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理赔报案登记表,保险报案登记表,附表1参赛作品登记表,报案登记表,(1)

时间:2013-09-24 来源: 泥巴往事网

通常是交报案人核对或向其宣读,确认无误后,由报案人签名或盖章

报案登记表 报案人 联系地址 出险人 证件名称 出险时间 出险原因 主险合同号 / 附险 条款编号 主:

附:

险种名称 出险人身份(可复选) □被保险人 □投保人 □连带被保险人 □被保险人 □投保人 □连带被保险人 □被保险人 □投保人 □连带被保险人 □被保险人 □投保人 □连带被保险人 □被保险人 □投保人 □连带被保险人 填写说明:( 1)简述出险经过及结果;( 2)如曾住院,请填写住院资料,如医院名称、起始日期 等;( 3)如在其他公司投保有其他险种,请告知承保公司、持有保险合同、给付申请等情况。

性 别 住 所 报案时间 是出险人的 电 话 证 件 号 出险地点 出 险 经 过 及 结 果 本人郑重声明:上述出险原因、经过及结果告知属实,如有误告,愿承担一切责任。

申请人签名:

日期:

年 报案人:

代码:

受理日期:

年 月 月 日 日

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