特种作业人员体检表编号:日期:年月日姓名 性别 年龄 工种 贴相片处工作单位 既往病史 内科 外科 五官科 其它 血压 mm汞柱 心次/分 身高 cm 眼 原来视力 体检医院意见 矫正视力 ...
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鉴定医生：
左：
右：
齿 左：
左：
右：
右：
其他 色盲 喉 扁桃体 其 他 签字：
医生意见：
发育状况 血压 签字：
医生意见：
公分 公分 体 重 公斤 公分 医生意见：
近期1寸 免冠照片 性别 籍贯 出生年月 婚否 年 月 日 呼吸差 四 肢 科 龋 齿 签字： 齿脱落 检查单位： （盖章） 时间： 广西壮族自治区安全生产监督管理局监制 年 月 日
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