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航线飞行员协会 温哥华国际机场飞行运行安全风险评估 最终报告 2001 年，7 月 17 日—20 日 安全风险评估 – 温哥华机场 - 2001 年 7 月 实施摘要 引言 航线飞行员协会（ALPA）对其成员提高飞行安全负责。为此，协会在安全风险管理原则 基础上，建立了一套更加系统的方法以解决安全问题。为了与新的方法保持一致， ALPA 审订了温哥华国际机场（YVR）某些飞行操作的安全风险管理评估，作为其成员关注的结 果。评估目的有三：评估 26R 和 12 号跑道上飞行操作的风险水平；对提议的 ALPA 安全 风险管理模型进行测试；揭示安全风险评估程序中的航空安全代表的影响。如果时间允 许，受权调查范围还要求对 12 号跑道的 LAHSO 进行评估。课题组决定对飞行操作中的风险进行评估：
? ? ? 26R 跑道飞机中断着陆时，12 号跑道飞机着陆 26R 跑道飞机起飞时，12 号跑道飞机降落 08L 跑道飞机进近时，12 号跑道飞机降落 方法 一个标准化的安全风险评估程序已经投入使用（基于美国军事系统安全标准 MIL882 原 则，加拿大 CAN/CSA-Q850-97,风险管理：决策者指导方针，和加拿大交通部安全理事会 规划）。包括危险识别、分析、风险评估程序和风险控制评价。其结果被用来制定推荐措 施以减少相关风险。安全风险评估拥有运行人员出身的专家意见团队。ALPA 为程序或结 果带来了预料不到的解决方案。
掌握大量机场和空中交通控制程序事实简报后，课题组实施安全风险评估程序如下：
? ? ? ? ? ? ? ? ? 从识别的首要隐患中确定可能隐患的清单； 首要隐患下的次要或重要隐患 评估每个隐患的因果关系并确定它们导致的后果； 确定是否存在现有的任何预防措施或控制措施来缓解隐患； 确定在有或无控制措施的情况下，出现隐患的可能性 评估每一控制措施的有效性和适当性； 识别控制措施不当或控制措施不足； 根据严重性和可能性确定当前风险的级别 在被认为风险是不可接受的或不需要的领域，提出积极的改善建议。 风险水平的可接受程度首先是基于国际飞行员协会的接受水平（见下文）。国际飞行员协 会仅仅代表航空系统中一个团体，主要关心航空公司职业飞行员的观点。但是，我们意识 到一个团体可以接受的水平，比如航空公司飞行员，是不同于航空公司管理者的。制定规 章的权威人士所接受的可能不难易被操作者或提供服务者接受。在隐患水平不能接受的地 方，没有管理控制的地方或者课题组认为是管理控制不足的地方，报告中均给出了改善建 议。 2 安全风险评估 – 温哥华机场 - 2001 年 7 月 本报告将在 ALPA 内部流通以告知其成员在温哥华机场存在的风险和改进当前操作的建 议。报告也将在参与者当中流通。提供建议的地方，将邀请有关责任人对这些推荐做出反 应。
最后，评估期间，航空公司飞行员协会将继续积极的关注温哥华机场的飞行操作，以识别 已建立的风险预测中的任何变化。 限制 安全风险评估仅限于三天时间；只有这段时间 ALPA 飞行员航空安全代表能够投入到评估 中。课题组没有时间现场观察当前的空中交通运行。课题组会接受了参与课题官员提供的 简报中的表面信息。课题组没有机会验证收集到的信息，但是相信提供的信息是相当准确 可靠的。
另一局限性在于缺乏所研究系统的数据。NAV CANADA 和 YVR 的员工所提供运转数据是 有用的， 他们还检查并获得有关事故征候和事故的数据。但是，如果要做一个完全的定量 风险分析这些数据是不够的。课题组所作的定性分析是基于他们自身的知识和处于这种环 境下的经验，但是这对于确定系统内的相关风险是仍然有效。 首要隐患—— 08L-26R 和 12 跑道飞行航迹交叉 研究系统后，课题组确定了首要隐患。首要隐患是产生其他隐患的直接原因。首要隐患是 无论飞机进近或起飞时，08L-26R 跑道和 12 跑道飞行路径交叉。这个隐患的一个重要方面 是对于 26R 跑道放弃落地没有公布明确的程序。除非跑道真实相交，否则加拿大运输部不 认为跑道是交叉的。因此他们没有要求 NAV CANADA 制定 08L-26R 跑道和 12 跑道的交叉 标准。 后续隐患 首要隐患会产生四种预期的结果：
? ? ? ? 12 跑道在使用时，飞机在 26 跑道中断着陆 12 跑道在使用时，飞机在 26R 跑道起飞 12 跑道在使用时，飞机在 08L 跑道进近着陆 飞机从 08L 到 08R 或者 08R 到 08L“侧跨”进近 结论 课题组作出结论：YVR 不存在要求立即采取措施的紧急安全问题。但是，尽管他们认为 YVR 现有的控制措施使得事故发生的风险很低，他们还是确定了大量的措施以提高安全裕 度。
飞行员报告对于管制员意识到高度层上的天气条件可能与预报或报告的天气条件不同很必 要。NAV CANADA 确认这类信息会改变飞机间隔。只用使用飞行员报告才能给管制员提 供这些信息，也只有了解了这些信息，管制员才可以使用另外的间隔标准来预防撞机的发 生。 3 安全风险评估 – 温哥华机场 - 2001 年 7 月 (ALPA 2001-001) 建议 ALPA 开展持续的行动来鼓励所有成员航空公司的成员，在 天气条件与预报或预期的不一样时，将飞行员报告通报给管制员。（ ALPA 2001001） 要增加和改进驾驶舱外的沟通，以便改善驾驶员和管制员之间的工作关系，形成更有效的 安全文化。ALPA 机场联络代表是提供与当地空管部门和机场当局进行必要沟通最理想的 人选。
建议 APLA 加强强调机场联络代表改进驾驶员与管制员和机场当局之间文化的工 作。（ALPA 2001-002） 建议 ALPA、ACPC 和 NAV CANADA 一起评估驾驶员和管制员之间的安全文化。
（ALPA 2001-003） 建议 ALPA、ACPC 和 NAV CANADA 一起要求驾驶舱和控制室注意严格遵守已设 立的标准操作程序的安全文化。（ALPA 2001-004） ALPA 大力支持在北美机场引入 CRDA。但是，让驾驶员了解 CRDA 的信息、对其进行使 用训练及了解其益处必须跟上对管制员的培训和管制员对 CDRA 的了解。
建议 ALPA 继续积极鼓励北美机场采纳 CRDA 作为基本的安全设备，并增加机场 容量。（ALPA 2001-005） 建议 ALPA 通过 ALPA 成员航空公司的中央航空安全主席启动 CRDA 信息和培训 计划，这些 ALPA 成员航空公司在现已采纳或将要采纳 CRDA 的机场运行。
（ALPA 2001-006） 建议在空中交通服务课题组工作的资深 ALPA 安全驾驶员和人员查阅 NAV CANADA 讲解 CRDA 及其应用的 CD-ROM，这样他们会提倡尽快引入 CRDA. （ALPA 2001-007） 建议对驾驶员进行 CRDA 培训时强调对于系统的有效性，速度控制的重要性。
（ALPA 2001-008） 温哥华国际机场汇聚跑道设计造成飞行航迹的冲突，按照加拿大运输部的规章规定，这不 是交叉跑道。
建议加拿大运输部对交叉跑道的定义要包括在距离跑道道面一定距离后会出现飞 行航迹交叉、会造成汇聚进近和飞行中冲突的跑道。（ALPA 2001-009） 建议 NAV CANADA 修改管制员通讯程序，向通报 08L-26R 的飞机 12 号跑道航迹 交叉飞机的情况。（ALPA 2001-010） 在 YVR 可以使用 CRDA 后，管制员能够为 26R-08L 跑道和 12 号跑道的飞机提供足够的间 隔。但是，哈利法克斯市的情况表明 CRDA 的使用还需时日，要等道管制员进行充分地训 练之后。在这之前，没有有效的标准来确保 26R 跑道中断着陆的飞机的空域保护。 4 安全风险评估 – 温哥华机场 - 2001 年 7 月 建议在 YVR 启用 CRDA 前的这个时期，NAV CANADA 设定间隔标准和程序来调 整着陆飞机间隔，这样 26R 跑道中断着陆的飞机的空域不再受 12 号跑道进近飞机 的影响。（ALPA 2001-011） 启用 CRDA 后，CRDA 依赖于严格的速度控制。
建议 NAV CANADA 再到达航图上标明进近速度限制范围（报告中有一份样图） （ALPA 2001-012） 5 安全风险评估 – 温哥华机场 - 2001 年 7 月 温哥华机场安全风险评估 主报告 引言 国际飞行员协会目前的职责之一就是提高其成员的飞行安全。为此，协会在安全风险管理 原则基础上，建立了一套更加系统的方法以解决安全问题。
ALPA 航空安全委员会认为安全飞行操作应包括以下特征：
1) 确认可能导致事故、事故征候和隐患事件的行为、条件、系统失效、和程序失 效。
2) 对行为、条件、系统失效、程序失效进行有效的风险分析 3) 对系统、系统构建及程序实施以人为本的设计，以建立和维持可接受的风险水 平1 在这种新方法的引导和其成员的密切关注下，ALPA 批准了对温哥华机场飞行运行的安全 风险评估。该评估有三重目的，一是评估在 26R 和 12 跑道上飞行运行的风险水平，二是 检验 ALPA 提出的“安全风险管理模型”；三是揭示安全风险评估程序中的航空安全代表 的影响。如果时间许可，调查范围还应包括 12 跑道上的 LAHSO（着陆和避让程序）评 估。 背景 相对于 26R 跑道的交通问题，国际飞行员协会特别关心 12 跑道的正常、着陆、避让程 序。加拿大交通局跑道交叉的定义是跑道物理上交叉，而不是飞行航迹的交叉。在温哥华 机场，12 跑道和 26L 跑道被认为是交叉的。而 12 跑道和 26R 跑道不是，仅仅是飞行航迹 交叉2。
2000 年 9 月国际飞行员协会空中安全代表与 NAV CANADA 成员会谈，认为 26R 跑道上中 断 着 陆 或 复 飞 与 12 跑 道 着 陆 发 生 冲 突 / 交 叉 的 风 险 水 平 超 出 了 可 接 受 范 围 。
NAV CANADA 证实这些跑道没有做过特别的风险评估。在会议中，国际飞行员协会表示愿意 召集举办一次安全风险评估。这些评估将特别评价从 26R 跑道进近直至中断着陆的飞机与 12 跑道着陆飞机发生冲突的风险。 1ALPA 指导监督委员会批准。 2课题组未能在加拿大交通管理规定中找到“交叉”的定义。该术语应用在航空法案和加 拿大空中管理规定中的 VIII 部分和 TP312 使用，但是没有该术语的定义。不过，加拿大交 通局和 NAV CANADA 的通用标准中“交叉”是指跑道物理相连。 6 安全风险评估 – 温哥华机场 - 2001 年 7 月 在评估过程中还确定了其他的危险，包括从 26R 跑道的起飞和 08L 跑道的进近。
NAV CANADA 和加拿大交通局证实将会限定时间，对飞机从 26R 跑道起飞进行测试，而这一 测试将有可能成为今后的标准程序。这些信息和美联合航空公司飞行员的报告“ 08L 跑道 进近过程中的外部冲突”将是课题组修改授权调查事项的重要依据。
安全风险评估组中的一名参与者也曾经察觉到在 26R 跑道着陆时发生冲突。当该飞行员进 近时，察觉到已经比较晚，发现一架飞机从他的正前方向 12 跑道进近。他相信如果当时 他不中断着陆，就会发生碰撞。
课题组决定评估下列飞行操作的风险：
1） 在 26R 跑道上中断着陆与 12 跑道上的着陆 2） 在 26R 跑道上的起飞和 12 跑道上的着陆 3） 在 08 跑道上的进近和 12 跑道上的着陆 安全风险评估小组 主席 John Scott 机长(ALPA-Canada 3000)，领队，航空安全中心主席 参与者 Leagh Farrell (ALPA-Canada 3000)，地方航空安全主席，温哥华基地 Gord Howe (ALPA-Canada 3000)，温哥华，机场联络代表 Doug Veitch (ALPA-Canada 3000)，空中交通服务组 Garrett Smith (ALPA-AirBC)，航空安全中心主席 Bob Saunders (ALPA-AirBC)，飞机设计及操作组；成员 ALPA 仪表进近程序委员会 Glenn Oerzen，加拿大航空飞行员协会技术/安全代表 温哥华 Bob MacNutt，加拿大航空飞行员协会技术/安全代表 Kenn Moody，安全及服务设计，NAV CANADA Wayne Heal，温哥华 MACCO 地区控制中心—NAV CANADA 观察员 Geoff Graham－机场安全，加拿大交通局，太平洋地区 Joe Molnar－航空公司监察办公室，加拿大交通局，太平洋地区 Dave Larrigan—空侧安全办公室—温哥华国际机场当局 协调员 Jim Stewart(ALPA 职员)，工程及航空安全处 Steve Corrie(ALPA 职员)，工程及航空安全处 定义 安全风险评估的目的可描述为：“温哥华机场 26R, 26L 和 12 跑道上的飞行运行，包括起 飞和降落，和在所使用跑道上进行最后进近直到完全停止的飞行运行之间相互影响”。 隐患可以定义为：可能导致损失的事件、条件或环境。
首要隐患可以定义为：最高层次的风险，它可能引发系统内的次要风险。
系统缺陷定义为：允许隐患存在于系统的条件或者环境。这些定义被应用到此评估中，温 哥华机场存在的隐患可能也存在于其他的机场，这些隐患都需要被解决。 7 安全风险评估 – 温哥华机场 - 2001 年 7 月 风险的定义：隐患导致的结果，根据严重性和可能性进行衡量。
缓解的定义是：计划的或采取的措施以减少相关风险的严重性和可能性。 一个标准化的安全风险评估已被使用（基于美国军事系统安全标准 MIL882 原则，加拿大 CAN/CSA-Q850-97,风险管理：决策者指导方针，和加拿大交通系统安全理事会规划）。
包括危险识别、分析、风险评估程序和风险控制评价。其结果被用来制定推荐措施以减少 相关风险。安全风险评估拥有操作人员出身的专家意见团队。
ALPA 为程序或结果带来了 预料不到的解决方案。
掌握大量机场和空中交通控制程序事实简报后，课题组实施安全风险评估程序如下：
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 从识别的首要隐患中确定可能隐患的清单； 首要隐患下的次要或重要隐患 评估每个隐患的因果关系并确定它们导致的后果； 确定是否存在现有的任何预防措施或控制措施来缓解隐患； 确定在有或无控制措施的情况下，出现隐患的可能性 评估每一控制措施的有效性和适当性； 识别控制措施不当或控制措施不足； 根据严重性和可能性确定当前风险的级别 在被认为风险是不可接受的或不需要的领域，提出积极的改善建议。 课题组认为无论风险存在是否归因于系统缺陷，系统缺陷都会使风险存在于温哥华机场以 外的更广泛的加拿大空中飞行系统中。
风险水平的可接受程度首先是基于国际飞行员协会的接受水平（见下文）。国际飞行员协 会仅仅代表航空系统中一个团体，主要关心航空公司职业飞行员的观点。但是，我们意识 到一个团体可以接受的水平，比如航空公司飞行员，是不同于航空公司管理者的。制定规 章的权威人士所接受的可能不难易被运营人或提供服务者接受。对于隐患水平不能接受之 处，没有管理控制之处或者课题组认为是管理控制不足之处，报告中均给出了改善建议。
本报告将在 ALPA 内部流通以告知其成员在温哥华机场存在的风险和改进当前操作的建 议。报告也将在参与者当中流通。将邀请有关责任人对提出的推荐措施做出反应。
最后，评估期间，航空公司飞行员协会将继续积极的关注温哥华机场的飞行运行，以确定 已建立的风险预测中的任何变化。
制订了两个矩阵，第一各是风险矩阵，第二个是后续措施矩阵。
ALPA 风险评估矩阵 下边的风险矩阵（基于 JAR 25.1309）是确定风险级别的依据。由于协调员认为完成定 量分析所需的数据不够充分，因此矩阵仅建立在定性分析基础上。
发生的可能性 发生的严重性 8 安全风险评估 – 温哥华机场 - 2001 年 7 月 频繁 可能一周一次 可能 可能一月两次 偶尔 可能一年一次 很少 可能 20 年一次 不可能 几乎不可能发生 可以忽略 系统中断 可以忽略 可以忽略 可以忽略 可以忽略 最低限度 飞机损坏或较小损伤 最低限度 最低限度 最低限度 最低限度 严重 严重的人员伤害/ 飞机重大损伤 严重 严重 严重 严重 灾难 死亡或飞机失 事 灾难 灾难 灾难 灾难 ALPA 风险决策标准 下边是风险管理的基本步骤。以下的行为被认为是完成风险管理所必须的。
风险评估 不可接受的 ALPA 后续措施 详细的定量的工程及 操作风险评估 获取更多数据并进行 风险分析 持续的风险预测监视 不采取行动 ALPA 通讯级别 加拿大运输部 NAV CANADA 温哥华机场 IFALPA 加拿大交通局 NAV CANADA 温哥华机场 ALPA/ACPA ALPA/ACPA ALPA 对成员的建议 警告成员 不良的 可接受的 可接受的 警告成员 建议成员 建议成员 限制 安全风险评估仅限于三天时间；只有这段时间 ALPA 飞行员航空安全代表能够投入到评估 中。这样导致课题组没有时间现场观察当前的空中交通运行。课题组花费大量时间在会议 室倾听事实简报，查阅各种文件，包括机场平面图和向出席专家进行提问。因此，课题组 会接受参与课题官员提供的表面信息。课题组没有机会验证收集到的所有信息。
另一局限性在于缺乏所研究系统的数据。NAV CANADA 和 YVR 的员工所提供运转数据是 有用的，同时，NAV CANADA 和 YVR 的员工检查并获得有关事故征候和事故的数据。但 是，如果要做一个完全的定量分解分析这些数据是不够的。例如，12 跑道进近的飞机出现 在与 26R 跑道中断着陆的飞机发生可能碰撞的某一位置的频率。只提供了每条跑道飞机起 降架次。温哥华机场，特别是 26R 跑道，缺乏有关复飞或中断着陆次数的数据。但是， NAV CANADA 提供了相关信息，复飞被记入飞行日志并且可以统计。在温哥华机场极少 出现复飞，被询问的空管员中没有人能回忆起 26R 跑道中断着陆的情况。课题组所作的定 量分析基于他们自身的知识和经验，在这种环境下，这对于确定系统内的相关风险仍然有 效。 9 安全风险评估 – 温哥华机场 - 2001 年 7 月 事实简介 加拿大温哥华机场飞行运营和跑道布局 温哥华国际机场有 7 条可用跑道，包含飞越航班在内，飞机年运营量为 375,000 架次，其 中起降架次为 325,000。温哥华国际机场位于一个岛上，四面环水，主机场的南面是一个 水上飞机基地，该基地的使用者是全国最大的水上飞机运营者之一。该全部运营量中包括 了水上飞机基地的运营量。温哥华国际机场是加拿大第二繁忙 的机场，仅次于多伦多 Lester B. Pearson 国际机场。
在过去 5 年中，YVR 仅报告 4 起重大跑道入侵事件3，这些事件都发生在远离 08L - 26R 跑 道的地方。08L - 26R 跑道的位置将其发生车辆和人员入侵跑道事件的机会降到最低。
工程性能标准（EPS）是根据特定条件和机场代表性交通组合确定的跑道或跑道组的理论 容量。26L、26R 和 12 号跑道的 EPS 是每小时 86 架次。尽管典型的起降次数为大约 65 架 次/小时，但是正常运行是基于最高起降容量需求为 75 架次/小时。
08R - 26L 跑道 26L-08R 跑道位于主候机楼的南面， 26R-08L 跑道以南 5707 英尺处。其长度为 11,000 英 尺，现用于东西方向的离场航班和进场航班。08R 跑道可以进行 CAT II 运行， 26L 跑道可 以进行 CAT I 运行。26L 跑道的起降架次是总运营量的 35％，即每年 113,750 架次。26L、 26R 和 12 号跑道组合使用的工程性能标准计算值是 75 架次/小时，其典型容量为 60－65 架次/小时。
08R 跑道的起降架次为总运营量的 29％，即每年 94,250 架次。
12-30 号跑道 12/30 号跑道的长度为 7,300 英尺。12 号跑道大多用于进场航班。30 号跑道有时用于离场 航班，但很少用于进场航班。12 号跑道与跑道 08R-26L 在后者的中点处交叉，并被加拿大 运输部认为是“交叉”跑道。12 号跑道的起降架次是总运营量的 5％，即每年 16,250 架 次。起降高峰架次是 8－10 架次/小时，而正常架次为 4－6 架次/小时。12 号跑道没有特 定的使用时间，而且 12 号跑道的飞机与 26R-08L 跑道的飞机之间也不存在任何关联。
12 号跑道安装有精密进近 ILS，同时，也安装了目视进近辅助设施（目视进场下滑指示灯 VASI）和同步交叉跑道运行（SIRO）标志，这些满足了 TP3124的要求。12 号跑道经批准 可以使用着陆和避让程序（LAHSO）5，以避让 26L 跑道的飞机，着陆和避让程序可用跑 道长度为 5,150 英尺，该长度是接地点到要求停止点的距离。尽管最初是用于占运营量 加拿大导航局在空中交通处（ATS）机构进行的跑道入侵事件研究的最终报告的第 12 页中，建议将入侵定义 为：“在机场发生的飞机、车辆或者人员未被授权或非计划地出现在飞机着陆和起飞的指定保护区域内的任何 事件。”这个定义与研究期间风险管理课题组所采用的定义基本相同。 3 4 TP 是加拿大运输部出版物，是官方指定的经批准的手册，其内容是必须达到的标准。 在加拿大，这些运行被称做同步交叉跑道运行（SIRO）。在美国和国际民用航空组织缔约国中，它们被称为 着陆和避让程序（LAHSO）。加拿大正在将程序 SIRO 的名称改为 LAHSO。 5 10 安全风险评估 – 温哥华机场 - 2001 年 7 月 40％的涡轮螺旋桨飞机，但是 F28 的运营者也已经获得豁免，可以通过特别的航线协议实 施 LAHSO。该豁免适用于加拿大地区航空公司，该航空公司是 ALPA 成员航空公司。6 其他达到该要求的飞机，如 B-737 和 B-757，也使用跑道 12 进行正常进近和全跑道着陆。7 08L-26R 跑道 08L/26R 跑道的长度为 9,940 英尺，它位于主候机楼的北面，现在主要用于进场航班，偶 尔用于离场航班。26R 跑道离场航班的平均估计值是每天 20 架次左右。08L 跑道现在仅用 于进场航班，因为还没有制订离场程序。
机场上的标志、标记和灯光要达到加拿大运输部 TP312 和 ICAO 的标准。尽管如此，值得 注意的是虽然 LAHSO 避让点的标志达到标准，但是一些飞行机组人员并不遵守这些标 志。
有现行的 YVR 野生动植物保护程序。工作人员仅报告 4 起跑道入侵事件，这 4 起事件都发 生在远离跑道 26R-08L 的南面滑行系统。机场当局实施了一项名为机场车辆运营人许可 （AVOP）的程序来确保机场上运行车辆的司机都接受了适当的培训和监督。 NAV CANADA 空中交通管制程序 YVR 的 NAV CANADA 机构包括区域管制中心（ACC）、温哥华终端管制和温哥华机场塔 台。塔台管制有 3 个管制频率，一个频率覆盖南跑道（26R-08L 跑道）和西跑道（12-30 跑 道），另一个频率覆盖北跑道（ 26R-08L 跑道），还有一个频率（自主式自动导航系统 SCAN 管制）覆盖来自水上飞机基地的飞机和直升机。它基本是个“外”管制位置，因为 它是管制机场 traffic circuit 中 20－4 英里 VFR 飞行的飞机，也临时对贴近机场边界外的水 上飞机和直升机进行实施管制。在必需时， SCAN 管制员也可以在将管制的飞机移交给 南、北跑道的管制员。
26R 跑道在早 7 点到晚 10 点之间可以使用。12 号跑道全天 24 小时都可以使用。南跑道有 交叉相遇跑道进近程序以避免与 12 号跑道的飞机发生冲突。北跑道没有该程序，因为它 不存在跑道交叉的问题。尽管 12 号跑道可以进行仪表着陆系统进近，但是，通常大多数 目视进近着陆都采用目视飞行规则。主要在冬季东南风的天气条件下使用 12 号跑道的 ILS DME 进近。
因为现在认为 12 号跑道和 08R-26L 跑道是交叉跑道，所以要把 12 号跑道的飞机情况通报 给 08R-26L 跑道的飞机。对两条跑道上飞机使用同一管制频率。但是，因为 08L-26R 跑道 6 Bae146 是停止组别 3 的飞机，在现行 LAHSO 下不要求放弃，目前为止没有颁发任何放弃。. ALPA 已经收到某些 737 和 757 飞行员有关于 12 号跑道着陆的报告，报告中暗示这些飞机实施了 LAHSO。尽 管如此，加拿大导航局指出这两种飞机是停止组别 4 飞机，并且不能被批准在 12 号跑道上实施 LAHSO。在任 何情况下，它们在 12 号跑道上都要采用全跑道着陆。 7 11 安全风险评估 – 温哥华机场 - 2001 年 7 月 和 12 号跑道是不交叉的，对这两条跑道上的飞机使用不同的管制频率，因此，飞机信息 不是共享的。8 MACCO Wayne Heal 先生在他参与安全审查评估之后，立即协助发布指令给温哥华塔台管制 员，指令要求：如果由于 26R 跑道飞机中断着陆而存在潜在冲突时，管制员要将飞机信息通报给 26R 跑道的 飞机。 8 温哥华机场的 12 安全风险评估 – 温哥华机场 - 2001 年 7 月 在温哥华管制带中，解决冲突有以下方法：
? 垂直间隔 500 英尺； ? 雷达放行； ? 一架飞机跟随另一架飞机；或者 ? 由塔台管制员判断飞机不会冲突。
在为 26R 跑道的飞机提供 IFR 间隔间距的同时，机场控制部门为 12 号跑道的飞机提供 VFR 并进行目视进近。尽管如此，空中交通管制员都要立即着手解决任何已知的交通冲 突。标准程序是给 26R-08L 跑道飞机以优先权，12 号跑道的飞机改航。9 在很多场合，NAV CANADA 代表指出，从定义来看， 26R 跑道和 12 号跑道的同步运行不 是 LAHSO，实际上是仔细控制的汇聚跑道运行。 交叉跑道显示辅助设施（ CRDA ） MITRE 公司开发了 CRDA。NAV CANADA 购买了该程序，并对软件和程序进行了重要的 改进。NAV CANADA 将 CRDA 用于汇聚跑道或者交叉跑道的航路、终端和着陆的飞机。
在 CRDA 最简单的形式下，它允许空中交通管制员为在两条交叉和汇聚跑道上同时进近或 汇聚进近的飞机提供正确的进近顺序和间隔。CRDA 的基础是从主跑道或 A 滑行道到次跑 道或 B 滑行道的目标影像显示。管制员可以根据天气情况、尾流涡和交通条件来安排最小 间隔。采用 CRDA 要求飞机在进近过程中和着陆后滑行通过跑道交叉点时要严格保持速度 控制。
目前，NAV CANADA 在卡尔加里国际机场使用 CRDA，预计 2002 年 4 月 CRDA 将全面应 用于哈利法克斯机场。卡尔加里现在使用 15 种不同的 CRDA 进近方案，并将 CRDA 用于 航路飞机的间隔。温哥华区域管制中心的东扇区使用 CRDA，预计在 2002 年晚秋或者初 冬应用于温哥华机场。但是，管制员培训会推迟 CRDA 在 YVR 的实施。这种培训已经推 迟了 CRDA 在哈利法克斯的引进。
ALPA 强烈支持将 CRDA 引入北美，以增强跑道的容量、同时为飞行员提供积极的空中交 通管制和飞机间隔。ALPA 空中交通服务课题组对于 CRDA 的立场是： 鉴于 NAV CANADA 已经将汇聚跑道显示辅助设施（CRDA）引入卡尔加里国际机场， 并且 鉴于 CRDA 已经被证实是在不实施着陆和避让程序（ LAHSO）的前提下一个提高机场 容量的有用工具，并且 9 这是上面提到的美联航驾驶员 08L 跑道进近的情况。 13 安全风险评估 – 温哥华机场 - 2001 年 7 月 鉴于 NAV CANADA 计划继续将 CRDA 引入加拿大商业空中交通的机场，并且 鉴于 ALPA 支持可以安全地提高机场运营能力的程序或者方法。 兹决议 ALPA 支持并鼓励所有国家空中导航服务提供商尽快引进 NAV CANADA 标准 CRDA 以消除对 LAHSO 的需要。
? ? ? ? 以下声明应包括在 ALPA ATS 委员会立场中：. 引入 CRDA 必须保证可接受的安全水平。
任何时候，管制员都对飞行间隔负责。
应当对程序进行评估，以确定需要的培训。
CRDA 的引入一定不能降低现有标准雷达间隔标准。 规章标准 NAV CANADA 是一个私营、非盈利性机构，它根据国际协议和国家要求提供空中交通服 务。NAV CANADA 由加拿大运输部依照加拿大空中导航商业化法案（CANSCA）进行管 理。NAV CANADA 空中交通管制操作手册（ATC MANOPS）制约着空中交通管制程序。
NAV CANADA 是服务提供者，以满足机场当局和航空团体的需要。
没有现行的加拿大民航规章（CAR’s）制约温哥华机场 12 号跑道的 LAHSO。TP312 包括了 标记要求，NAV CANADA 空中交通管制操作手册包括了空中交通管制员的标准程序。加 拿大的航行资料汇编（AIP）为飞行员提供了指导材料，反映了 1991 年行业磋商会议所做 的决议。加拿大运输部的 AIP 与 NAV CANADA 的 ATC MANOPS 的要求是不一致的，原 因不详。加拿大运输部将会在 2001 年年底制订出 LAHSO 条例。 首要隐患－ 26R-08L 跑道和 12 跑道汇聚的飞行航迹 课题组确定并研究了系统的一个首要隐患。该首要隐患是 26R-08L 跑道和 12 跑道汇聚的飞 行航迹，与进近或离场无关，这是引起所有其他隐患的原因。该隐患值得注意的方面是没 有 26R 跑道中断着陆飞机的明确的、已公布的程序。除非跑道实际相接，否则加拿大运输 部不认为跑道是交叉的。因此不要求 NAV CANADA 为 08L-26R 跑道和 12 跑道适用交叉跑 道标准。 原因 导致首要隐患的原因是机场设计。 14 安全风险评估 – 温哥华机场 - 2001 年 7 月 影响 无疑，跑道的设计决定了后来的空域决策和发展，包括仪表和目视进近程序。汇聚进近和 同时使用汇聚跑道可能导致无法接受的损失，甚至引发事故。 潜在后果 后果 利用风险矩阵来考虑由于没有充分有效的缓解措施而接受汇聚跑道运行的隐患所导致的可 能后果。潜在后果与发生情况的严重性和可能性一并列在下表中。 后果 空中相撞 为避让其他飞机而进行机动飞行所引起的操 纵失效 跑道超载 为避让其他飞机而采取逃避措施 没能保持间隔 遭遇尾流涡 飞行员强迫进行不稳定进近飞行 飞行员或者管制员分心导致更严重的后果 严重性 灾难性的 灾难性的 严重的 可忽略的 可忽略的 灾难性的 可忽略的 可忽略的 可能性 很小 很小 很小 很小 偶然 很小 偶然 可能 控制措施（已计划的或者现有的缓解措施） 通过温哥华机场当局和 NAV CANADA 的许多计划和程序来控制汇聚跑道运行的风险，以 降低发生无法接受的损失的风险。这些计划和程序包括汇聚跑道运行的空中交通管制程 序、预防跑道入侵程序以及为飞机运营人、空中交通管制员和机场人员建立标准操作程 序。加拿大民航规章也包括了机场标记和标志标准以确保风险最小化。 控制的有效性 课题组认为禁止汇聚跑道运行会有效地消除空中相撞的风险。尽管如此，预防措施必须是 适当的，而不能仅仅是有效的。禁止航空器使用汇聚跑道运行并不适当的。课题组认为， 如果能清楚地识别相关风险并予以缓解，那么汇聚跑道运行就是低风险运行。
因此，课题组认为汇聚跑道运行是首要隐患，并决定识别和评估由该首要隐患引起的其他 隐患。 15 安全风险评估 – 温哥华机场 - 2001 年 7 月 课题组也承认航空界普遍采用汇聚跑道，所以，根据定义，这是系统缺陷。因此，任何适 用于该安全风险评估研究系统的减缓措施都很有可能适用于别处的的汇聚跑道运行。课题 组认为，如果采取适当的缓解措施，那么汇聚跑道运行本身不会造成无法接受的风险。
最大的风险是飞机从 26R 跑道离场起飞后地面高度 400－500 英尺时，此时，12 号跑道进 近的飞机也大概与 26R 跑道离场或者 08L 跑道进场的飞机处于同一高度。最坏的风险场景 将会是空中相撞。课题组认为存在许多会导致事故的场景。 16 安全风险评估 – 温哥华机场 - 2001 年 7 月 飞机可能会：
? ? ? ? 26R 跑道中断着陆，同时，12 号跑道飞机进近(场景 1.0)； 26R 跑道起飞，同时， 12 号跑道飞机进近(场景 2.0)； 08L 跑道进近，同时， 12 号跑道飞机进近(场景 3.0)； 由 08L 跑道向 08R 跑道或者由 08R 跑道向 08L 跑道“side step ”进近(场景 4.0)。 导致的隐患 1.0 隐患场景－由于以下原因，26R 跑道中断着陆的飞机与 12 号跑道飞机冲突: 从驾驶员程序角度看，隐患场景 1.0 被归类于非正常操作，并被认为是最坏情况的场景。
存在许多因素，增加飞机不得已中断着陆的可能性。防止 26R 跑道中断着陆是缓解该风险 最有效的方法。
通过 YVR 所做的简介、NAV CANADA 和加拿大运输部参与或者观察安全风险评估的专题 项目专家、以及个人的知识，课题组确定了已计划的或现有的缓解飞行运行风险的控制措 施。这些控制措施以及课题组对其有效性的评估如下。
隐患识别和风险分析 1.0.1 风切变或者其他天气现象，特别是在 26R 跑道上的最终进近的飞机会增加中断着 陆的可能性，并导致与 12 跑道飞机的冲突。
控制措施 NAV CANADA 空中交通管制员增加飞行间距以保护空域以免发生不利天气条件下 的复飞。例如，如果管制员被告知有风切变存在，那么启动保护措施。进近雷达也 是可用的方法，可以用来避免冲突并保证间距。
现行的 NAV CANADA 程序规定，在 26R 跑道有飞机离场时限制 12 号跑道飞机进 场。当 26R 跑道用于进场飞行时， 12 号跑道没有任何限制。
控制的有效性 对控制措施的实际有效性进行的定量分析是未经证实的。尽管如此， ALPA、NAV CANADA、 AOR’s 和 CADORS 都没有发现管制员不能提供空域保护的事例。不 过，加拿大运输部在 2000 年 9 月发布了跑道入侵报告，指出跑道对增加了跑道入 侵的可能。研究也报告了 LAHSO 大幅度提高了跑道入侵的可能性。 17 安全风险评估 – 温哥华机场 - 2001 年 7 月 根据 YVR 北跑道的位置和没有出现事故症候，课题组评估现有的控制措施是可接 受的。 1.0.2 在飞机最终进近到跑道时发生的 26R 跑道入侵，会导致中断着陆。
控制措施 温哥华国际机场装备了机场道面探测设备。机场当局制订了合理的跑道入侵保护计 划和野生动植物控制计划。同时要指出的是，由于机场的物理布局，很少有车辆穿 过 26R 跑道。
规定以及司机的初训、复训和测验约束着飞行区的车辆运行。对车辆实施与飞机运 行相同的管理，一些车辆由地面控制频率覆盖。如果必要，可以使用护送车辆。另 外，还有跑道检查和监控。机场具备有效的野生动植物预防程序，所以没有由小动 物引起的重大问题。由于海岛保护区就位于机场北部，所以鸟害防治更具有挑战 性。有 2 位雇员专职负责野生动植物控制。
然而，2000 年 9 月颁布的加拿大运输部国家民用航空安全委员会附属委员会关于跑 道入侵的报告（TP13795E）中指出 LAHSO 跑道对的跑道入侵风险持续增加。10在 其他事项中，研究将跑道入侵与提高运营能力程序进行比较。报告阐述了在一条跑 道、平行跑道和 SIRO （ LAHSO ）跑道的预计入侵之间的相互关系。报告断定 “由于运输量的增加，实施运营能力提高程序（如 SIRO 和交叉离场）导致的跑道 入侵可能性会比不实施时增加得更快；如果交通量保持不变，实施运营能力提高程 序实施会导致跑道入侵可能性的增加。” 11 控制措施的有效性 尽管有研究的结论，但是温哥华国际机场基本没有严重的跑道入侵问题的迹象。
26R 跑道位于机场的北侧边缘，没有穿越跑道的滑行道。除了进行正常的维护，车 辆不需要穿过该跑道。
评价是现有的控制措施是可接受的。 10 值得注意的是 26R 跑道不是 LAHSO 跑道。. P. 11 – 国家民用航空安全委员会附属委员会对跑道入侵的最终报告，2000 年 9 月 14 日（TP13795E） 11 18 安全风险评估 – 温哥华机场 - 2001 年 7 月 1.0.3 飞行员或空中交通管制员的疏忽、分心、疲劳、无资格、任务超负荷或者其他人为 表现限制会导致飞机中断着陆。
控制措施 在航空环境下有许多控制这些因素的方法，如通过飞行执勤时间限制、标准运行程 序的颁布、NAV CANADA 的监督使用和制订进近程序。
控制措施的有效性 课题组可以发现缓解该风险的许多做法的缺点，其中相当重要的是，现行的驾驶员 飞行执勤时间条例。但是，这些因素存在于整个航空界，并不只针对 26R 跑道的 中断着陆。
根据可获得的统计资料，现有控制措施被评价为可以接受的。 1.0.4 外国飞行员的语言障碍或者现有机场和空中交通控制信息的缺乏，可能导致中断着 陆。
控制措施 当管制员意识到可能存在语言障碍时，他们提供更大的飞机间距，以缓解复飞或者 中断着陆的可能风险。
加拿大运输部批准外国运营人在加拿大境内按照 CAR701 的规定运行。运营人必须 持有外国航空运营人合格证，并接受加拿大运输部监察员的检查。
控制措施的有效性 课题组对该控制措施的评价为可接受的。 1.0.5 26R 跑道的强烈侧风会导致中断着陆。
控制措施 在干燥的、能见度大于 1 英里的跑道的条件下，加拿大现行的关于 LAHSO、优先 跑道 preferential 或噪声控制程序的侧风限制值为 25 节。虽然飞机已经演示验证了 飞行手册中所列的侧风，这是给驾驶员的指导数据，并且是在飞机取证过程中试飞 员最多数情况下可能遇到的最强的侧风值。从根本上说，该风险的控制取决于飞行 员和他们的飞行技术。12 控制措施的有效性 NAV CANADA 的代表们指出 12 号跑道作为 LAHSO 跑道运行可能受到该限制的影响时，而 26R 跑道的运行 会受到机场盛行风的影响。他们指出十年期间的气候显示 08L-26R 跑道的侧风有 99.6％的时间是小于 5 节的。 12 19 安全风险评估 – 温哥华机场 - 2001 年 7 月 由 NAV CANADA 在多伦多 Lester B. Pearson 国际机场对侧风限制进行的一项研究 作出结论，当优先跑道改变期间， 25 节的侧风限制是合适的。在飞行员协会和运 营人之中仍然存在对高速侧风条件下飞机性能的担忧。尽管如此，这些担忧在所有 的着陆运行中都存在，并不仅适用于引起 26R 跑道中断着陆。
该控制措施被认为是可以接受的，但是作为该风险的后续缓解措施，要对侧风限 制和它们对中断着陆可能性的增加的影响进行持续不断的监控。
1.0.6 由于多方面的因素，飞行员有可能被迫在 26R 跑道进行不稳定的进近飞行，并不 得不在接地后中断着陆。
控制措施 一直强调要稳定进近飞行，特别是从距地面 1000 英尺高度到着陆的过程中。这些 方法包括标准操作程序、飞行员培训、空中交通管制员遵守操作手册程序和进近雷 达的使用。NAV CANADA 特别指出管制员要提供稳定进近剖面。
控制措施的有效性 尽管已经强调过，课题组感觉到仍然有很多时候飞行员接受或者被迫进行不稳定进 近飞行。这似乎与飞行员和管制员为了让飞机尽可能快迅速地运动而偏离标准操作 程序有关。
该控制措施被认为是可以接受的，并建议改进。
1.0.7 前面的飞机可能不能滑离 26R 跑道，这会造成后面的飞机中断着陆。
控制措施 NAV CANADA 对着陆飞机占用跑道时间进行了定期调查。当前的标准是飞机着 陆、滑行到离开跑道的时间是 42 秒。这个时间为后面的飞机避免跑道冲突或中断 着陆提供了相当准确的估计间隔值。
为了避免中断着陆，驾驶员必须遵守标准操作程序，在飞行的最后阶段保持好间 隔 。
同 样 ， 驾 驶 员 也 必 须 及 时 将 飞 机 滑 离 跑 道 ， 让 后 面 的 飞 机 着 陆 。
NAV CANADA ATS 操作手册也要求空中交通管制员为飞机提供一个稳定的进近航迹。
08L/26R 跑道设有三个高速出口，帮助缩短飞机占用跑道的时间。
控制措施的有效性 此种情况的评价与前面 1.0.6 项的一样。课题组中的驾驶员认为跑道占用时间不是 问题，再次提出存在的问题是最后进近阶段准确控制速度、实际的高度层顺风形式 与预报的不一样、或者是驾驶员和管制员不遵守标准操作程序来保证飞机尽快滑 行。
不稳定的进近和偏离标准操作程序是引起航空事故和严重事故征候的原因。 20 安全风险评估 – 温哥华机场 - 2001 年 7 月 1.0.8 通讯困难：stepped-on 发送的通讯困难，或者缺乏交通信息。
控制措施 NAV CANADA 让机场北侧和南侧的塔台使用不同的频率。
26R-08L 使用一个频 率，26L-08R 跑道和 12 跑道使用另一个频率。其他飞机在 VFR 条件下使用第三个 “SCAN”频率。管制员也使用双重控制台。这样，北侧的管制员可以仅按一个按 钮就可以马上用南侧频率通信，反过来，也一样。
控制措施的有效性 这会在后面的分析中进行评估。 如果驾驶员不得不中断着陆，要必须考虑到许多其他的隐患。
1.0.9 当有飞机进近 12 号跑道时，26R 跑道上中断着陆或正常起飞的飞机驾驶员可能会 "head down".(这种情况也适用于场景 1.1) 控制措施 NAV CANADA 程序中没有对这种隐患的控制措施。尽管为了 26R 跑道上飞机的起 飞对 12 号跑道飞机的进近有限制，但是，在同时或汇聚运行中没有类似的限制。
没有另外的间隔标准来缓解放弃 26R 跑道的着陆可能造成的冲突。
控制措施的有效性 课题组对此控制措施的评估结果是不能接受。
1.0.10 NAV CANADA 让 26R/08L 号跑道的飞机和 12 号跑道的飞机使用不同的通信频 率。没有要求向 26R-08L 号跑道的飞机通告 12 号跑道的飞机的情况。这种情况适 用于所有的场景13 控制措施 没有任何控制措施。根据很多合理的理由，NAV CANADA 对按这种方式的运行做 了可操作的决策。尝试对任何航空环境下通讯应当是分散的还是共享的进行评估总 是很困难。很容易理解一个频率上有太多飞机的潜在风险以及提供过多信息的潜在 风险，众多的事故报告都提到了这些风险。
Effectiveness of Controls 控制措施的有效性 MACCO Wayne Heal 先生协助颁发了一份指令，要 求温哥华塔台的管制员向 26R 跑道上的飞机发布交通信息。如果存在潜在的冲突使得飞机放弃 26R 跑道上的 着陆，要向 26R 跑道上的飞机提供交通信息。 13如上所述，在参加了安全风险评估后，温哥华国际机场的 21 安全风险评估 – 温哥华机场 - 2001 年 7 月 驾驶员必须有充足的信息来充分了解他们身处的航空环境。这些信息提供了有效的 空间定位并对他们的决策至关重要。缺乏信息情况作出的决策会让情况更糟，缺乏 信息也可能无法决策，这同样也会使情况变得更糟。
课题组非常支持 NAV CANADA 实施的不同塔台使用不同频率的做法。但是，他 们承认为确保 26R 和 08L 跑道的飞机驾驶员了解完整的“空中情况图”，必须向他 们通告 12 号跑道的交通情况。
1.0.11 有些驾驶员可能不遵从管制员的指示。26R-08L 跑道 IFR 飞行的飞机与 12 号跑道 VFR 飞行的飞机的间隔依赖于空中交通管制员的视力及其采取的措施来避免冲 突。但是，如同我们在美联航的事故征候中所看到的， 12 号跑道的飞机驾驶员不 遵从管制员的指示或者延迟中断进近。如果没有特别说明，空中交通管制程序适用 于所有的场景。
控制措施 NAV CANADA 接受在这种情况下间隔是管制员的责任。值得他们优先考虑的事情 是指挥 12 号跑道目视飞行的飞机远离 26R－08L 跑道仪表飞行的飞机，避免冲突。
控制措施的有效性 如果驾驶员不遵从管制员的指示中断 12 号跑道进近，至少会发生事故征候。在美 联航事故征候中，驾驶员报告“太近了，有问题”。虽然这是主观判断，但是它代 表了一名航空公司专业驾驶员的意见，并且也许预示着会发生更加严重的事件。
对于飞机的间隔没有特别的程序，并且，在很大程度上， 12 号跑道进近的驾驶员 “观察并避免”就是控制措施。课题组的对该控制措施的评价是不可接受。
1.0.12 两个跑道飞机的潜在冲突会引起 TCAS TA/RA 警告，要求驾驶员改变航向，引起 注意力的分散。这适用于所有的场景。
控制措施 标 准 操 作 程 序 要 求 驾 驶 员 注 意 到 TCAS 的 Traffic Alert 警 告 ， 并 按 照 TCAS Resolution Advisory 采取措施。
控制措施的有效性 控制措施是有效的。
1.0.13 参与风险评估人员的经验是 NAV CANADA 并不总是提供 LAHSO 运行的 ATIS 信 息14。缺乏 26R-08L 和 12 号跑道飞机之间的通讯使情况变得更复杂。这种情况适用 于所有的场景。 14课题组提到温尼伯湖国际机场和蒙特利尔 Dorval 国际机场。 22 安全风险评估 – 温哥华机场 - 2001 年 7 月 控制措施 现行的 NAV CANADA 操作手册要求通过 ATIS 或通过直接的通讯向飞机通告 LAHSO 使有效的。不能总是能直接向 26R-08L 跑道的飞机通告 ATIS 上是否没有 LAHSO 警告。另外，26R-08L 跑到的飞机并不能按照程序获得 12 号跑道的飞机情 况。 控制措施的有效性 控制措施被认为是不可接受的。
1.0.14 飞机或导航系统都不能有技术性失效。这适用于所有的场景。
控制措施 飞机和导航系统的应急程序应当在发生技术性失效时对相关的风险进行控制。管制 员和驾驶员接受了大量的处理紧急情况方面的训练，大多数飞机和导航系统都有备 份系统，备份系统时整个系统不可缺少的一部分。
控制措施的有效性 当前的控制措施被认为是可以接受的。
1.0.15 现代客机在起飞、复飞或中断着陆过程中驾驶舱与地面的夹角角度很大。大角度会 限制、有些时候会妨碍驾驶员观察和避免接近或冲突。这种情况适用于场景 1.0 和 1.1。
控制措施 NAV CANADA 给 26R-08L 跑道的飞机以优先权来保证飞机间隔。12 号跑道的飞机 要按照要求在冲突飞机周围改变航向。并不指望复飞或中断着陆的飞机除了不能直 接爬升之外可以作任何其他动作。
当 26R 跑道飞机进近时，对 12 号跑道的进近飞机没有任何限制。没有空域保护要 求放弃 26R 的着陆。
控制措施的效果 缺乏控制措施是不可接受的。
1.0.16 许多机型的飞机在 26R 跑道中断着陆后，不能在不到 400 英尺 AGL 高度上转弯。
通常，在大型飞机的 SOP（标准操作程序）中不鼓励进行低于 400 英尺的转弯。
但是，正如前面提到的， NAV CANADA 不期望飞机复飞或中断着陆的飞机除了 不能直接爬升之外可以作任何其他动作 23 安全风险评估 – 温哥华机场 - 2001 年 7 月 该情况适用于场景 1.0。
控制措施 参见 1.0.15。
控制措施的有效性 参见 1.0.15。
1.0.17 两架飞机的飞行机组都会看到并考虑到潜在的冲突，并且各自会采取措施来避免冲 突的发生。这种情况适用于所有的场景。
控制措施 当前没有公布的程序来协调 12 号跑道的飞机和 26R 跑道的进近飞机和可能中断着 陆的飞机。
NAV CANADA 也给北跑道的飞机以优先权，如果有潜在冲突时，12 号跑道的飞机 要改航。
控制措施的有效性 按照定义，加拿大运输部不认为 12 号跑道和 26R-08L 跑道是交叉跑道，因此，交 叉跑道标准不适用。
没有特定的程序、另一驾驶员也不知道这名驾驶员正在采取 什么措施，该名驾驶员采取的措施就会引起不可预料的后果。缺乏控制措施被评价 为不可接受。
2.0 隐患场景－ 26R 跑道上起飞的飞机与 12 号跑道的飞机 从驾驶员的角度来说，这属于正常操作。从 NAV CANADA 角度来说，允许 26R 跑道飞机起飞在当前是不正常的。但是，如前所述，现有一个测试计划，加拿大运 输部相信未来这些离场运行将正常化，但是 12 号跑道没有进场飞机。课题组确定 对隐患场景 1.0 进行透彻的分析会将涵盖隐患场景 2.0 所出现的所有情况，所以， 决定不对这个场景进行独立而详细的分析。 24 安全风险评估 – 温哥华机场 - 2001 年 7 月 控制措施 该隐患场景的控制措施包括当 26R 跑道被用于离场时限制 12 号跑道飞机的进场。
温哥华国际机场和 NAV CANADA 的人员警告：当安排在 26R 跑道有飞机离场时 有飞机在 12 号跑道进近是不正常的运行，因为有尾迹湍流，所以实际是没有任何 运行益处。他们确定当前没有计划在使用 26R 跑道做离场跑道的同时使用 12 号跑 道。
控制措施的有效性 限制 12 号跑道用于航班进场显然是避免与 26R 跑道离场飞机发生冲突的有效途 径。但是，课题组成员熟悉的其他大型机场会在交通流量增加的情况下改变这个决 策。多伦多机场的北/南跑道就是改变运行使用的实例。最初修建这两条跑道的目 的是考虑到噪音问题仅用于飞机的进场。但是，现在这两条跑道也用于离场。
3.0 隐患场景－08L 进近的飞机与 12 号跑道的飞机 对于驾驶员这属于正常操作。课题组决定将该隐患场景作为美联航 A320 机长提交 给渥太华 ALPA 工程与航空安全办公室的报告的直接结果加入评估。美联航的航班 向 08L 跑道 ILS 进近的同时一架赛斯纳飞机向 12 号跑道 VFR 进近。已经告知赛斯 纳飞机驾驶员观察交通状况，驾驶员报告看见了 08L 跑道飞机进近。管制员认为发 生潜在冲突的可能很大，他指示赛斯纳中断进近，跟随在 A-320 后面。赛斯纳飞机 驾驶员延迟了中断进近，并在离美联航 A-320 尾部很近的地方与其擦身而过。在报 告中，美联航的驾驶员提到他觉得赛斯纳飞机“太近了，感觉不太好”， NAV CANADA 人员确认他们应当指示赛斯纳驾驶员更早一点中断向 12 号跑道的进近。
课题组确定对隐患场景 1.0 进行透彻的分析会将涵盖隐患场景 2.0 所出现的所有情 况，所以，决定不对这个场景进行独立而详细的分析 控制措施 这种运行很少使用，即使使用，也是在受控制的环境下严密地监控。控制措施包 括：
“观察并避免”并采用标准的 IFR 间隔标准。
NAV CANADA 的程序给北跑道的飞机以优先权，如果有潜在的冲突，12 号跑道的 飞机改航。
控制措施的有效性 课题组认为当前的控制措施是可以接受的。如果空中交通管制员看到冲突的形 成，要采取正确的措施保持飞机之间的间隔，驾驶员要及时遵从管制员的指示。 4.0 隐患场景－飞机从 08L 到 08R 或从 08R 到 08L“side step”进近。 25 安全风险评估 – 温哥华机场 - 2001 年 7 月 在风险分析的最后提出该场景，尽管课题组认为这值得做进一步研究，但是，没有 足够的时间进行有意义的探讨。受作为该报告的结果而采取的措施的影响，课题组 认为应当对这个温哥华相当常用的程序进行进一步的探讨。 缺少的控制措施 课题组找出了很多当前运行缺少的控制措施，这些控制措施适用于所有的场景。
随着时间的推移，驾驶员和管制员“完成工作”的这种意愿和动机会形成期望和表现的文 化。这个微妙的一致会使得让飞机运动的目标凌驾于遵守 SOP 之上，这会在驾驶员和空中 交通管制员的工作中形成一种文化。由于好的意图的目的，为了让飞机动起来，否定了标 准。
大型航空承运人事故的一个主要原因是没有遵守标准操作程序。课题组强烈地感觉到驾驶 员和空中交通管制员严格遵守 SOP 对于保证安全运行是绝对必要的。
使用北跑道的驾驶员不会了解 12 号跑道到达飞机的情况。没有有关于汇聚运行中目视进 近中断着陆的公布指令。另外，并不要求空中交通管制员向 26R-08L 的飞机通告 12 号跑道 飞机的情况。 结论 课题组作出结论：YVR 不存在要求立即采取措施的紧急安全问题。不过，课题组找到了很 多问题并对它们进行了分析，建议应当通过最少的努力实现 YVR 飞行运行更大的确定 性。特别地，课题组认识到飞机事故难以捉摸的特性，以及如何消除可能的异常并预防将 来事故的发生。尽管 YVR 发生撞机的风险很低，但是足够的经验建议为数众多的建议措 施进行积极的改变。这些建议措施在下一部分列出。因为不是紧急措施，实施中要更多地 容许差错的出现、还要提高风险限度。 建议措施 飞行员报告对于管制员意识到高度层上的天气条件可能与预报或报告的天气条件不同很必 要。NAV CANADA 确认这类信息会改变飞机间隔。只用使用飞行员报告才能给管制员提 供这些信息，也只有了解了这些信息，管制员才可以使用另外的间隔标准来预防撞机的发 生。
(ALPA 2001-001) 建议 ALPA 开展持续的行动来鼓励所有成员航空公司的成员，在 天气条件与预报或预期的不一样时，将飞行员报告通报给管制员。（ ALPA 2001001） 要增加和改进驾驶舱外的沟通，以便改善驾驶员和管制员之间的工作关系，形成更有效的 安全文化。ALPA 机场联络代表是提供与当地空管部门和机场当局进行必要沟通最理想的 人选。 26 安全风险评估 – 温哥华机场 - 2001 年 7 月 建议 APLA 加强强调机场联络代表改进驾驶员与管制员和机场当局之间文化的工 作。（ALPA 2001-002） 建议 ALPA、ACPC 和 NAV CANADA 一起评估驾驶员和管制员之间的安全文化。
（ALPA 2001-003） 建议 ALPA、ACPC 和 NAV CANADA 一起要求驾驶舱和控制室注意严格遵守已设 立的标准操作程序的安全文化。（ALPA 2001-004） ALPA 大力支持在北美机场引入 CRDA。但是，让驾驶员了解 CRDA 的信息、对其进行使 用训练及了解其益处必须跟上对管制员的培训和管制员对 CDRA 的了解。
建议 ALPA 继续积极鼓励北美机场采纳 CRDA 作为基本的安全设备，并增加机场 容量。（ALPA 2001-005） 建议 ALPA 通过 ALPA 成员航空公司的中央航空安全主席启动 CRDA 信息和培训 计划，这些 ALPA 成员航空公司在现已采纳或将要采纳 CRDA 的机场运行。
（ALPA 2001-006） 建议在空中交通服务课题组工作的资深 ALPA 安全驾驶员和人员查阅 NAV CANADA 讲解 CRDA 及其应用的 CD-ROM，这样他们会提倡尽快引入 CRDA. （ALPA 2001-007） 建议对驾驶员进行 CRDA 培训时强调对于系统的有效性，速度控制的重要性。
（ALPA 2001-008） 温哥华国际机场汇聚跑道设计造成飞行航迹的冲突，按照加拿大运输部的规章规定，这不 是交叉跑道。
建议加拿大运输部对交叉跑道的定义要包括在距离跑道道面一定距离后会出现飞 行航迹交叉、会造成汇聚进近和飞行中冲突的跑道。（ALPA 2001-009） 建议 NAV CANADA 修改管制员通讯程序，向通报 08L-26R 的飞机 12 号跑道航迹 交叉飞机的情况。（ALPA 2001-010） 在 YVR 可以使用 CRDA 后，管制员能够为 26R-08L 跑道和 12 号跑道的飞机提供足够的间 隔。但是，哈利法克斯市的情况表明 CRDA 的使用还需时日，要等道管制员进行充分地训 练之后。在这之前，没有有效的标准来确保 26R 跑道中断着陆的飞机的空域保护。
建议在 YVR 启用 CRDA 前的这个时期，NAV CANADA 设定间隔标准和程序来调 整着陆飞机间隔，这样 26R 跑道中断着陆的飞机的空域不再受 12 号跑道进近飞机 的影响。（ALPA 2001-011） 启用 CRDA 后，CRDA 依赖于严格的速度控制。
建议 NAV CANADA 再到达航图上标明进近速度限制范围（报告中有一份样图） （ALPA 2001-012） 27 安全风险评估 – 温哥华机场 - 2001 年 7 月 温哥华国际机场平面图 28
“这意味着机场运营人必须确定其跑道宽度是 否符合民航安全规章139部中的规定,该规... “飞行员已 经报告在空中很难看到气象评估 塔.气象评估塔会干扰航空器的 低空运行,...
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