患者住院天数与住院费用。
五、计划性剖宫产（ICD-9-CM-3：74.1） （一） 、诊断依据：
根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》 （中华医学会编著，人民卫生出版社 2007 年 1 月第 1 版） （二） 、选择治疗方案的依据：
根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》 （中华医学会编著，人民卫生出版社 2007 年 1 月第 1 版） 1. 骨盆及软产道异常； 2. 胎儿巨大； 3. 羊水过少； 4. 头盆不称； 5. 高龄初产妇； 6. 胎儿窘迫； 7. 有影响阴道分娩的各种合并症； 8. 征得患者及家属的同意。
（三） 、临床路径标准住院日为 8 天 （四） 、进入路径标准：
1. 第一诊断必须是首选治疗方案符合 ICD-9-CM-3 ：74.1 手术编 码； 2. 当患者同时具有其他疾病诊断时， 但在住院期间不需特殊处理也 不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（五） 、术前准备（术前评估）0-1 1. 血常规； 2. 凝血常规； 3. 其它根据病情需要而定。
（六） 、 选择用药：
抗生素第一代头孢类， 预防性用药时间为断脐后 30 分钟。
（七） 、手术日为入院第 1-2 天 1. 2. 3. 麻醉：硬膜外或腰硬联合； 手术内臵物：无 术中用药：缩宫素及其他必需用药 第 6 页 天 所必须的检查项目： 4. 输血：必要时 （八） 、术后住院恢复 5-7 天 1. 术后复查的检查项目：血常规（必要时） ； 2. 术后用药：促子宫收缩药物 3. 预防性抗菌药物：第一代头孢类（静脉用） ，术后 72 小时内停止静 脉抗生素。
（九） 、出院标准：
（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归） 1. 一般状况好，体温正常； 2. 伤口无红肿； 3. 阴道出血少。
（十） 、有无变异及原因分析：
1.患者原因入院后 5-6 日手术； 2.有影响手术的合并症，需要进行相关的诊断和治疗 3.新生儿黄疸转入儿科，母亲等待新生儿出院而留院； 4.术后出现发热及出血等并发症需要治疗和住院观察，导致住院时间延 长； 六、急性化脓性阑尾炎（ICD-10：K35.901） （一）适用对象。
第一诊断为急性化脓性阑尾炎（ICD-10：K35.901） 。
行阑尾切除术（ICD-9-CM-3：47.09） 。
（二）诊断依据。
根据 《临床诊疗指南-小儿外科学分册》 （中华医学会编著， 人民卫生出版社） 、 《临床技术操作规范-小儿外科学分册》 （中华医学会编著，人民军医出版社） 、 《小儿外科学》 （施诚仁等主编，人民卫生出版社，2009 年，第 4 版） 。
1.临床表现：持续性右下腹痛，伴食欲减退、恶心或呕吐，可有发热。
2.腹部体检：右下腹有固定压痛，伴肌紧张。
3.实验室检查：血白细胞总数和中性粒细胞增多，尿便常规一般无异常，Ｃ 反应蛋白可升高。
4.影像学检查：超声可显示阑尾肿胀，阑尾周围有渗出液积聚。必要时 CT 亦可用于检查。
（三）选择治疗方案的依据。
根据 《临床诊疗指南-小儿外科学分册》 （中华医学会编著， 人民卫生出版社） 、 《临床技术操作规范-小儿外科学分册》 （中华医学会编著，人民军医出版社） 、 《小儿外科学》 （施诚仁等主编，人民卫生出版社，2009 年，第 4 版） 。
行阑尾切除术（ICD-9-CM-3：47.09） 。 第 7 页 （四）标准住院日为 5–7 天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合 ICD-10:K35.901 急性化脓性阑尾炎疾病编码。
2.当患者合并其他疾病， 但住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临 床路径实施时，可以进入路径。
3.如诊断为穿孔性阑尾炎，不进入本路径。
（六）术前准备 2–4 小时。
必需的检查项目：
1.实验室检查：血常规、血型、Ｃ反应蛋白、凝血常规、尿便常规、肝肾功 能、感染性疾病筛查； 2.胸片。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》 （卫医发?2004?285 号） ，并结合患 儿病情决定选择。
2.推荐药物治疗方案（使用《国家基本药物》的药物） 。
（八）手术日为入院第 1 天。
1.麻醉方式：气管插管全身麻醉，或基础+椎管内麻醉。
2.手术方式：阑尾切除术。
（九）术后住院恢复 4–6 天。
1.根据当时病情而定，可选择血常规、C 反应蛋白、血电解质、肝肾功能、 超声等。
2.术后抗菌药物：根据病情及术前已用药物，可选择二代头孢类（如头孢呋 辛）+甲硝锉或三代头孢类（如头孢噻肟）+甲硝唑，用药时间一般不超过 3–5 天。
（十）出院标准。
1.一般情况好。
2.切口无红肿、无渗出。
3.进食可，无腹胀，排泄正常。
（十一）变异及原因分析。
视病变程度，如腹膜炎、腹腔渗出、切口感染、肠粘连等，处理及病程则有 第 8 页 所变动。 第 9 页
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