丁二烯装置历年事故汇编 (草案) 案例1 时间:1999 年6 月22 日 一、事故经过: 6 月22 日上午8:50,室内PICA-109、FRCA-118 调节阀首先动作,然后所有处于自动 状态的调...
火灾、爆炸事故 措施不当 静电起火 一、事故经过：1995 年 11 月 7 日下午，乙烯装置 DPG 单元处于停工状态，10-C-701 压力 1.78bar，温度 144℃。LT17506 显示不准，玻璃板内可见汽液夹带，当班班长王某和岗位人 员彭某通知仪表班后，到现场处理。17：00，王某到现场操作，他站在塔旁电缆桥架上，关 闭液位计根部阀， 打开液位计底导淋(开了一半)， 用一个水桶接住放出的汽油， 约 5 分钟后， 桶快满了，突然“轰”一声，着火了，王某迅速关闭阀门，从桥架上跳下，彭某使用一个干 粉灭火器扑灭了火灾。二、事件原因：汽油与铁桶壁摩擦积累静电导致火灾。
三、责任者处理：车间按规定对现场相关人员进行考核处罚。
四 、预防措施：1)任何系统进行放空处理应一定隔离；2)放空作业专人监护；3)按规定劳 保穿戴合格；4)冷分离区严禁随意放空；5)放空作业灭火器一定到位；6）外接轻质物料必 须有良好接地。 麻痹大意 引起着火 一、事故经过：1996 年 4 月 20 日，乙烯装置废碱氧化单元检修，需要割除被堵塞的管线， 施工前，该管线已经置换，检测合格，但由于 10-C-103 塔在最后处理塔内壁时，油气进入 V-801/802 返 103 塔管线，油漏出后渗入管线保温中，动火前没有再次进行检查确认，中国 化学工业部十一化建在检修时麻痹大意，用火措施不落实，火星飞溅，导致废碱氧化单元沟 槽处汽油着火。着火约 2 分钟，在厂消防队员的扑救下，火被扑灭，部分保温烧坏。
二、事故原因：V-801/802 和 103 相连的管线，管线较长，内有油气渗出，C-103 塔底，沿 管线进入废碱区，导致置换合格的区域内再次形成易燃物；现场用火措施没有落实，火星飞 溅，引燃含油保温层。
三、责任者处理：按有关规定对十一化建和乙烯车间进行通报批评并给予处罚。
四、预防措施：
1）动火部分相连管线较长时，要考虑最近处予以隔离或从导淋处通入 N2 或蒸汽保护。
2）动火前再次检测确认，落实用火措施。 橡胶塑化 模头堵塞 引起着火 一、事故经过：1996 年 11 月 19 日 22：00 时，顺丁后处理东线压缩机由于机械故障，东线 停车处理。22：20 分，故障处理完毕，准备开东线，在开车过程中，干燥箱内模头被堵， 加上胶质量不好，高门尼胶，橡胶塑化，引起模头处起火，现场人员迅速开消防蒸汽，用干 粉灭火器灭火，同时报火警，12 分钟后，火被扑灭。
二、事故原因：1）胶液流量计不能投用，喷胶量无法控制。
2）橡胶塑化是着火的主要原因。
三、预防措施：1）保证流量计完好使用，以利操作。
2）消防蒸汽开关移位，以利于着火时能及时投用。
3）增加疏散通道，便于现场人员及时疏散。 违章作业 风筒着火 一、事故经过：1998 年 5 月 31 日，由于江苏宜兴循环水设备厂技术员指导施工有误，所焊 地脚螺栓需返工，由中建公司负责用气焊割除，供排水车间按规定办理了一级火票，用火人 为中建公司杨某某，监火人为供排水车间职工蔚某某。当时 3#风筒内的帆布已移至 2#风筒 内，3#风筒采取的防火措施为风筒外用湿麻袋堵塞风筒与基础缝隙，并用消防水带浇水，风 筒内外车间派两人监护。措施完毕后，中建公司气焊工刘某某开始用气焊割除地脚螺栓，当 割至最后一个螺栓时，因现场协调不力，火星掉至塔内斜收水器上，仅数分钟便由小火蔓延 为较大火势，车间立即报警，并组织人员奋力扑救，于 21：00 左右，彻底将火扑灭，直接 经济损失 380.00 元。
二、事故原因：
1）厂家人员指导安装不当，地脚螺栓位置确定不对，导致第二次用火。
2）由于前阶段施工过程中未出问题，导致思想麻痹，帆布移至 2#风筒后未及时移回 3#风筒 内，且在用火过程中内外人员协调不力。
3）用火单位中建公司在动火过程中未指定监火人，未落实安全措施、用火人员与火票不符， 造成了这起事故的发生。
三、责任者处理：
1）中建公司在动火过程中未按规定指派监火人，未认真检查落实用火措施，用火人与火票 不符，负直接责任，扣 2400 元。
2）供排水车间现场人员思想麻痹，用火措施落实不力，内外协调脱节，负直接责任，扣供 排水车间 2400 元。
3）厂家人员现场指导失误，导致二次动火，应负一定责任，扣 1200 元。
四、预防措施：
1）严格落实用火管理规定，措施不全、监火人不在现场严禁动火。
违章使用非防爆工具 碰撞着火 一、事故经过：2000 年 6 月 3 日 9 时，参加乙烯厂停工检修的施工单位十一化建化工队 6 人在班长栾某的带领下，来到乙烯车间冷箱处清理泠箱内的珠光砂，此项工作从 5 月 31 日 开始从手孔处卸珠光砂， 由于珠光砂中浸入了可燃气体， 因此乙烯车间将施工周围拉上警戒 绳围起，并禁止在其周围动火或车辆通行，同时对空间进行经常性测爆以防形成爆炸空间， 直至 6 月 3 日早一切正常。6 月 3 日 9 时 30 分左右，由于珠光砂已卸至人孔以下不能自己 流出， 车间安排氮气置换可燃气体测试合格后， 打开人孔用鼓风机鼓风准备进人清理珠光砂， 等车间安全员邢某来到现场检测时，十一化建人员已开始在外进行装袋作业，经检测现场， 可燃气含量超标，车间安全员停止了作业，没有办理进入有限空间作业票。不久车间安排职 工孙某到现场监护并安排施工队人员开始清理珠光砂， 师某用一铁锹在冷箱和人孔南侧装珠 光砂，其中 5 人撑口袋、码跺，在作业中车间监护人员孙某因安排吊车离开了作业现场。在 装袋过程中， 突然一声闷响， 从人孔中喷出一火苗， 将毫无准备的现场作业人员程某、 师某、 师某、王某四人灼伤，并迅速引燃已卸出堆放在旁边的珠光砂，车间发现火情后，一边迅速 用现场电话报火警，同时组织义务消防队，一部分人冲到冷箱顶用消防水打入冷箱内，一部 分人将地面珠光砂用消防水压住火势及冷箱低部人孔，10 分钟后消防队赶到，在现场人员 的奋力扑救下，30 分钟后火被扑灭，并及时对现场进行了善后清理工作。
二、事故原因：
1）浸入可燃气体的珠光砂清理后未能及时运走，为火灾的发生埋下了事故隐患。
2）十一化建化工队现场作业人员师某某违章作业在易燃易爆场所使用铁质工具进行作业， 为事故发生的直接原因。
3）车间对现场存在的隐患认识不够，车间安全员现场测试后可燃气不合格，但未要求现场 人员停止作业，没有采取进一步置换可燃气体的措施使其合格后再施工的安全防范措施。
三、责任者处理：
1）扣事故单位乙烯车间 3000 元。
2）扣主管处室安质环处 300 元。
3）扣主管厂领导张某 80 元。
四、预防措施：
1）在易燃、易爆区域作业，只要可燃气检测不合格，坚决停止一切用火及敲打撞击作业。
2）凡是在隔离区、一级用火区内作业，必须使用防爆工具。 作业环境存在隐患 三乙基铝泄漏着火 一、事故经过 2003 年 6 月 26 日下午,聚乙烯车间催化剂化学品库准备进行 TEA 的换罐操作，联系销 售叉车司机将 TEA 满罐摆放到秤上。
车间作业人员王某在连接管线时发现原料罐的位置不合 适， 又联系叉车司机调整 TEA 罐位置， 在调整过程中， 王某将上部物料软管拉开， 在就位时， 为防止被挤伤，松开软管站到侧位，指挥叉车将 TEA 原料罐放下，在罐体落地时，软管法兰 将罐体顶部物料手阀碰开，发生泄漏，随即发生着火，王某见状立即到主控室报警，叉车司 机陈某也将叉车开回销售车间， 聚乙烯值班长梁某接到报告后立即向乙烯消防队报火警， 同 时报告厂部调度，并汇同车间人员及时到现场进行灭火。17：35 分火被扑灭，并将罐安全 地移出装置。
二、事故原因 1、叉车司机在摆放 TEA 原料罐时，TEA 罐阀门手柄被物料软管法兰碰挂，造成手阀微开， 罐内 TEA 带压喷出，是造成这次三乙基铝泄漏着火的直接原因。
2、现场作业空间狭小，在秤的前面又有一斜坡，叉车在前行时必须加油门，操作工就须站 在侧面，但没有采取措施将物料软管拉起，是造成事故的主要原因。
3、叉车司机和现场作业人员经验不足、配合不协调、指挥不到位也是造成事故发生的重要 原因。
三、预防措施：
1、将称前的土台清理掉，重新打地坪 2、在原料罐的防火墙安装一个固定挂钩，作业时将卸料管线及软管拉到墙边。
3、 建议每次固定专门的叉车司机进行化学品危险作业。
4、 原料罐的摆放位置用红漆做明显标识，便于原料罐一次摆放到位。
5、 报计划将电子称安装滑轨，原料罐摆放到滑轨上再放置电子称上。
6、 化学品库重新制作现场沙箱，要求：体积大，防雨放水。
7、 将原料罐的管线连接口的凹坑两端做可拆卸卡具封死，便于危险情况下用沙土应急 覆盖。
8、 报设计委托，建议在房顶上增设沙箱。
9、 做好本装置危害识别及风险评价工作。制定完善现场危险作业指导书。
四、责任者处理：扣聚乙烯车间 3000 元奖金。 人身伤害事故 违章作业 手指被截 一、事故经过：1995 年 8 月 27 日，聚丙烯装置 RF801B 旋转阀坏，七化建抢修至晚上 9：00， 在没有安装防护罩的情况下试车，钳工值班人员李某某值夜班，当巡检到 RF801B 现场时， 发现链条太松，李某某伸出右手食指指在离链条约 20 厘米处，指给现场车间设备员叶某某 看，同时手指触摸到链条内侧，食指随链条卷入链轮，造成右手食指至第二关节处被挤碎， 截指致残。
二、事故原因：1）七化建违反了《转动设备安全防护规程》中的有关规定，在没有安装防 护罩的情况下开机试车，且没有采取相应的安全防护措施。2）钳工值班人员李某某自我保 护意识淡薄，经验不足，违章触摸转动设备。
三、预防措施：1）转动设备必须在安装防护罩的情况下，才能运行。2）设立安全警示标志。
3）严格执行安全操作规程，杜绝违章作业。 麻痹大意 高处摔下 右腿骨折 一、事故经过：1997 年 3 月 10 日上午，检修车间冷换二班在碳四和厂十三路之间的管廊上 铺设脱 TBC 管线。12：45 时左右，管线铺设完毕，准备收工，电焊工曹某在电焊箱上方管 廊上收皮线， 其他职工在远端往回拉皮线， 由于走动不方便， 曹某解开了身上系着的安全带， 手中皮线在横跨管网时被挂住，曹某用力往回拉，由于他站在管廊的边缘，在用力拉的过程 中，皮线突然松开，身体失去平衡，从 6 米多高的管廊上坠下，造成其右小腿胫骨和腓骨粉 碎性骨折。
二、事故原因：这起事故完全由于曹某本人违章作业，自我保护意识不强，班组安全意识淡 薄，对违章作业没有及时给予制止，对违章作业抱有侥幸心理等麻痹大意的思想造成的。
三、责任者处理：1）扣检修车间月奖 3000 元。
2）扣检修车间主任月奖的 40%。
3）扣主管处室安环处 200 元。
4）扣主管厂领导 80 元。
四、预防措施：加强现场施工作业的安全管理，尤其是强化对习惯性违章的处理，杜绝“三 违”作业。 忽视安全 麻痹大意 焊工腿被挤断 一、事故经过：1998 年 1 月 7 日早晨，检修车间管焊二班接车间通知去顺丁吊装三台空冷， 管焊工段工段长安某某、班长马某某、施工员赖某某制订了起吊计划。10：00 安某某、马 某某、 班组成员及起吊指挥陈某、 顺丁车间设备技术员张某某到现场进行工作前的察看和准 备工作，准备工作完成后，班组成员开始工作，当时现场起吊指挥陈某站在平台西北角，马 某某、安某某、张某某站在空冷护栏东面准备组对空冷进口法兰。第一次把空冷吊上来时， 进口法兰两上下面相阻，班长马某某就叫东边的人员推一下，把空冷放下后，由于吊环位置 不对，无法取出，又把空冷吊出来，重新把吊环装好，起吊指挥陈某指挥吊车放下一点，空 冷刚好到位，同时向东摆动，马某某在东南侧闪了出去，安某某闪出半个身子，张某某被挤 到里面，用右腿挡了一下，因背靠护栏、管线，身体无法移动，右大腿被挤骨折，诊断为右 大腿股骨干开放性骨折。
二、事故原因：
1）因车间安全员参加厂安全例会，现场安全没有指定专人负责，出现空挡。
2）管焊二班第一次从事吊装作业，没有经验，对可能发生的情况没有制订防范措施。
3）张某某安全意识淡薄，自我保护意识不强。
三、责任者处理：
1）扣检修车间月奖 3000 元。
2）扣车间主任李某一个月奖金。
四、预防措施：
1）对以后此类作业，作业前对有关人员要讲清安全注意事项，现场指定专人负责安全工作， 不得出现安全空档。
2）作业过程中作业人员之间要互相配合，对可能发生的情况要互相提示，加强自我保护意 识，防止此类事故再次发生。 阀门内漏积聚 静电引起闪爆 一、事故经过：1998 年 1 月 17 日早晨，聚乙烯车间 22C470 二段入口过滤器堵，车间技术 员冷某安排当班清理，当班班长王某于 11：00 开始将 22C470 系统手阀隔离，用氮气对设备 进行吹扫置换。下午 16：30 左右，停止置换，关 22C470 排火炬手阀，以二段缸体导淋处泄 压，王某、朱某站在一聚酯面的桌子上开始拆卸法兰，当拆卸到法兰两端各留一个螺栓时， 王某放下工具，用手托过滤器向下放时，突然发生空间闪爆，火焰从法兰开口两端喷出，王 某面部被烧伤，诊断为浅Ⅱ度烧伤。
二、事故原因：1）现场手阀内漏，造成可燃气在空间积聚，形成爆炸环境。
2）在作业过程中，王某站在聚酯面的桌子上，在拆卸过程中，身体摩擦产生静电，在放下 工具，起身时，身上积聚的静电产生放电，引燃空间中积聚的可燃气体，发生闪爆。 3）厂房内通风不好，车间为防冻，关闭了大部分通风窗口，造成通风不畅。 作业不慎 脚部骨折 一、事故经过：1998 年 2 月 23 日上午 10：40 左右，钳工车间职工地某在搬运乙炔瓶时， 因阀盖脱落，身体失去平衡，乙炔瓶从身上滑下砸在右脚上，经医院检查，其右脚拇指末节 基底部骨折。
二、事故原因：作业前没有进行认真检查，自我保护意识淡薄所致。
三、预防措施：作业前必须对作业环境、设备、机具进行认真的检查确认，及时发现和消除 存在的隐患。 阀体回摆 作业人站位不当手臂被挤伤 一、事故经过：1998 年 5 月 28 日上午 11：00 分，空分空压车间工艺一班职工顾某某与艾 某某在更换 4#泵出口止逆阀垫片，由于阀体较重，管线为竖直走向，必须拆下阀进行更换， 为防止该阀落下，在其上部用倒链将阀吊住，在拆下上下法兰螺栓后，艾某某将该阀缓慢外 移，当阀体离开下法兰面后，由于本身重力作用，阀体微微下沉，艾某某稍一松劲，阀体回 摆，将其右手臂挤伤，送医院诊断为右手掌第二掌骨开放性骨折。
二、事故原因：阀体较重，在拆下一瞬间，由于重力作用，产生回摆，加之艾某某缺乏经验， 操作位置不对，在取阀时，用力过猛，造成了事故的发生。
三、预防措施：今后此类作业必须制订安全预案，保证作业安全 作业不慎 腰部受伤 一、事故经过：1998 年 7 月 20 日上午，原料车间干部申某某在 G107 罐进行拆卸工作时， 因用力过猛，扳手打滑，身体失去平衡，腰部撞在 G107 罐混凝土脱水池壁上，造成其腰骶 骼部软组织受伤。
二、事故原因：作业人在作业时，自我保护意识不强所致。 未交底检修 作业人受伤 一、事故经过：1999 年 1 月 4 日下午 17：00 左右，乙烯装置电气维护班人员范某某在 5# 炉检修吹灰器时，因不知盘盖内充有空气，压力较大，在拆卸时，盘盖被冲开，砸在范某某 头部，当即倒在地面，不省人事，送医院后。面部肿胀，伴有经常性头疼，诊断为头部外伤、 脑震荡，双侧悬颌关节功能紊乱，软组织受伤。
二、事故原因：盘盖内以前未充空气，因处在潮湿环境下，电气设备受潮而无法正常工作， 决定充入仪表风，但未及时通知电气车间，造成人员在不知道的情况下作业，发生事故。
三、预防措施：今后作业必须由车间设备管理人员向检修人员进行现场交底确认，开具检修 作业票。 违章检修机泵 眼睛被油伤 一、事故经过：1999 年 12 月 28 日下午，乙烯车间 10－Ｐ－102Ｂ急冷油泵前端机封泄漏， 车间设备技术员陆某通知值班长王某停 10－Ｐ－102Ｂ泵，岗位人员马某将 10－Ｐ－102Ｂ 泵停后，对 10－Ｓ－101、10－Ｐ－102Ｂ进行倒空，注洗油浸泡焦。12 月 29 日，工艺三班 当班，岗位操作工于某接班后，对 10－Ｐ－102Ｂ泵进行检查，倒空阀全开，用手摸一下倒 空线是冰凉的，但泵体有压力，于某认为压力是假象，按以往经验认为此泵已倒空，车间设 备技术员陆某开出了设备检修作业票并通知钳工。11：00 左右，钳工雷某、贾某、孔某三 人到现场发现压力表有显示，压力 0.8ＭＰa，于是通过现场电话通知主控室派人来确认， 岗位人员于某来后说：
“泵体已凉， 压力表显示为氮气压力， 可以检修， 钳工人员听此话后， 再未坚持并开始作业，当拆密封冲洗油线法兰时，油突然从中喷出，检修人员来不及躲闪， 造成雷某眼睛进油，其他二人身上的脸部溅上油，现场紧急处理后送送医院诊治。
二、事故原因：1）作业票制度未严格执行，虽然作业票上标明了措施，但在实际操作时并 未执行。
2）现场条件不落实，岗位人员在钳工车间人员提出异议后未认真进行检查确认，凭以往经 验认为压力表假显示，钳工人员对现场条件检查不够。
3）按照作业票要求，双方应到现场进行交底、确认，实际上没有落实，仅对工作票进行交 接，缺少了重要的环节。
4）现场无监护，车间在通知钳工修泵后，未指定专人在现场进行监护，而钳工其余人在现 场检修时也未对受害人站位不当提出警告，为事故的发生埋下了隐患。
5）检修人员自我保护意识不强，单凭以往的经验进行作业，而对可能出现的险情认识不足， 工作时站位不对，致使在突发情况发生时，无法应付，导致人员受伤。 三、责任者处理：
1）扣乙烯车间 1500 元，扣钳工车间 500 元。扣乙烯车间主任、钳工车间主任半个月奖金， 扣乙烯车间陆某半个月奖金，扣钳工车间雷某半个月奖金。
2）扣主管处室机动处奖金 200 元。
3）扣主管设备的厂领导 80 元。
四、预防措施：1）生产车间应严格按照作业票要求，对所检设备进行断电、介质隔离、放 空、泄压、降温、吹扫等，为施工单位提供安全可靠的作业环境和条件，并由专人开具作业 票，主管领导审批，通知钳工车间现场进行交接。
2）施工单位接到通知后到现场机泵作业条件进行逐项检查，确认无误后方可在作业票上签 字，接受作业。
3）在机泵检修时，生产车间应派人到现场进行监护，防止工艺系统或周围环境意外情况的 发生。
4）钳工在拆卸机泵时，应有自我保护意识，注意站位方向，不得站在与介质一流向的位置 上，必要时，应佩戴安全靠的劳动保护用品，防止腐蚀性有毒有害介质进入皮肤。
5）作业现场应拉上警戒线，注意使用防爆工具。
6）机动处就对设备检修作业进一步规范、细化、完善作业票制度和程序，明确双方安全职 责，同时应加大对设备检修作业的督查力度，加强现场设备检修管理，杜绝漏洞，确保检修 安全。 电缆接头燃爆伤人 一、 事件经过：
炼建公司电气安装公司在乙烯扩建总变的施工中发现总变出线聚乙烯有一根 3×300 电缆有问题，经监理、设管确认先挂两根电缆送电，一根有问题的电缆待负荷调整 时处理。后经监理、设管确认需要对这根有问题电缆做三个中间接头。2002 年 7 月 14 日， 总变老配电柜母线绝缘化改造， 停Ⅰ、 Ⅲ段负荷电缆的调整。
7 月 16 日对聚乙烯 （四） 3×300 电缆做了三个 3Ｍ中间接头，7 月 18 进行电缆检查发现电缆Ｃ相对地绝缘为 0，经分析确认 中间的一个接头有故障。炼建公司电气安装公司同供应处联系，没有 3Ｍ中间头的材料，又 同供应中间头材料供货商联系也没有现货。
为了保证聚乙烯正常供电， 就必须处理好聚乙烯 （四）电缆中间头，因此炼建公司电气安装公司购买了国产的中间接头。到货后，7 月 21 日做头，并当晚进行试验合格，7 月 22 日下午动力公司送电，经监理确认无误。 2002 年 7 月 24 日上午 9：00 左右，乙烯车间安全员张某与吉化安装一队付队长，发现 在裂解炉西面主管架上部电缆桥架内聚乙烯出线 3×300 电缆中间接头由南向北着火燃烧， 随即上管架灭火。
张某扑灭火后， 准备离开时， 电缆中间接头发生爆炸， 电弧烧伤张某腿部， 诊断为浅Ⅱ度烧伤。
二、事故原因：
1）炼建公司电气安装公司在制作过程中，以电缆中间头芯线剥削长端离中间压接管 790mm 三叉口处的应力处理不当，形成应力电压，引起放电，使绝缘受损，引起自燃，燃烧由应力 管处延芯线向压接管处蔓延，因压接管处的绝缘相对相较薄弱，致使绝缘损坏造成短路，在 抢合送电的过程中发生相间短路，引发燃爆。这是事故的直接原因。
2）炼建公司电气安装公司同供应处联系没有 3Ｍ中间头的材料的情况下，没有经过监理和 设管的确认同意，擅自用 94 年出厂的国产头替代了进口 3Ｍ头。这也是导致事故发生的一 个原因。
3）炼建公司电气安装公司制作安装电缆头时违反有关制作安装的技术要求，对电缆剥削过 程中用刀过重，使裸露的绝缘表面留下了刀痕，使半导体层残渣处理不干净；剥削后的半导 体层端面不光滑，使应力管热缩时留有空隙，致使应力电压过高产生放电发热；在铜屏蔽层 及过桥线的处理上铜带绑扎不规范，造成脱落。这是事故发生的主要原因。
4）电缆头爆燃断电后总变人员由于未接到断电通知进行 2 次抢合闸操作造成电缆头第 2 次 爆燃。
三、预防措施：
1）施工材料变更必须履行相应手续； 2）现场电缆头制作必须符合标准； 3）电气火灾必须首先确认断电方可扑救； 工具接地 电弧伤人 一、 事故经过：
2002 年 7 月 26 日上午， 炼建公司人员到电气车间办理了工业水配电室 0.4KV 一、二段各增加一面盘的施工方案和安全预案的审批手续，准备下午停电后开始拼盘，由于 需要使用电钻与弯排机，炼建公司施工人员又办理了临时用电票。下午五点开始停电操作， 在车间技术员张某的监护下，完成了停电操作，允许施工作业。由电工苏某、班长岳某开始 接临时用电，由苏某操作，岳某监护，当接零线时，由于零母排在柜子最下端，且接线螺栓 在右下角，只能左向使用扳手紧固，右手无法操作（柜门阻挡） ，在紧螺栓过程中，扳手上 柄头碰到封闭分支母线下端，引起母线接地拉弧，电弧灼伤苏某左手背部。
二、事故原因； 从外观看，分支母线是封闭在铁盒中，但在其最下端有 A 相露出绝缘夹板约 2CM，正 常操作，不低下头仔细观察是无法发现的，正是由于配电盘本身的缺陷，操作空间狭小，操 作工具不绝缘造成了此次事故的发生，这是事故发生的主要原因。
三、责任者处理：这起事故为报厂级事故，按事故管理规定，扣电气车间 6000 元奖金，其 他人员处理由车间进行处理报厂安全部门备案。
四、预防措施：
1、对车间目前使用的工具进行绝缘化处理。
2、接线前对柜内周围仔细检查，确认可能存在的危害因素，采取相应的防护措施。
3、情况允许下，停电作业。
4、在装置内设置固定配电盘，专做临时用电使用。
5、装置区域内增加防爆插座，避免配电室带电作业。
承 包 商 事 故 1、1995 年 5 月 18 日，中油一公司领导丁某为了赶工期，在顺丁车间还没有为其开具火票 的情况下，擅自决定施工人员进入现场动火作业，在气割一段短管时，短管头正好落在旁边 一个下水道口附近， 引燃了盖在上部的水泥包装袋， 引起装置脱 TBC 系统下水道内的溶剂油 油气爆燃。
事故原因：一公司领导为了赶进度，无视我厂安全生产管理制度，擅自安排人员进行动火作 业，属于严重的违章作业，是事故发生的直接原因；兵团六建在平整地坪后，未及时将其损 坏的封堵措施恢复，也是造成事故发生的一个重要原因。
事故处理：扣一公司 1000 元，扣兵团六建 500 元，并通报批评。
2、1995 年 7 月 14 日 16：30，奎建安装队在甲醇装置支管廊高压蒸汽线上施工。20：20， 焊工反映说有漏气焊不住，班长成某走到高压蒸汽总管放空阀处，私自打开放空阀，因其操 作不当，致使与放空阀连接的管线扭曲变形，自下而上翻转，撞在成某头部，由于没有系安 全带，从约 5 米的高处坠落，送医院抢救无效死亡。
事故原因：违章作业造成的责任事故。
3、1995 年 5 月 28 日下午 5：00，江苏海安队施工人员任某、陈某在乙二醇车间中化分析站 刷油漆，完工后，于 7：00 未经过任何部门允许，私自打开装置管廊处的氮气阀门做氮气管 线、阀门气密试验，试验结束后未关闭管廊处的氮气阀门就离开现场，致使氮气由管沟放空 阀泄漏，窜到与其相通的钳工工房内，在第二天上班后，造成钳工班俞某、李某氮气窒息昏 倒，幸亏发现及时，才未酿成大的事故。
事故原因：作业人员违反工厂十大安全禁令，未经批准同意，擅自打开开关用氮气试压，事 后也未关闭开关，造成氮气泄漏窜至工房，这是事故发生的直接原因。
责任者处理：清退施工人员并对施工单位罚款 600 元。
4、2002 年 7 月 3 日晚 11：00，十一化建一作业人员在作业收工时，不慎从 5.6 米高的脚手 架坠落，幸亏在坠落过程中，安全帽卡在架子上，缓冲后挣断安全帽绳落地，没有造成大的 伤害，属未遂人身伤害事故。
事故原因：天黑后，现场照明不好，急于收工，疏忽了个人的安全防护。
处理意见：按规定对十一化建罚款 1000 元。
5、2002 年 7 月 10 日下午，吉化安装六队在 10-P-122B 泵上方管廊施工时，未按火票要求 做好隔离措施，造成焊渣落下，引燃机泵基础上的污油，现场人员迅速将火扑灭，未造成损 失。 事故原因：一是用火措施不落实，未按火票要求进行隔离封堵；二是未及时清理用火下方的 可燃物。
处理意见：按规定对吉化罚款 500 元。
6、2002 年 7 月 15 日，吉化安装六队放置在乙烯装置 105 塔东侧管廊处的一只乙炔瓶，因 减压阀故障，以及胶管老化，出现裂缝，导致乙炔瓶泄露着火。
事故原因：一是减压阀出现故障，失去减压作用；二是使用的胶管老化，出现裂缝；三是胶 皮管口未进行绑扎。
处理意见：按规定对吉化罚款 1000 元。
7、2002 年 7 月 18 日，炼建乙烯检修分公司在乙烯销售车间火车栈桥北管廊上架设管线， 在架设管线过程中，施工人员使用自制的简易龙门架，架在管廊上起吊管线，由于底部不平 衡，龙门架焊接不符合要求，造成龙门架支撑点断裂，打在旁边作业人员姚某的头部，从 4 米多高的地方坠落，右手臂骨折，住院治疗。
事故原因：使用的简易龙门架焊接不符合要求，简单的进行点焊固定，未进行满焊。龙门架 架在管廊上不平衡，造成受力不均，支撑点断裂。
处理意见：按规定对炼建公司罚款 3000 元。
8、2002 年 7 月 12 日上午，吉化安装一队在动力东侧管廊安全阀加手阀项目作业中，未按 作业票标明的位号拆除安全阀， 误将未经处理的剩余碳四线上的安全阀拆除， 造成瓦斯泄露， 车间安全监督邢建强冒着危险将泄露法兰紧固，这是一起严重违章引起的重大未遂事故。
事故原因：
现场交底不清， 施工人员在未得到车间确认的情况下， 擅自拆卸， 在发现泄露后， 未及时进行处理。
处理意见：按规定对吉化罚款 3000 元。
9、2002 年 7 月 31 日，吉化安装二公司在乙烯装置 1#炉东南北管廊上进行吊装作业，在起 吊一段 16 寸的管线时，现场指挥和吊车司机配合失误，管线在碰到上方管件时脱落，在砸 坏部分管线后落地， 造成一个仪表控制阀损坏， 管线弯头变形， 幸亏当时下方人员躲闪及时， 避免了一起人员伤害事故的发生。
事故原因：
一是吊车吊钩没有压板； 二是现场没有按要求拉警戒线； 三是使用不合格的吊具； 四是现场指挥和吊车司机配合不利。
处理意见：按规定对吉化罚款 1000 元。
10、2002 年 8 月 8 日，河南濮阳长兴设备防腐公司在聚乙烯催化剂制备区 F061 催化剂成品 罐进行防腐除锈作业时，误将氮气当作空气接入罐内，造成 1 人窒息死亡，2 人轻度窒息的 事故。经过如下：8 月 6 日，车间开始对 F061 进行置换吹扫，合格后，于 8 月 7 日开始作 业，由车间安排河南濮阳长兴设备防腐公司进行除锈作业。8 月 8 日下午，长兴设备防腐公 司安排王某 1、赵某、王某 2 拆架子，车间在拆架子前进行验收，发现底部未清理干净，需 要重新除锈，因里面空气不好，王某 1 发现上部 B610 底部球阀打开后，有气体，误以为是 空气，遂接皮管通入 F061 罐内，三人下来吃西瓜后，上去干活，赵某第一个进罐，就一头 栽倒在罐内，王某 2 赶紧去拉，也随即栽倒，王某 1 一看不对，赶紧下来，通知车间现场人 员上去急救，将窒息人员送医院抢救，经抢救，1 人死亡，2 人脱险。
事故原因：现场作业人员违反安全生产十大禁令，擅自操作与其作业无关的设备阀门，误将 氮气当成空气通入罐内，造成事故发生，负全部责任。
处理意见：扣罚河南濮阳长兴设备防腐公司 20000 元。
11、2002 年 8 月 23 日上午 11：50，吉化建安装六队在 105 塔焊保温螺钉时，因跳板搭在脚 手架非承重杆上，脚手架钢卡子断裂，电焊工王某（安全带按规定佩带合格）从 4 米高处坠 落，安全带挣断后落地，造成王某颅骨骨折。
事故原因：一是脚手架未按规定搭设，跳板在非承重杆上；二是安全带不合格，断裂，失去 保护作用。
12、2002 年 7 月，乙烯检修车间土建队人员李某等 7 人接受了在聚丙烯装置铲除旧防火涂 料的任务。7 月 16 日 20：40 分左右，李某在铲除 XV201B 紧急安全泄压阀上方钢结构上的 涂料时，不慎将 XV201B 紧急安全泄压阀上的仪表风软管碰落，大量的仪表风泄露，李某赶 紧将软管往接头上安，由于压力大，无法安上，李某随即将 XV201B 紧急安全泄压阀上的仪 表风供气阀门关死，把风线安上，接着继续干活。20：45 分，聚丙烯装置主控室的操作人 员发现 P301A 出口压力低，立即通知现场外操贺某到现场检查，贺某到现场后，将泵切换至 P301B。在切换泵后，泵出口压力仍然在降低，P301 密封油罐上的压力表显示压力超高，排 放线有结霜， 现场确定可能是泵出口线有丙烯正在向想邻的排放线泄露。
车间当班人员立即 通知厂值班调度，准备向聚合系统注入 CO 终止剂，进行紧急停工。此时，贺某在经过 F201B 时，发现 XV201B 紧急安全泄压阀的仪表风供气手阀被人关闭，他立即打开，发现仪表风过 滤器后的连接软管接口处脱落，造成 XV201B 失气后阀门自动打开向排放线排放大量液相丙 烯，导致 P301 出口压力低，他立即关闭 XV201B 前的手阀，发现情况随后好转。同时，车间 立即联系仪表工对接头进行了处理，仅用 15 分钟就迅速恢复了生产。
事故原因：
直接原因是由于李某碰落 XV201B 泄压阀的气源线， 造成 XV201B 阀自动打开并泄 压，致使 P301 出口压力降低。间接原因反映出检修车间在安全管理方面还有缺陷和不足， 检修车间在接受此项施工任务后，没有编制施工 HSE 预案，没有经安全部门审批，没有向作 业人员现场交底，为事故的发生留下了隐患；检修车间安全教育培训不到位，未按要求对施 工人员进行现场安全教育，参加施工的合同工安全意识淡薄；施工现场的安全监督不力，安 全监护不到位，事发时，检修车间现场安全负责人田某下班回家，没有在施工作业现场进行 监护， 作业人员失去了监督， 致使其违章蛮干， 在出现异常情况时， 没有人去制止违章行为。
防范措施：
一是要严格执行我厂关于检维修、 改扩建安全管理规定， 坚持 “四个不以” 和 “七 个到位” ，将安全工作放在首位；二是重点检维修施工项目必须按要求制订 HSE 预案，经所 在车间和厂安全部门审核批准后， 组织作业人员进行现场安全教育和现场安全交底， 使作业 人员明白有关要求和规定， 严格按预案要求进行作业； 三是加强对施工作业现场的安全监护， 要求甲乙双方安排专人监护，做到作业不完，监护人员不撤；四是加大对违章作业的处罚力 度，将违章当做事故来处理。
责任者处理：扣检修车间 1500 元，将事故责任人李某辞退，解除劳务合同。
13、2003 年 6 月 22 日上午，新疆设备安装公司在乙烯装置炉区进行伴热线改造施工动火作 业，12：47 左右，车间监火人王某、马某检查完后去厂内食堂吃饭。
12：55，设安在分离 区施工的人员张某经过 4#炉区时发现 4#炉脱砷平台二层着火，他立即和同事朱某等人动用 现场消防设施进行扑救，但没有通知车间当班人员。13：00 时，车间外操腾某巡检发现了 这一情况，立即用对讲机通知控制室，值班长赵某迅速组织人员现场扑救，13：10 分，火 被扑灭。14：10 分，4#炉投料恢复生产。
事故原因：
根据现场着火情况， 认定着火原因是由于设安人员在脱砷三层平台动火作业 时，用火措施落实不彻底，在动火作业时，焊渣落入下层的伴热保温中阴燃了保温层里的油 污，引起保温着火，造成二层平台仪表总进料压力开关（PAXL-11499）的信号线绝缘层被烧 化短路联锁，4#炉停车，这是事故发生的主要原因。另外，由于炉区脱砷系统保温棉里含油 严重，没有及时更换处理，造成焊渣落下后阴燃，这是事故发生的重要原因。
防范措施：
1、停止炉区动火，对相关部位进行检查。
2、更换脱砷系统所有含油的保温棉，保证用火安全。
3、加强现场用火监护，严格落实动火措施， 4、节假日非生产紧急项目一律停止用火。
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