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兴仁县城乡居民基本医疗保险 定点医疗机构名称（公章）：门 诊 人 次 序号 医疗机构级别 医疗机构名称 当月 累计 年 月门诊统筹医疗费用结算汇总表（居民、非居民） 填表人：
医 疗 费 用 进入统筹 丙类（全自费）金 计算金额 额 填表日期：
年 月 日 基本医疗统筹报销金额 当月 累计 费用合计 其中：药费 合计：
医疗机构经办人：
医保负责人：
医院领导签字： 经办机构审核人： 复核人： 负责人：
起止时间 个人工作简历 邮政编码 工作单位名称 月工资或养老 金(退休金) 单位签订劳动合同情况 元 □已签订 □未签订 参加城镇居民(大学生)医保情况 □ 有 □无 异地医保经办机...
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