阅读: 来源:爱爱医 责任编辑:xtq [导读] 针对2011年执业护士资格考试最新大纲要求,对儿科护理学教科书中与妇产科护理病历的书写有关的重点难点考点重新整理归纳总结 护理... (二)主诉 指病人的主要症状及持续时间,病人的应对方式、主要心理问题.妇科病人常...
妇科护理病历书写 一份完整的护理病历，通常包括以下几部分：首次入院评估记录、护理诊断/问题列表以及 护理记录。【首次入院评估记录】 首次入院评估记录包括一般资料、病史资料（包括一般情况、主诉、现病史、既往史、月 经史、生育史、个人史及家族史等 8 个方面） 、身体评估资料（包括全身检查、腹部检查及盆腔 检查） 、辅助检查结果及社会心理评估资料等，记录如下图所示。 妇科入院评估表 姓名 床号 住院号 入院时间 年 月 日 时 分 年龄 民族 职业 文化程度 婚姻状态：□已婚 □未婚 入院诊断：
入院方式：□步行□扶行□轮椅□平车推送□其他患者来自;□门诊□急诊□其他 过敏史：□无 □有 既往史：□无 □有 一、生理方面 T ℃ P 次/分 R 次/分 BP kPa 身高 cm 体重 kg 意识状态：□清醒 □模糊 □嗜睡 □谵妄 □昏迷 卫生状态：□清洁 □不清洁 皮肤：□正常 □苍白 □发绀 □黄染 □潮红 □皮下出血 □消肿 □破损 □其他 饮食：□正常 □增加 □下降 □厌食 □特殊饮食 睡眠：□正常 □入睡困难 □易醒 □多梦 □失眠 □需用药入睡 □睡眠 h/d 排泄：大便：□正常 □异常 小便：□正常 □异常 嗜好：□无 □有 （□烟 □酒 □其他 ） 自理能力：□正常 □障碍（□进食 □洗漱 □排泄 □其他 ） 辅助工具：□无 □有（□眼镜 □隐形眼镜 □助听器 □义齿） 二、专科方面 月经史: 生育史：□无 □有 末次人流时间 末次生产时间 阴道排液：□无 □有 （□脓性 □血型） 白带：□正常 □异常 外阴：□正常 □异常 阴道：□正常 □异常 宫颈：□正常 □异常 子宫：□正常 □异常 附件：□正常 □异常 三、心理社会方面 语种：□汉语 □其他 情绪：□镇静 □悲伤 □易激动 □焦虑 □恐惧 □孤独无助 □敌意 住院顾虑：□无 □有（□经济方面 □照顾方面 □家庭方面 □其他 ） 家庭同住人口构成：□父母 □配偶 □子女 □独居 □其他 家庭对患者的健康需要：□能满足 □不能满足 □忽视 □过于关心 对疾病的认识：□完全明白 □部分了解 □完全不知 四、入院介绍：□未作 □已作（□床单位 □床升降 □信号灯 □饮食 □探视制度 □ 厕所 □贵重物品保管） 五、存在的护理问题 1. 2. 3. （收集资料来源：□患者 □丈夫 □父母 □病历 □其他 护士签名：
时间： ） 【护理诊断/问题】 护理诊断是对患者就医诊治过程中出现的生理、社会心理、精神等方面问题的阐述，这些 问题可以通过护理措施解决。护理人员在对患者进行全面客观的护理评估后，提出护理诊断或 问题，确定护理目标，制订护理目标，制订出相应的护理措施并实施，最后进行结果评价。
（一）护理诊断排序 在书写护理诊断时，应按照紧迫性和重要性排序，通常将威胁患者生命、需要立即解决的 问题放在首位，以便护士能根据病情轻生采取先后行动。护理诊断可按照马斯洛的基本需要层 次分类，也可按照戈登的 11 个功能健康形态分类。
（二）妇科患者觉的护理诊断 妇科见报护理诊断：知识缺乏、舒适的改变、体温过高、皮肤完整性受损、自我形象紊乱、 尿潴留、恐惧、焦虑、预感性悲哀等。
【护理记录】 护理记录是对患者在住院期间健康状况的动态记录及其护理过程的记录。
记录内容应真实、 客观、详细。
（一）护理记录内容 护理记录内容通常包括：患者的生命体征、自觉症状及病情变化、症状体征的改变、各种 辅助检查的阳性结果、患者情绪心理状态变化、特殊检查及特殊治疗、护理措施、效果评价等。
（二）护理记录分类 1.首次记录 新入院的患者入院当天应写首次记录，每个班对患者都应有记录。
2.分级护理记录 对于一级护理的患者每天至少 1 次，二级护理患者每周至少 2 次，三级护理 患者每周至少记录 1 次。
3.手术患者记录 分为术前记录、术中记录和术后记录。术后当日 2 小时内每 12~30 分钟记录 1 次，然后每 1 小时记录 1 次，连续记录 2 次，再改为每 2 小时记录 1 次，术后 6 小时后每班 有记录，病情有变化时随时记录。
4.特殊记录 有病情变化及进行特殊治疗护理时应随时记录；特殊检查时应有记录；危重患者 应每 1~2 小时记录 1 次，病情如有变化，随时记录。
5.出院记录。
第十二章 妇科护理病历 妇科护理病历 一、护理评估 (一)病史采集 (二)病史内容 1、一般项目 2、主诉 3、现病史 4、月经史 5、婚姻史、既往史、个人史、家族史 妇科护理病...
第十二章 妇科护理病历 妇科护理病历 一、护理评估 (一)病史采集 (二)病史内容 1、一般项目 2、主诉 3、现病史 4、月经史 5、婚姻史、既往史、个人史、家族史 妇科护理病...
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