《寿光市人民医院二级甲等医院复核评审责任书》,其他未签订责任书的科室将在会后逐... 技术水平、服务质量和管理能力,认真完成等级评审工作,促进医院的更大发展. 二、加...
等级医院复核评审资料目录 护理工作 1、护理管理体系标准 1-1 实行院长领导下的护理管理体系 1-1-1 护理工作实行护理部主任、科护士长、护士长三级管 理。说明: 本院护理工作实行院长领导下的护理部主任、科护士 长、护士长三级管理,建立健全管理网络,对影响护理质量的 各个要素、各个过程进行全面的质量控制 ,持续改进护理质 量,各级岗位职责明确。 资料: 编号 1 2 3 4 目录入 护理工作三级管理网络 护理部主任、科护士长、护士长任命文件复印件 护理部主任、科护长、护士长职务任命原件 护理部主任、科护长、护士长岗位职责 页 号 备 注 注：★号表示存放处 标准：
1-1 一 2 护理部主任负责全院护士调配、考核、奖惩。
说明：
护理主任全面负责对全院护理人员的调配、考核、奖惩、 奖金分配及升工作，制定并不断完善护士长及护理人员业绩 量化考核细则、护理工作考核奖惩规定，对全院各项护理工 作实行全程监控，护理人员整体素质综合考评。 1 资料:：
编号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 目 护士长业绩量化考核细则 护士长业绩量化考核资料 护理人员业绩量化考核细则 护理人员业绩量化考核资料 护理工作考核奖惩规定 护理工作考核奖惩资料 护理人员绩效工资分配方案 护理人员绩效工资分配原始资料 护理人员调配记录资料 ★护理部 ★护理部 ★护理部 ★病区 ★护理部 录 页 号 备 注 标准：
1-1-3 护理工作实行目标管理,责任明确。
有年计划、 季安排、 月重点和年度总结。年计划 落实率>90%。
说明: 我院对护理工作实行目标管理 ,明确责任措施。护理部根 据医院工作方针,结合我院护 理工作的实际特点,对构成护 理质量的各要素进行计划、组织、协调和控制,制定年计划、 李安排、月重点,并严格按照计划,组织落实,保证护理服务 达到规定的标准,年计划落实:率>90%。每年对护理工作进行 年度总结,指导下午工作开展方向,护理质量持续改进。 资料：
编号 1 2 3 4 5 护理部工作年计划及分解表 护理部工作季安排 护理部工作年度总结 护理部工作月重点 落实护理工作计划的相关资料食护理部 2 目录 ,职能科室综合目标管理责任书 页号 备注 2、护理队伍管理：
标准：
2-1 管理人员学历、技术职称及培训符合要求 2-1-1 护理部主任、科护士长及病区护士长应具有大 专及其以上学历 ;护理部主任具有高级 技术职称,科 护士长、病区护士长具有中级技术职称。
说明: 护理部主任、科护士长、护士长均具有大专及 其以上学历;科护士长、护士长均具有中级技术职称。 资料: 编号 1 2 3 4 目录 护理部主任、科护士长、病区护士长学历、技术职称一览表 护理部主任、科护士长、病区护士长学历、技术职称复印件 护理部主任、科护士长、病区护士长学历证书原件 护理部主任、科护士长、病区护士长技术职称证书原件 ★护理部 ★护理部 页号 备注 标准：
2-1-2 护理部主任经省级以上护理管理和医院管理知识的培 训 , 科护士长经省级护理管理知识的培训 , 病区护士长应经 市级以上护理管理知识的培训。
说明：
护理部高度重视对护士长的管理知识继续教育培训，通过外 出培训、学习、进修等多种形式不断优化护士长管理知识和 技能，从而使我院护理管理工作能适应现代护理发展的需 求。护理部主任均经过省能以上护理管理及医院管理知识的 3 培训；科护士长均经过省级护理管理知识的培训；病区护士 长均以过市级以上护理管理知识的培训。 资料：
编号 1 2 3 4 5 6 目录 护理部主任省级以上护理管理及医院管理知识培训一览表 护理部主任省级以上护理管理和医院管理知识培训合格证书 科护士长省级以上护理管理知识培训一览表 科护士长省级以上护理管理知识培训合格证书 病区护士长市级以上护理管理知识培训!一览表 病区护士长市级以上护理管理知识培训合格证书 ★护理部 ★护理部 ★护理部 页号 备注 标准: 2-2 护士配臵合理 2-2-1 医院实际开放床位数与在岗执业护士总数之比 达 1:O.60 2-2-2 病区实际开放床位数与病区执业护士数之比达 1:O.40 2 一 2-3 手术室床位数与手术室执业护士数之比>
1:2, 综合 leu 床护比>1:2.5,专科 leu 床护比>1:1。
说明：
我院正式在编护士 472 名,合同制护士 138 名,共 有护理人员 610 名,其中在岗执业护士 555 名,病区执 业护士 382 名;医院实际开放床位数为 922 张,医院实 际开放床位数与在岗执业护士总数之比达 1:0.6, 病 4 区实际开放床位数与病区执业护士数之达 1:O.4。
手 术室床位数 15 张,手术室执业护士数为 30 人,两者之 比为 1:2;综合 ICU 床位数 6 张,执业护士数 15 人,两 者之比为 1:2.5;但内科 ccu 床位数 6 张,执业护士数 6 人,两者之比为 1:1;胸外科 lCU 床位数 8 张,执业护士 数 10 人,两者之比为 1: 1.25;神经外科 lCU 床位数 6 张,执业护士数 8 人,两者之比为 1: 1.30 符合要求。 资料：
编号 1 2 3 4 5 6 全院执业护士名册, 病区执业护士名册 全院执业护士注册证 手术室、综合 leu、专科 reu 执业护士名册 病区床护比人员调配统计表 科室护理人员工作分工表 ★护理部 ★手术室 ★护理部 目录 页号 备注 标准：
2-2-4 具有大专及以上学历的护士占全院执业护士总数 >= 50%。
2-2-5 具有本科学历护士占全院执业护士总数>
10%。 说明：
我院执业护士总数为 555 名,大专学历护理人员为 282 名,本科学历护理人员为 75 名,护理研究生 1 名,大专及以上 学历的护理人员占全院执业护士总数为 65%,本科学历护理 5 人 员占全院执业护士总数为 13.7%,符合要求。
(统计时间截止为 2007 年 9 月 30 日) 资料：
编号 1 2 3 4 全院大专学历护理人员名册 大专学历护理人员的学历证书复印 全院本科学历护理人员名册 本科学历护理人员的学历证书复印件 ★护理部 ★护理部 目录 页号 备注 标准：
2-2-6 省级临床重点专科病区配备高级职称护师 1 名(含副主 任护师),主管护师占护士总数比>=30%。
说明：
我院省级临床重点专科为心血管内科、胸心外科、神经 外科,科室护士长均已取得副主任护师职称资格,符合要求。
心血管内科共有护士 26 名,按标准应自己备主管护师 8 名, 现有副主任护师 1 名,主管护师 7 名;胸心外科共有护士 24 名,按标准应配备主管护师 7 名 3 现有副主任护师 1 名,主管 护师 6 名;神经外科共有护士 25 名,按标准应自己备主管护 师 8 名现有副主任护师 1 名, 管护师 2 名,尚缺 5 名。 资料：
编号 1 2 目录 省级临床重点专科护理人员名册及技术职称一览表 省级临床重点专科护理人员技术职称证书原件 6 页号 备注 ★护理部 标准：
2 一 3 严格执行执业护士准入制度 2 一 3.1 护士应持证上岗,且有效注册;未取得执业资格的护 士不得单独值班。
说明：
我院护理人员共有 610 名, 2007 年新分配护理人员 55 名,现有执业护士 555 名,均持 证上岗,并按要求注册,应届 毕业生在工作中均有上级护士指导带教 ,未取得执业资格的 护士均不单独值班。 资料: 编号 1 2 全院护理人员执业证书 科室护理人员工作分工表 目录 页号 备注 ★护理部 ★病区 标准：
2-4 强化护士技术培训与考核 2-4-1 护士规范化培训率、达标率及护师以土人员继续教育 覆盖率均达 100%。
说明：
护理部制定了 5 年内护士规范化培训计划及有关考核规 定,护士在规范化培训期间按计 划进行科室轮转,出科时由 轮转科室护士长对其进行理论、实践技能考核以及出科鉴定, 规 范化培训参加率 100%,合格率 100%。 7 护理部重视在职护理人员的继续教育和业务培训,制定 了继续教育计划及有关规定 ,按年度继续教育计划对全院护 理人员进行分层培训,通过参加市级以上的护理学术会议、 远程 教育、外出进修,举办各种理论学习班、业务讲座等 , 全院护理人员年度继续教育学分均能 达标 , 护师以上职称 人员参加率 100%,合格率 100%。 资料: 编号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 护士规范化培训计划 护士规范化培训名册 护士规范化培训轮转表 护士规范化培训登记手册 护士规范化培训考核手册 护士规范化培训轮转考核资料 护士规范化培训合格证书复印件 护士规范化培训合格证书原件 护理人员继续教育计划 护理人员继续教育达标统计 护理人员继续教育合格证书 ★护理部 ★护理部 ★病区 ★病区 ★护理部 目录 页号 备注 标准：
2-4-2 护理人员"三基"训练人人达标。
说明：
护理部根据护理人员不同工作年限 ,制定"三基三严"培 训计划, 45 岁以下护理人员参加培训!覆盖率达 100%;同时 建立护理部、大科、科室三级护理 "三基三严"质控组织,实 8 施 护理人员"三基三严"培训考核三级负责制",三基"训练、 人人达标,合格率 100%。 资料: 编号 1 2 3 护理人员"三基"培训计划 护理人员“三基”理论考核资料 护理人员“三基”技能考核资料 ★护理部 ★护理部 目录 页号 备注 标准： 2-4-3 省级临床重点专科护士长必须经过 3 个月以上专科知 识系统培训或专科进修 , 护士 1/3 以上经过专科知识的培 训。leu 及急诊科所有护士必须经过专科知识培训, 务技术 考核。
说明：
我院省级临床重点专科为心血管内科、胸心外科、神经 外科,心血管内科护士长京军区总院心血管内科接受专科进 修,胸心外科护士长于 2004 年在上海复旦大学附属中 院接 受心脏外科术后监护技术进修,神经外科护士长于 2002 年在 上海长征医院神经外科接受专科进修,时间均达 3 个月。
心血管内科共有护理人员 26 名、胸心外科共有护理人员 24 名、神经外科共有护理人员 25 名,均有 1/3 以上护士通 过外出学习、进修等多种形式接受专科知识培训。
lCu 及急 诊科所有护士均经过院内或院外专科知识培训 ,护理部定期 9 组织对其进行业务 技术考核。 资料: 编号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 目录 省级临床重点专科护士长专科进修一览表及复印件 省级临床重点专科护士长专科进修证书 省级临床重点专科护士专科知识培训 II 一览表及复印件 省级临床重点专科护士专科知识培训证书 ICU 护士专科知识培训一览表及复印件 lCU 护士专科知识培训证书 急诊科护士专科知识培训证书 专科知识培训计划 专科知识学习资料 专科理论考核资料 专科技能考核资料 急诊科护士专科知识培训一览表及 ★护理部 ★护理部 ★护理部 ★护理部 ★护理部 ★护理部 页号 备注 3、护理质量管理 标准：
3-1 护理质量管理组织健全 3-1-1 由中级职称及以上的护理人员组成医院护理质量管理 委员会,并有明确的工作制度。
说明：
我院护理工作实行在分管院长的领导下 , 护理部主任 科护士长-病区护士长的垂直管理。2006 年成立了由分管院 长、护理部主任、科护士长、高年资护士长共 15 人的医院 护理质量管理委员会,制定了护理质量管理方案、护理质量 管理目标、护理质控具体措施及工作制度, 对全院护理质量 10 进行监控, 2007 年根据我院护理管理工作的特点,遵循以病 人为中心的原则 , 对委员会成员进行了部分调整 , 进一步优 化了组织结构,使护理质量持续提升。 资料：
编号 1 2 3 4 医院护理质量管理委员会文件 医院护理质量管理委员会工作制度 医院护理质量管理网络图 护理部质量监控小组成员 目录 页号 备注 标准: 3-1 一 2 各护理单元有护理质量管理小组,由专(兼)职人员负 责。
说明：
本院每个护理单元均设科室护理质量管理小组,并制定 了科室护理质量管理方案,由专 职人员负责,分工明确。 资料: 编号 1 2 科室护理质量管理方案 目录 各护理单元护理质量管理小组网络图 页号 备注 标准：
3-2 有切实可行的护理质量标准和持续改进措施 3-2-1 有病区管理、基础护理、分级护理、整体护理、危重 病人护理及护理文件书写 标准。
3-2-2 leu、手术室、供应室等具有专科特点的护理质量标 准。 11 说明：
护理部制定了病区管理、基础护理、分级护理、整体护 理、危重病人护理、护理文件书写、护理服务、急救物品药 品、护理安全制度、消毒隔离、基础及专科护理操作质量捋 针对 lcu、手术室、供应室护理工作特点制定了相应的专科 护理质量考核标准。对制定三项护理质量考核标准进行不断 的修改与完善,使各项护理工作有据可查,有据可依。 资料：
编号 1 2 3 4 护理质量标准(装订版) 专科护理质量标准(装订版) 基础护理操作质量标准(装订版 专科护理操作质量标准(装订版 目录 页号 备注 ★护理部 ★护理部 ★护理部 ★护理部 标准：
3-2~3 质量管理委员会每季度对全院护理质量进行检查、评 价,提出改进措施。并及时对质量标准进行效果评价和修订。
说明：
医院护理质量管理委员会定期组织对全院护理质量的 检查,每月进行考核,在当月质量分析会上 ,对本月各项护理 检查情况进行评价、分析及反馈?提出改进措施,体现过程控 制、持续改进的理念。护理质量管理委员会每年对护理质量 标准进行效果评价,并不断修订与完 善。 资料：
编号 1 2 医院护理质量管理方案 护理质量考核汇总 12 目录 页号 备注 3 4 5 6 护理质量考核分析 护理质量考核原始资料 护理质量考核反馈资料 护理质量标准效果评价修订资料 ★护理部 ★护理部 ★护理部 标准：
3-2-4 质量管理小组每月对本单元护理质量进行检查、 评价, 并向本单元全体护士反馈 , 有改进措施 , 并及时向护理质量 管理委员会汇报 说明：
各护理单元护理质量管理小组按照科室护理质量管理 方案,每月对本单元护理质量进行检查、评价,在每月全科护 士例会上向科室护士反馈 , 讨论制定改进措施 , 并及时向医 院护理质量管理委员会汇报整改措施及效果。 资料：
编号 1 2 科室护理质量自查资料 科室护理质量反馈资料 目录 页号 备注 ★病区 ★护理部 标准：
3-3 有健全的护理规章制度 3-3-1 病区管理、分级护理、查对、交接班及消毒隔离等护 理工作制度 ;
护理常规 ;
护理人员岗位职责与医院护理工作 实际相符合。护士知晓并认真执行。
说明：
护理部根据我院护理工作实际特点制定了病区管理等护 13 理工作制度及护理人员岗位职责, 2007 年补充完善了分级护 理、查对、交接班及消毒隔离等护理核心制度内容,同时修 订了各科护理常规 , 要求各护理人员熟练掌握 , 并严格按照 制度常规执行工作,有力保证护理质量和安全。 资料：
编号 1 2 3 护理常规(装订版) 护理工作制度、护理常规、岗位职责考核原始资料 目录 护理工作制度和护理人员职责(装订版) 页号 备注 ★护理部 ★护理部 ★护理部 标准：
3-4 全面实施整体护理 3-4-"-1 评估与患者实际相符,护理问题确切,措施落实,← 效果评价及时, 反映患者动态变化。
3-4--2 护士能掌握病人的诊断、治疗、病情、心理二饮食二 护理等情况。
3-4-3 针对患者实际进行健康教育。
3-4-4 主要护理质量指标达到省厅规定标准。
说明：
我院护理工作以满足护理对象的身心需要、增进护理对 象的健康为目标 , 运用系统的护 理程序方法为患者实施计 划性、连续性的全面整体护理。
护理工作实行责任组长负责制 ,通过使用住院病人每日评估 单、基础护理执行单及多次 护理程序的学习和比赛,责任护 士均能正确运用护理程序的方法实施护理工作 ,熟练掌握病 14 人的诊断、治疗、病情、心理、饮食、护理等情况 ,并能在 实际工作中,将护理程序与病人 的健康教育有效结合 ,为病 人提供适应的健康教育 ,从而调动病人维护自身健康的潜能, 激 励病人积极参与促进康复的护理过程 , 促进了整体护理 内涵的不断提升。
标准：
3-4-5 患者对护理服务满意度;>90%。
说明：
护理部在每个护理单元设立了绿色信箱,对每一位新入 院病人均发放护理部主任致病人及家属的一封信 ,每月定期 发放护理工作满意度调查表 ,及时了解患者对护理服务的满 意度 , 发现问题及时分析原因 , 并要求相关科室提出并落实 改进措施,持续改进护理服务质量。
4、护理技术水平 标准: 4-1 护理技术水平与本专科医疗水平相适应,开展循证 护理、护理急诊和疑难病例讨论。
4-1-1 专科护理常规及专科护理操作规程应与本专科收治的 病种、开展的医疗技术相适应,并切实可行。
说明：
护理部理部根据我院医疗工作和护理工作的特点,制定 了一般护理常规、专科疾病护理常规、专科诊疗护理常规及 专科护理操作标准,指导护士严格按照护理常规、操作标准 15 对病人实施 护理,并密切结合临床护理工作实际 ,不断补充 完善,从而规范护理工作,保证护理安全。
标准：
4-1-2 ICU 护士能熟练掌握监护技术,各项监护记录及时准确, 熟练掌握呼吸机、除颤仪的 使用,确保各项护理到位。
说明：
护理部高度重视 ICU 护士的专科知识和技能的培训,通过 系统的专科培训、选送外出学习、进修等多种形式 ,不断提 高 ICU 护士的综合素质和技术水平,ICU 护士均能熟练掌握专 科监护技术和各种抢救仪器的使用 ,并严格执行各项工作制 度,实施高质量护理工作,确保高危病人的护理安全。
标准：
4 一 1 一 3 省级临床重点专科能开展循证护理、护理急诊和 疑难病例讨论。
说明：
护理部遵循循证护理应用最佳证据指导临床工作的宗 旨,于 2007 年组织心血管内科、胸心外科、神经外科 3 个省 级临床重点专科开展了循证护理。通过对护理技术的循证研 究,寻找护理实践中存在的问题 ,促使护士主动钻研业务 ,积 极查阅科研文献和资料 , 用查找出的最佳证据解决问题 , 并 通过护理会诊、疑难病例护理讨论等方法 ,不断提高专科护 理质量和护理技术水平。 16 资料：
编号 1 2 3 4 5 循证护理开展计划 循证护理学习资料 开展循证护理原始资料 开展护理会诊、疑难病例讨论通知 护理会诊、疑难病例讨论原始资料 ★护理部 ★护理部 目录 页号 备注 标准：
4-2 具有临床教学能力 , 主办省级以上继续医学教育项目 , 4-2-1 能承担中、高等医学院校临床护理专业课程教学和临 床实习. 说明：
护理部承担了江苏大学、镇江卫生学校临床护理专业课 程教学，同时承担了南京医科大学、江苏省职工医科大学、 安徽医学院、南通医学院、江南大学、临床护理专业临床实 习带教工作。每年根据学校实习大纲要求，制定临床护理实 习带教计划，在全院范围选拔出高资历的临床护理人员作为 带教教师，并定期对实习护生进行理论技能考核。 资料: 编号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 目录 高等医学院校临床护理专业课程教学一览表 高等医学院校临床护理专业课程教学证明 高等医学院校临床护理专业教学课案资料 临床护理实习带教计划 临床护理实习带教老师名册 !临床护理实习生轮转表 临床护理实习生花名册 临床护理实习生业务学习计划 临床护理实习生业务学习资料 17 页号 备注 ★护理部 ★护理部 10 11 12 13 临床护理实习生业务学习考核资料 临床护理实习生出科考核资料 临床护理实习生考评资料 临床护理教学管理与教学质量评价资料 ★护理部 ★病区 ★护理部 ★护理部 标准：
4-2-2 能承担护理人员的专科进修,并有切实可行的进修带 教计划,措施落实。
说明：
我院每年均承担多所下级医院护理人员的专科进修带教 任务?护理部、进修科室针对制 定的专科进修带教计划 ,组 织实施,各项措施落实到位。 资料: 编号 1 2 3 4 5 护理人员专科进修管理制度 护理人员专科进修带教计划 护理人员专科进修名册 护理人员专科进修申请表 护理人员专科进修培训考核手册 ★护理部 ★护理部 目录 页号 备注 标准：
4-1":3 近三年承担过省级以上专科护理继续医学教育项目。
说明：
护理部于 2005 年 6 月成功举办了江苏省继续医学教育项 目《心脏疾病治疗护理新进展 ;
于 2006 年 6 月举办了江苏 省继续医学教育项目《神经外科专科护理理论与实践》 。 资料: 18 编号 1 2 目录 举办省级继续教育项目(心脏疾病治疗护理新进展)批复、资料 举办省级继续教育项目(神经外科专科护理知识培训)批复、 资料 页号 备注 ★护理部 ★护理部 标准：
4-3 具有较强的护理科研能力,开展护理技术创新,每年获市 (厅)级以上医学新技术引进 奖或护理科研成果奖。
4-3-1 每年开展护理新技术、新项目>2 项或近 3 年有市(厅) 级新技术引进奖(或科研成 果奖)。
说明：
护理部积极鼓励临床科室开展护理新技术、 新项目, 2004 年开展院级护理新技术、项目 2 项,局级护理新技术、新项 目 1 项;
2005 年开展院级护理新技术、新项目 1 项, 护理新 技术、新项目 2 项;
2006 年开展院级护理新技术、新项目 7 项,局级护理新技术、 项目 2 项;
2007 年开展院级护理新技 术、新项目 3 项,局级护理新技术、新项目 3 项;
提高临床 护理技术水平。
2005 年有 3 项护理科学技术成采通过市科学技术局的鉴定。
2006 年泌尿外科在开展的科研中获得了三等奖。 资料：
编号 1 2 3 4 5 6 7 8 目录 护理新技术、新项目一览表 护理新技术、新项目资料 护理新技术、新项目合同 护理人员科学技术成果一览表 护理人员科学技术成果鉴定证书 护理人员科学技术成果资料汇编 护理新技术引进奖一览表 护理新技术引进奖获奖证书 ★护理部 ★护理部 ★护理部 ★护理部 页号 备注 19 标准：
4-J-2 每年发表护理论文)20 篇,其中中国科技统计源期刊至 少 5 篇。
说明：
护理部积极鼓励护理人员撰写论文, 2004 年在各类护理 杂志上共发表论文 73 篇,其中 中国科技统计源期刊 14 篇;
2005 年在各类护理杂志上共发表论文 90 篇,其中中国科技统 计 源期刊 13 篇;
2006 年在各类护理杂志上发表论文 83 篇, 其中中国科技统计源期刊 11 篇;
至 2007 年 9 月,在各类护 理杂志上发表论文 21 篇,其中中国科技统计源期刊已达 6 篇。 资料: 编号 1 2 护理人员论文发表统计表 护理论文复印件 ★护理部 目录 页号 备注 标准：
4←3-3 能开展具有国内先进水平新技术新项目,近三年每年 获市(厅)级以上护理新技术、新项目引进奖或护理科研成果 奖 1 项。
说明：
我院护理部尚未能开展具有国内先进水平新技术新项 目,近三年未获市(斤)级以上护理新技术、新项目引进奖或 护理科研成果奖。 20
5月19日,由江苏省卫生厅唐宁一带队的三甲复评专家组一行10人对我院进行了三级甲等医院复核评审,并于次日进行了反馈.徐州市卫生局副局长俞军出席.我院院长张培影代表...
2010年的12月30日,从省卫生厅传来喜讯:徐州市中心医院顺利通过了“三级甲等医院”的复核评审,再获“三级甲等医院”的殊荣,延续了等级医院评价的最高肯定. 2005年,...
2013 年8月19 日、 20 日,江苏省等级医院评审专家组一行 10 人对鼓楼医院进行了为期一天半的三级医院复核评价与评审.评审专家组听取了鼓楼医院党委书记、院长丁义涛的迎...