中心对检查医院麻醉质量存在的问题对相关医 院提出整改要求,并向医政处进行了汇报.... 差错事故、麻醉单书写合格率等质控 报表的填写纳入质控考核标准 制定各级医院麻醉科...
宁波市综合性医院麻醉质控检查标准 单位名称 编号 检查内容 检查要点 实得分 检查方法 分 检查专家 得 分 扣分理由 该项 得分 *(1)严格执行各级麻醉科医师职责和 权限制度，医院对麻醉与镇痛操作实 行分级与授权管理 查医院相关文件、登记本和记录单,了解职责和权限实施情况 要点：查看医院制定的各级医师职责制度，以及分级与授权管理文 件，并实地查看手术麻醉执行情况或查看麻醉与疼痛治疗记录单，核对 人员资质与权限是否一致； 评分标准：0 分：无职责制度及分级与授权管理文件；1 分：2 人以 上资质与权限不一致；2 分：1 人资质与权限不一致或资质和权限一致， 但对制度无改进记录；3 分：全部符合，并对制度有改进计划和措施 麻醉科医师检查相关培训合格证书,麻醉科护士检查科室培训记录 要点：恢复室护士必须要有相关培训记录， 如心肺复苏和呼吸机 （或 麻醉机）操作等；每位医师按规定检查证书；省麻醉质控中心指定的五 所教学医院不要求有岗位培训合格证书；在上述医院进修一年以上，其 结业证书视同岗位培训合格证书 评分标准：0 分：5 人及以上无证书和记录；1 分：3-4 人无证书和 记录；2 分：1-2 人无证书和记录；3 分：全部都有证书和记录 查排班表及手术安排表，并实地抽查手术室执行情况 要点：查看负责麻醉的医师资质，每间手术室必须要有中级以上职 称医师负责 评分标准：0 分：有 5 间及以上未达到要求；1 分：有 3-4 间未达 到；2 分：有 1-2 间未达到；3 分：全部都达到要求 1 实行麻醉 医师资格 审查与分 级管理制 度 (2)麻醉科医师、 护士经过严格的专业 理论和技术培训，经考核合格， 1990 年以后参加工作和 2004 年以后晋升主 治医师职称的麻醉医师必须具有岗位 培训合格证书，且必须在从事麻醉二 周年内完成培训,3 年内低年制医师每 年必须参加过市质控低年制医师培训 （3） 麻醉科医师具备中级以上专业技 术职务任职资格后才能独立实施麻 醉，住院、进修、实习医师必须在上 级医师指导下工作 (4)麻醉科医师人数要求：
查医院资料，核对医师人数 ①手术室内按手术科室核定床位数：
要点：按比例计算医师人数 手术台数：医师数＝25：1：2 配备； 评分标准：0 分：医师人数缺 10%以上；1 分：缺 5%-10%；2 分：缺 ②手术室外麻醉每台需配备医师 2 名； 5%以内；3 分：医师人数达到比例要求 - 1 - 编号 检查内容 检查要点 ③PACU 需配备医师至少 1 名； ④麻醉科门诊、疼痛门诊、疼痛病房 按需另行配备各 1 名以上； 检查方法 得 分 扣分理由 该项 得分 （5） 建立麻醉科医师执业能力评价制 度，每年一次，并有评价记录 查医院和科室评价记录 要点：询问 3 名医务人员对执业能力评价制度的知晓度，查看前一 年医院人事科或科室评价记录 评分标准：0 分：3 人都不知道；1 分：2 人不知道，缺 10%以上人 员的评价记录；2 分：1 人不知道，缺 10%以内人员的评价记录；3 分：
全部知晓，有完整评价结果及记录 查八本记录本内容及质量，实地考察逐项逐条对照检查 要点：建立并明确标示十项工作制度，8 本执行记录本内容齐全， 填写规范、完整，并对若干工作制度有持续改进措施 评分标准：0 分：工作制度和执行记录本不齐全；1 分：制度和记 录本齐全，但内容不完整，填写不规范；2 分：内容完整规范，但无改 进措施；3 分：制度和记录本完整规范，并有若干改进方案和措施 *(1)建立并执行各项工作制度，执行 情况按规定记录 2 抽查 10 份病历，查术前访视记录，内容逐项检查评审，访视病人 5 人 制度健全， 要点：查术前访视单，统计 10 份记录内容缺项、错误总数；访视 实 施 麻 醉 (2)制定麻醉与镇痛前病情评估制度、 病人 5 名，验证术前访视真实性 与 镇 痛 前 流程，制定麻醉计划或方案，并详细 评分标准：0 分：记录缺项、错误＞10 处，未访视病人≥3 名；1 后 病 情 评 记录于术前访视单上 分：记录缺项、错误≤10 处，2 人未访视；2 分：记录缺项、错误≤5 估 处，1 人未访视；3 分：记录缺项、错误≤2 处，均已术前访视。
查疑难危重病例讨论记录 要点：讨论记录一年不少于 12 次，内容记录完整规范。
评分标准：
0 分：讨论数＜8 次/年或虚构讨论记录； 1 分：讨论 数为 8-9 次/年； 2 分：讨论数为 10-11 次/年，内容填写不完整、不规 范； 3 分：讨论数≥12 次/年，内容填写完整规范。
抽查 10 份病历，查术前知情同意书，访视病人 5 人 (3)对高风险择期手术、 新开展的手术 或麻醉方法，进行麻醉前讨论 (4)向患者、 家属或其他委托人说明麻 - 2 - 编号 检查内容 检查要点 醉与镇痛方案的风险、益处和其它可 供选择的方案，并签署知情同意书 检查方法 要点：查知情同意书，统计 10 份记录内容缺项、错误总数；核对 患方签字，与授权书是否一致；访视病人 5 名，了解有无尽告知义务 评分标准：
0 分：记录缺项、错误≥5 处，签字不一致≥3 份，2 人未告知； 1 分：记录缺项、错误≤4 处，2 份签字不一致；2 分：记 录缺项、错误≤2 处，1 份签字不一致，1 人未告知； 3 分：记录内容 无缺项、错误，签字一致，告知义务完善。
抽查 10 份病历，查术后访视记录，访视病人 5 人 要点：询问 3 名医务人员对随访制度的知晓度，统计 10 份记录内 容缺项、错误总数，访视病人 5 名，了解术后访视真实性 评分标准：
0 分：全部不知道，记录缺项＞5 处，3 名及以上病人 未及时访视； 1 分：两人不知道，记录缺项≤5 处，2 名病人未及时访 视； 2 分：一人不知道，记录缺项≤2 处，1 名病人未及时访视； 3 分：
全部知道，记录完整规范，均已及时访视。
抽查 10 份病历，查麻醉记录单，逐项检查评审，填写规范 要点：要求使用全省统一的麻醉记录单，统计 10 份记录单内容缺 项、错误总数，涂改总数 评分标准：
0 分：记录缺项、错误＞10 处，涂改＞2 处； 1 分：
记录缺项、错误≤10 处，涂改 2 处； 2 分：记录缺项、错误≤5 处，涂 改 1 处； 3 分：记录缺项、错误≤2 处，无涂改 得 分 扣分理由 该项 得分 (5)实施术后随访制度， 随访结果记录 在术后访视记录单上 3 麻醉与镇 痛操作必 须全程记 录、 全程监 管、 及时处 置 (1) 按规定使用全省统一的麻醉记录 单，做到填写清晰、完整、真实，无 涂改，正付页一致。使用电子麻醉单 记录系统者，其内容应涵盖全省统一 的记录单内容 查 10 份麻醉记录单，含 5 份重大危重手术 要点：查记录单 10 份，根据麻醉效果评级标准评定Ⅰ级和Ⅱ级效 （2） 麻醉期间管理、 诊断与处理准确， 果的病例数为优良数，统计每个监测项目和每次用药的错误总数 麻醉效果优良率≥ 98% 评分标准：0 分：优良数≤6 份，错误内容＞10 处；1 分：优良数 为 7 份，错误内容≤10 处；2 分：优良数为 8 份，错误内容≤5 处；3 分：优良数≥9 份，错误内容≤2 处 （3）麻醉期间全程监管、及时处置 实地查看麻醉病人监护状态和麻醉医师在岗在位情况 要点：
（1）麻醉病人必须执行《省质控规程》规定的分级监护状态。 - 3 - 编号 检查内容 检查要点 检查方法 （2）病人监护仪及头面部情况必须处于麻醉医师视野之内。
（3）麻醉 管理期间麻醉医师不得进行与麻醉管理无关的活动。
评分标准：0 分：麻醉管理期间电话聊天或玩手机；1 分：病人监 护仪及头面部情况未在麻醉医师视野之内；2 分：未执行《省质控规程》 的分级监护规定；3 分：麻醉病人监护状态良好，麻醉医师在岗在位。 得 分 扣分理由 该项 得分 查 10 份非住院病人的麻醉小结单 要点：要求使用全省统一的麻醉小结单，统计 10 份小结单记录内 (4)非住院患者麻醉， 按规定使用全省 容缺项、错误总数，涂改总数 统一的麻醉小结单，填写规范、完整、 评分标准：0 分：缺项、错误＞10 处，涂改＞2 处；1 分：缺项、 真实，无涂改 错误≤10 处，涂改 2 处；2 分：缺项、错误≤5 处，涂改 1 处；3 分：
缺项、错误≤2 处，无涂改 (5) 麻醉过程中的意外与并发症处理 过程，应该得到上级医师的指导，并 记录于病历/麻醉记录单中。
按《差错、事故、重大并发症记录本》记录，查 5 份发生麻醉意外或并 发症的麻醉记录单 要点：检查麻醉意外与并发症的处理有无上级医师的指导，并记录 评分标准：0 分：3 份及以上无记录；1 分：2 份无记录；2 分：1 份无记录；3 分：均有记录 4 麻醉后复 苏管理措 施到位， 实 施规范的 全程监测， 实地考察设备配置 记 录 麻 醉 （2）每张恢复室床位都要配备吸氧、 要点：检查吸氧、吸痰及监护设备，与恢复室床位 1:1 配置 后 患 者 的 吸痰设备，监测无创血压、心率和脉 评分标准：0 分：缺 3 套及以上设备；1 分：缺 2 套设备；2 分：缺 恢复状态 搏血氧饱和度等生命体征 1 套设备；3 分：与床位 1:1 配置设备 (3) 麻醉后恢复室至少配备一位能独 实地考察人员配置，查排班表 实地考察床位与设备配置 （1） 麻醉后恢复室床位数与手术间数 要点：检查恢复室床位数和机械通气设备、抢救用药、气管插管用 比按 1：3 配置；每间恢复室至少按床 具、除颤仪等配置 位数 3:1 配备麻醉机(或呼吸机)，配 评分标准：0 分：床位或设备缺编﹥50%，无抢救用药及设备；1 分：
备抢救用药及设备 缺编 25%～50%；2 分：缺编﹤25%，抢救用药及设备配备不规范；3 分：
按比例配置床位和设备，抢救用药及设备齐备、规范 - 4 - 编号 检查内容 检查要点 立实施麻醉的麻醉医师，护士与实际 开放恢复室床位比达到 1：2 检查方法 要点：查每日排班表，核查负责医师资质及护士人数 评分标准：0 分：未配备负责医师，护士缺编 50%以上；1 分：已配 备，但医师资质不符合要求，护士缺编 25%以上；2 分：已配备，但部 分医师资质不符合要求，护士缺编 25%以内；3 分：已配备，所有医师、 护士资质人数符合要求 实地查看书面标准，查 10 份恢复室记录单 要点：询问 3 名医务人员对恢复室入室和出室标准的知晓度，统计 10 份记录单缺项、涂改总数 评分标准：0 分：全部不知道，缺项＞10 处，涂改＞2 处；1 分：
一人知道，缺项≤10 处，涂改 2 处；2 分：二人知道，缺项≤5 处，涂 改 1 处；3 分：全部都知道，无缺项，无涂改 查看相关书面档案文件 要点：询问 3 名医务人员对镇痛治疗常规流程的知晓度，并有相关 工作的改进措施 评分标准：0 分：全部不知道；1 分：一人知道，已制定常规流程； 2 分：二人知道，已制定常规流程，但无改进措施；3 分：全部知道， 并有改进方案和措施 得 分 扣分理由 该项 得分 (4) 麻醉后恢复室有书面的入室和出 室标准，进、出麻醉术后复苏室的时 间、恢复室内监护结果和处理都需记 录在恢复室记录单上 *(1)制定术后急性疼痛、慢性疼痛、 癌痛患者的镇痛治疗的指南或常规 建立镇痛 治疗管理 的规范与 流程， 开展 疼痛门诊 工作及手 术室外麻 醉工作 5 查镇痛药物配方，查 10 份术后访视记录，访视病人 5 人。
要点：核查镇痛药物配方的合理性；检查术后访视记录内容；访视 (2) 麻醉科医师严格按照操作规范进 病人以了解访视真实性 行镇痛治疗， 正确评价镇痛治疗效果， 评分标准：0 分：不规范记录≥3 份，未访视病人≥3 人；1 分：2 做好随访，并记录 份不规范记录， 2 名病人未访视； 2 分：
镇痛效果欠佳， 1 份记录不规范， 1 名病人未访视；3 分：配方合理，镇痛效果良好，记录完整规范，均 已访视 (3)建立疼痛门诊， 设置规范的疼痛治 疗室 实地考察疼痛门诊 要点：查门诊安排表，检查疼痛门诊每周开放时间，实地考察疼痛 治疗室是否独立，抢救药物和设备有无配备 - 5 - 编号 检查内容 检查要点 检查方法 评分标准：0 分：未建立疼痛门诊；1 分：每周开放日少于 3 天， 无独立治疗室；2 分：每周开放少于 5 天，有独立治疗室，但未配备抢 救药物和设备；3 分：每周开放 5 天，有独立治疗室，抢救药物和设备 配备齐全 实地考察设备及人员配置，查看排班表 要点：要有中级以上职称医师负责麻醉，监护、抢救设备齐全 评分标准：0 分：无中级以上职称医师负责，无监护、抢救设备；1 分：
只安排 1 名医师；2 分：安排 2 名医师，但无复苏场所，药品设备不规 范；3 分：安排 2 名麻醉医师，有复苏场所，药品和设备齐全，功能完 好 查小组人员组成记录及工作记录 要点：询问 3 名医务人员对质量与安全工作小组的知晓度，查小组 人员组成名单和工作记录，并有相关工作的改进措施，工作小组会议每 年不少于 4 次 评分标准：0 分：全部不知道，无组成名单和工作记录；1 分：一人知 道，有组成名单但无工作记录；2 分：全部知道，有名单和工作记录， 但无改进措施或年少于 2 次；3 分：全部知道，并有改进方案和措施 查看数据库记录及评价记录 要点：查看数据库记录及评价记录，并有相关工作的改进措施 评分标准：0 分：无数据库记录；1 分：有数据库记录，但无评价 记录；2 分：有数据库及评价记录，但无改进措施；3 分：有数据库及 评价记录 ，并有改进方案和措施 查 4 个季度上报资料,采访各类人员 5 人,了解季报准确性. 要点：查看季报资料，询问医务人员 5 人，了解季报有关内容真实 性 评分标准：0 分：缺 3-4 份季报资料，3 人反映内容有误；1 分：缺 2 份季报资料，2 人反映内容有误；2 分：缺 1 份季报资料，1 人反映内 得 分 扣分理由 该项 得分 （4） 严格按照规范开展手术室外麻醉 工作，每台麻醉配备两名麻醉医师， 麻醉及抢救药品、设备符合规范要求 6 建立并执 行麻醉质 量管理制 度， 开展质 量评价与 持续改进 *(1)成立麻醉质量与安全工作小组， 并有工作记录， （科室质量管理小组负 责本部门质量监测指标资料收集分 析、科室质量检查及质量改进工作， 发现问题及时讨论并有记录） *(2)建立麻醉质量管理数据库，对麻 醉质量进行定期评价，持续改进 (3)及时上报季报表， 参加规定的室间 质量评价，评价结果达到要求 - 6 - 编号 检查内容 检查要点 检查方法 容有误；3 分：季报资料齐全，内容真实 查不良事件上报记录，查讨论记录 要点：询问 3 名医务人员对不良事件上报制度的知晓度，查上报记 录，并有相关工作的改进措施 评分标准：0 分：全部不知道，无上报记录；1 分：二人知道，有 上报记录；2 分：全部知道，有上报记录和讨论记录，但无改进措施；3 分：全部知道，并有改进方案和措施 查看相关资料，询问相关医护人员 要点：
询问 3 名医务人员对手术安全核查制度和风险评估制度的知 晓度，了解核查和评估的具体内容 评分标准：0 分：全部不知道；1 分：只有两人知道；2 分：全部知 晓制度，但对具体内容知晓不全；3 分：全部知道 得 分 扣分理由 该项 得分 *(4) 实施麻醉不良事件无责上报 制 度，定期分析、持续改进 (1) 建立切实可行的手术安全核查制 度和风险评估制度 建立手术 安全核查 制度、 风险 评估制度 及可执行 的工作流 程 7 实地查看，查看相关资料，询问相关医护人员 (2) 严格执行《手术安全核查制度》 要点：现场查看 3 份《手术安全核查表》 规定，手术医师、麻醉医师、巡回护 评分标准：
0 分：全部未按规范核查并记录； 1 分：2 份未按规范 士三方共同实施 “三步安全核查”， 核查并记录；2 分：1 份未按规范核查并记录；3 分：全部按规范核查并 正确记录并签名 记录 (3) 准备切开皮肤前，手术医师、麻 醉医师、巡回护士共同遵照“手术风 险评估”制度规定的流程，实施再次 核对手术类型与切口清洁程度、麻醉 分级和手术时间等内容，并正确记录 *（1）鼓励药师派驻麻醉科药品管理 模式，建立药品管理制度，定期进行 药品质量监控，专人负责，有工作记 录和改进措施 实地查看，查看相关资料，询问相关医护人员 要点：现场查看 3 份《手术风险评估表》 评分标准：0 分：全部未按规范评估并记录； 1 分：2 份未按规范 评估并记录；2 分：1 份未按规范评估并记录；3 分：全部按规范评估并 记录 查看管理模式、管理制度和流程规定，现场检查有无过期药品。
要点：
三级医院应建立(二级医院条件成熟鼓励建立)药师派驻麻醉 科药品管理模式， 询问 3 名医务人员对药品管理制度和工作流程的知晓 度，并有相关工作的改进措施，现场检查有无过期药品 评分标准：0 分：全部不知道，未建立药师派驻麻醉科药品管理模 8 药品间设 施和工作 流程合理、 管理规范， 药品贮存 - 7 - 编号 检查内容 正确、 安全 检查要点 检查方法 式，无工作记录，发现过期药品；1 分：二人知道，有工作记录；2 分：
全部知道，有工作记录，但无改进措施；3 分：全部知道，建立药师派 驻麻醉科药品管理模式，并有改进方案和措施，未发现过期药品 得 分 扣分理由 该项 得分 实地查看药品间布局、贮存设施和记录 要点：划分专门区域用于存放药品，分类存放，有冷藏设备，并有 每日温度监测记录 （2）划分专门区域存放药品，药品贮 评分标准：0 分：无专门区域，无冷藏设备； 1 分：有专门区域， 存基本设施齐全 冷藏设备功能不正常，监测记录不完整；2 分：有专门区域，冷藏设备 功能正常，但监测记录不完整；3 分：有专门区域，布局合理，冷藏设 备功能正常，监测记录完整 查看药品发放、核对记录，领用数目一致 要点：查看药品领用核对等相关登记本，进出数目一致 评分标准：0 分：无药品领用核对记录； 1 分：有药品领用核对记 录，但不完整；2 分：药品领用核对记录完整，但数目不一致；3 分：
药品领用核对记录完整，数目一致 查看基数药品和急救药品数目是否一致 要点：检查科室备用药品基数、急救车药品数目 评分标准：0 分：未对基数药品和急救药品进行检查核对，无记录； 1 分：基数药品和急救药品数目不一致，记录不完整；2 分：基数药品 和急救药品数目一致，但记录不完整；3 分：基数药品和急救药品数目 一致，记录完整 查药品管理规定执行情况；查“六专”执行情况和记录 要点：现场检查管理药品数目、残药处理情况，抽查 10 张麻醉处 方和相应的残药登记，检查“六专”执行情况 评分标准：0 分：未执行“六专”管理；1 分：已执行“六专”管 理，但记录不完整；2 分：已执行“六专”管理，记录完整，数目一致， 现场检查残药处理不规范； 3 分：
“六专” 管理执行规范， 各种记录完整， （3）制定药品发放、处方、核对操作 流程，并有执行记录 （4） 定期对基数药品和急救药品进行 检查、核对，并记录 （5）麻醉药品、精神药品、医疗用毒 性药品必须按国家有关规定进行管理 并监督使用， 执行三级管理规定和 “六 专”管理要求 - 8 - 编号 检查内容 检查要点 检查方法 管理药品数目一致，残药处理规范 查有术中输血麻醉记录单 5 份 要点：查看输异体血前有无明确的 Hb 或 Hct 检测指标，或明确的 评估指征，并在记录单上记录。
评分标准：
0 分：
2 份以上没有明确的检测指标或评估指征记录； 1 分：2 份没有明确的检测指标或评估指征记录；2 分：1 份没有明确的检 测指标或评估指征记录；3 分：全部有明确的检测指标或评估指征记录 查麻醉科稀释式和回收式自身输血技术开展情况 要点：查看开展稀释式和回收式自身输血技术的麻醉记录单，统计 年度自体输血量占手术总用血量比率 评分标准：0 分：未开展任何稀释式和回收式自身输血技术；1 分：
已开展稀释式和回收式自身输血技术，自体输血比率在 10%以下；2 分：
自体输血比率在 10%～20%；3 分：自体输血比率在 20%以上 抽查有术中输血麻醉记录单 5 份 要点：查看输注种类、血型和数量记录，以及输血开始时间、 15 分钟、结束时间的输血反应记录 评分标准：0 分：2 份以上未规范记录； 1 分：2 份未规范记录；2 分：1 份未规范记录；3 分：全部已规范记录 抽查手术输血现病历 5 份 要点：查看手术记录和麻醉记录中出入血量是否完整一致 评分标准：0 分：2 份以上记录不一致； 1 分：2 份记录不一致；2 分：1 份记录不一致；3 分：全部记录均一致 查文件，实地查看、询问医务人员 3 人 要点：
询问 3 名医务人员对消毒隔离管理制度和工作流程的知晓度， 并有相关工作的改进措施，有无专人负责 评分标准：0 分：全部不知道，无工作记录，无专人负责；1 分：
二人知道，有工作记录；2 分：全部知道，有工作记录，但无改进措施； 3 分：全部知道，并有改进方案和措施，并有专人负责 查看培训记录，抽查 3 人问答 要点：查看医院或科室培训记录，询问 3 人院感预防知识 得 分 扣分理由 该项 得分 (1)严格掌握并执行输血适应症，输 血前评估指征或检测指标明确 9 严格执行 输血技术 操作规范， 输血治疗 记录规范 (2)使用血液保护技术，积极开展稀 释式和回收式自体输血技术 (3) 输血治疗记录完整详细， 包括输 注种类、血型和数量，输注过程观察 情况，有无输血反应、输注效果评价 等内容 (4) 手术中输血，手术记录和麻醉记 录中出入血量要完整一致 10 建立消毒 隔离管理 制度， 落实 麻醉用具 的存放、 消 毒处置以 及手卫生 规范， 配置 *(1) 指定医院感染责任人和具体负 责人，明确管理责任；制定消毒与隔 离制度，有具体措施，有执行的记录 (2) 医务人员参加相关医院感染预防 与控制知识、技能的培训，知晓医院 - 9 - 编号 检查内容 有效、 便捷 的设施 感染预防知识 检查要点 检查方法 评分标准：0 分：无培训记录；1 分：有培训记录，2 人不知晓相关 预防知识；2 分：有培训记录，1 人不知晓；3 分：有培训记录，3 人全 部知晓 现场查看各类物品的消毒处置流程，并查看相关消毒记录 要点：现场查看一次性用品的使用、处理和非一次性用品的消毒处 置方法 评分标准：0 分：未按规定使用一次性物品，非一次性用品未能及 时消毒灭菌；1 分：非一次性用品能及时消毒灭菌，但记录不完整；2 分：非一次性用品能及时消毒灭菌，记录完整；3 分：按规定使用一次 性用品并规范处理，非一次性用品能进行规范的消毒灭菌处置，并及时 记录 现场查看分类定位放置情况和自查记录， 抽查 5 份无菌物品的包装和有 效期 要点：查看无菌物品的包装、标记、分类情况，并有定期检查记录 评分标准：0 分：发现过有效期、包装破损物品；1 分：未发现过 有效期物品，包装完好，但名称、有效期标记不清；2 分：标记清楚， 但未按有效期先后分类放置；3 分：无菌物品包装完好，名称、有效期 标记清楚，按有效期先后分类放置，并有定期检查记录 得 分 扣分理由 该项 得分 （3）各类物品有相应的、规范的消毒 处置流程和记录 （4）无菌物品应标记清楚名称、有效 期，保持包装完好，严格按有效期先 后分类定位放置并定期检查、做好记 录 现场查看医护人员无菌操作、手卫生和隔离措施 要点：实地查看手卫生设施（水池、龙头、手套、干手设备和快速 手消毒液），查看医护人员无菌操作，现场考核医生、护士“六步法” (5) 有效落实无菌操作、手卫生和隔 规范洗手各 1 名，询问手卫生原则要求 离措施，严格遵循手卫生及“六步法” 评分标准：0 分：无手卫生设施，无菌操作不规范；1 分：手卫生 规范洗手 设施齐全，但洗手步骤有误，无菌操作欠规范；2 分：无菌操作规范， 洗手步骤正确，但不知晓手卫生原则要求；3 分：无菌操作规范，手卫 生设施齐全，洗手步骤正确，知晓手卫生原则要求 (6)环境、医疗废物处理与消毒设备、 生活、医疗垃圾和废物分类处置，消毒设备、设施、消毒剂符合要求 - 10 - 编号 检查内容 检查要点 设施、消毒剂符合国家的有关要求 检查方法 要点：实地查看、询问医务人员 3 人 评分标准：0 分：3 人均不知晓生活、医疗垃圾和废物分类处置方 法，消毒设备、设施、消毒剂不符合国家要求；1 分：消毒设备、设施、 消毒剂符合国家要求，但 2 人不知晓分类处置方法，实地查看分类处置 有误；2 分：1 人不知晓分类方法，实地查看分类处置妥善；3 分：3 人 全部知晓分类处置方法，且实地查看分类妥善 查看麻醉科收费项目 要点：查看麻醉科收费项目内容，检查有无未经物价部门批准的项 目（下称违规项目） 评分标准：0 分：有 1 项及以上违规项目；3 分：没有违规项目 抽查病历并与收费清单核对 要点：抽查 10 份病历。对于医疗保险服务范围外的诊疗项目，以 及可吸收缝线、特殊缝线、植入性材料、单价 200 元以上的材料等，按 医保政策规定，事先需征得患者知情同意，并在知情同意书或病历中予 以记录。材料条形码应按规定记载在病历里。
评分标准：0 分：发现 3 处及以上不规范现象；1 分：发现 2 处不 规范现象；2 分：发现 1 处不规范现象；3 分：未发现不规范现象。
查收费记录，并抽查病历核查 要点：抽查 10 份收费记录及病历记录，查看有无多收费、乱收费 项目。重点检查药品收费数量、麻醉恢复室监护费、麻醉中支气管镜引 导费等项目。
评分标准：0 分：发现 3 处及以上不规范现象；1 分：发现 2 处不 规范现象；2 分：发现 1 处不规范现象；3 分：未发现不规范现象。 得 分 扣分理由 该项 得分 (1)规范医疗收费， 不得对未经物价部 门批准的项目进行收费 11 (2) 对于医疗保险服务范围外的诊疗 规 范 医 疗 项目，以及可吸收缝线、特殊缝线、 收费项目， 植入性材料、单价 200 元以上的材料 严 格 收 费 等，事先需征得患者知情同意 服务管理 (3) 根据患者病情合理检查、合理治 疗、规范收费，按照患者适宜的医疗 保险项目提供服务 - 11 - 附：检查计分方法： 每项“检查内容”包括若干“检查要点” ，每项“检查要点”设 3 分。
“检查内容”得分= 该项各“检查要点”得 分总和 “检查要点”数 1、带“*”标记的“检查要点”运用 PDCA 的管理法则进行评价。具体记分方法如下 ：
3 分：有计划、制度和规范，全部实施，检查总结反馈，并持续改进； 2 分：有计划、制度和规范，全部实施，但未开展检查反馈； 1 分：有计划、制度和规范，并已开展实施，但不完善； 0 分：无计划、制度和规范，或有计划、制度和规范但未实施。
2、无“*”标记的“检查要点” ，采用常规计分方法：
3 分：优 2 分：良 1 分：中 0 分：差 3、本次质控检查共 11 项“检查内容” ， “总得分”满分 33 分，最终“成绩”需换算为满分 100 分：成绩 = 总得分 ×100 33 - 12 -
2012 年浙江省三甲医院麻醉质控检查标准 受检单位名称 编 号 检查内容 检查要点 实得分 检查方法 分 检查人 得 分 扣分理由 该项 得分 *(1) 严格执行各级麻醉科医师职责和权 限...
级及以上的综合性医院麻醉科进行评分、检查.今年3月开展了关于硬膜外麻醉误入蛛网... 从而规范宁波地区整个麻醉科的工作及管理. 分中心的常规制度:1、质控检查:每年不... 二级、三级医院的医院等级(按卫生部颁布标准).9月配合省卫生行业“满意工程”活...
建立安全标准 应建立与安全有关的科室管理规范、麻醉实施标准和监测标准,并逐渐使之... 地市和省级医院应建立疼痛门诊或开展麻醉与疼痛治疗工作,三级医院需设立 外科综合性...