认 证 申 请 书申请单位: (公章)申请日期: 年 月 日 东北认证有限公司(NAC)申请组织名称组织原名: 企业性质:通讯地址: 邮政编码:□质量体系本次认证申请前状态:未...
附件 1 受理编号： 药品经营质量管理规范认证申请书 申请单位： 四川省兴泰康医药销售有限公司 （公章） 填报日期： 2014 年 12 月 日 受理日期： 年 月 日 填 报 说 明 1、 内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。2、 报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写 执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药 师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。
3、 认证申请书以外的其他申报资料， 应使用 A4 型纸张， 标 明目录及页码并装订成册。 企 业 名 称 四川省兴泰康医药销售有限公司 四川省资阳经济技术开发区安岳工业园双龙 地 址 路1号 邮政编码 642350 生化药品、中药材、中药饮片、生物 制品（不含预防性生物制品） 、化学原 经 营 方 式 批发 经营范围 料药、抗生素原料药、中成药、化学 药制剂、抗生素制剂 2011 年 经 济 性 质 有限责任 公司 开办 11 月 17 职工 人数 日 时间 24 上年销售额 （万元） 执业药师 或技术职称 执业药师 或技术职称 执业药师 执业药师 执业药师 法定代表人 （企业负责人） 企业质量 负责人 质量管理部门 负责人 联 系 人 李作蓉 职务 总经理 药师 邓继中 职务 质量副总 周小平 职务 质量部部长 或技术职称 传 真 电话 我公司于 2011 年 11 月 17 日取得《药品经营许可证》 。注册地址及仓库地址：四川省资阳经济技术开发区 安岳工业园双龙路 1 号。办公面积 36 平方米，营业场所面积 12 平方米，仓库面积 1000 平方米。其中阴 企 业 基 本 情 况 凉库 (整件库)230 平方米 （含中药库） ， 常温库(整件库)600 平方米， 阴凉库 （零货库）380 平方米，冷库 20 立方米。
（详见“公司营业场所平面图” 、 “公司仓库平面图” 。经营范围：生化药品、中药材、中药饮片、生 物制品（不含预防性生物制品） 、化学原料药、抗生素原料药、中成药、化学药制剂、抗生素制剂。现有员 工 24 人，具有药学或药学相关专业大专以上学历者 5 人，具有药学专业职称者 6 人。其中：执业药师 1 人、 执业中药师 1 人、药师 3 人、中药师 1 人。公司根据国家新版 GSP 要求和人员变化情况，于 2014 年 11 月 重新构建了较为完善的质量管理体系，制定了包括质量管理制度、质量职责、操作规程、质量记录等涵盖公 司药品进、销、存各环节、完全符合新版 GSP 要求的公司质量管理体系文件。确保了公司依法经营，正常 运转。公司组织机构健全设有质管部、业务部、储运部、财务部、办公室。 12 个月内有无经销假劣药品问题 地 市 级 药 品 监 督 管 理 部 门 初 审 栏 审 查 意 见 经办人：
审 省 级 药 品 监 督 管 理 部 门 受 批： 无 经销 假劣 药品 问题 的说 明及 审查 结果 年 月 日（公章） 理 意 见 经办人（签字） 年 月 日 年 （公章） 月 日 现 检查时间 场 年 检 自：
月 日 查 情 至：
月 日 况 认 证 机 构 审 核 意 见 公 示 情 自：
况 至： 检查组成员 组长：
组员： 检查结论 认证机构负责人： 年 月 日（公章） 公示结果 公示形式 年 年 月 月 日 日 省 级 药 监 部 门 审 批 意 见 审 查 意 见 经办人：
年 月 日 审 核 意 见 负责人：
年 月 日 审 批 意 见 审 批：
年 月 日（公章） 附 GSP 认证申报资料初审表 审查项目 审查结果 一、 《药品经营许可证》和营业执照复印件 二、企业实施 GSP 情况的自查报告 三、企业负责人员和质量管理人员情况表 四、企业药品验收、养护人员情况表 五、企业经营场所、仓储等设施、设备情况表 六、企业所属非法人分支机构情况表 七、企业药品经营质量管理制度目录 八、企业质量管理组织、机构设置与职能框图 九、企业经营场所和仓库平面布局图 审查人： 审查日期： 年 月 日 注：本表由初审部门根据审查结果填写。
“审查结果”栏根据实际情况填写“合 格”或“合理缺项”字样。 附件 2 企业负责人员和质量管理人员情况表 填报单位：
序号 姓名 职务 （盖章） 学历 所学专业 填报日期：年 是否为 执业药师 月 日 备注 技术职称 填报日期： 年 月 日 注：1、填报本表时，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书（学历证书） 的复印件附后。
2、表中的企业质量负责人应在备注栏中注明。 附件 3 企业验收养护人员情况表 填报单位： 序号 姓名 职务 学历 （盖章） 填报日期：
年 所学专业 是否为 执业药师 月 技术职称 日 备注 填报日期： 年 月 日 注：填报本表时，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书（学历证书）的复 印件附后。 附件 4 企业经营设施、设备情况表 填报单位：
营业场所 及铺助、 办公用房 营业用房面积 （盖章） 填报日期：
年 月 日 备注 辅助用房面积 办公用房面积 仓库面积 药品储存 用仓库 仓库 总面积 冷库 面积 阴凉库 面积 常温库 面积 特殊管理药 品专库面积 备注 验收 养护室 面积 仪器、设备 备注 中药饮片 分装室面积 运输用车辆 其它 运输用 车辆和 设备 车型：
车型：
车型： 配送中心配 货场所面积 符合药品特性 要求的设备 数量：
数量：
数量： 填写说明：1、根据企业设施、设备的实际填写。如无栏目所设项目时，应注明 “无此项” 2、表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。
3、 “营业场所及铺助、办公用房”栏目中“铺助用房”指库区中服务 性或劳保用房屋。 附件 5 企业所属药品经营单位情况表 填报单位：
日 序 号 单位名称 地址 经营 方式 负责人 备注 （盖章） 填报日期：
年 月
预申请免办3C认证申请书 购买3C标志申请书 3C认证变更申请书 再次申请3C认证申请书 3C认证标志年审申请书 新申请3C认证申请书 3C认证贴牌申请书 3C标志印刷压模申请书 ...
受理编号: 受理编号: 药品经营质量管理规范认证申请书 申请单位: (公章) 填报日期: 年 月 日 受理日期: 年 月 日 广东省食品药品监督管理局印制 说明 1、认证申请书用钢...
E-mail to ccc#cccwto.com 邮件主题必须是“3C认证申请书”否则会被邮件服务器判定为垃圾邮件. (2)E-mail(for enterprise outside China) E-mail to ccc#china-ccc-certification.com...