北京大学人民医院 麻醉 知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有 ,需要接受麻醉. 1 .麻醉作用的产生主要是利用麻醉药使中枢神经系统或神...
铁西医院 麻醉同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 签署日期 疾病介绍和治疗建议：医师已告知我患有__________________，需要接受麻醉。
1、 麻醉作用的产生主要是利用麻醉药使中枢神经系统或神经系统中某些部位受 到抑制的结果，临床麻醉的主要任务是：消除手术疼痛，监测和调控生理功能，保 障患者安全，并为手术创造条件。手术是治疗外科疾病的有效方法，但手术引起的 创伤和失血可使患者的生理功能处于应激状态；各种麻醉方法和药物对患者的生理 功能都有一定的影响；外科疾病本身引起的病理生理改变，以及并存的非外科疾病 所致的器官功能损害等，都是围手术期潜在的危险因素。麻醉的风险性与手术大小 并非完全一致，复杂手术固然可使麻醉的风险性增加，而有时手术并非很复杂，但 由于患者的病情和并存疾病的影响，可为麻醉带来更大的风险。
2、为保证手术时无痛和医疗安全，手术需要在麻醉和严密监测条件下进行。患 者有权选择麻醉方法，但根据患者病情和手术需要，麻醉医师建议选择以下麻醉方 法，必要时允许改变麻醉方式。
□全麻；□全麻+硬膜外麻醉；□椎管内麻醉；□神经阻滞；□局部麻醉+强化； □其他 3、为了手术安全，麻醉医师将严格遵循麻醉操作规范和用药原则；在手术麻醉 期间，麻醉医师始终在现场严密监测患者生命体征，并履行医师职责，对异常情况 及时进行治疗和处理。但任何麻醉方法都存在一定风险，根据目前技术水平尚难以 安全避免发生一些医疗意外或并发症。如合并其他疾病，麻醉可诱发或加重已有的 症状，相关并发症和麻醉风险性也显著增加。
4、为了减轻术后疼痛，促进康复，麻醉医师介绍了术后疼痛治疗优点、方法和 可能引起的意外与并发症，建议患者进行术后疼痛治疗，并告知是自愿选择和自费 项目。
麻醉潜在的风险和对策：
1、麻醉医师已对我的病情、病史进行了详细询问。我对麻醉医师告知的、因受 医学科学技术条件限制、目前尚难以安全避免的麻醉意外和并发症表示理解。相信 麻醉医师会采取积极有效的措施加以避免。如果发生紧急情况，医师无法或来不及 征得本人或家属意见时。授权麻醉医师按照医学常规予以紧急处理和全力救治。如 果所选麻醉方法不能满足手术需要时，授权麻醉医师根据具体情况改变麻醉方式以 便顺利完成手术治疗。
2、我理解麻醉存在以下（但不限于）风险：
（1）与原发病或并存疾病相关：脑出血，脑梗死，脑水肿；严重心律失常，心 肌缺血/梗死，心力衰竭；肺不张，肺水肿，肺栓塞，呼吸衰竭；肾功能障碍或衰竭 等。
（2）与药物相关：过敏反应或过敏性休克，局麻药全身毒性反应和神经毒性， 严重呼吸衰竭和循环抑制，循环骤停，器官功能损害或衰竭，精神异常，恶性高热 等。 （3）与不同麻醉方法和操作相关：①神经阻滞：血肿，气胸，神经功能损害， 喉返神经麻痹，全集麻等。②椎管内麻醉：腰背痛，尿失禁或尿潴留，腰麻后头痛， 颅神经麻痹，脊神经或脊髓损伤，呼吸和循环抑制，全脊麻甚至循环骤停，硬膜外血 肿、脓肿甚至截瘫，穿刺部位或椎管内感染，硬膜外导管滞留或断裂，麻醉不完善或 失败等。③全身麻醉：呕吐、误吸、喉痉挛，支气管痉挛，急性上呼吸道梗阻，气管 内插管失败，术后咽痛，声带损伤、环杓关节脱位，牙齿损伤或脱落，苏醒延迟等。
（4）与有创伤性监测相关：局部血肿，纵膈血/气肿，血/气胸，感染，心律失常， 血栓形成或肺栓塞，心包填塞，导管打结或断裂，胸导管损伤，神经损伤等。
（5）与输液、输血及血液制品相关：血源性传染病，热源反应，过敏反应，凝 血病等。
（6）与外科手术相关：失血性休克，严重迷走神经反射引起的呼吸心跳骤停， 压迫心脏或大血管引起的严重循环抑制及其并发症等。
（7）与术后镇痛相关：呼吸、循环抑制，恶心呕吐，镇痛不全，硬膜外导管脱 出等。 一旦发生上述风险和意外，医师会采取积极应对措施。 医师陈诉：
我已告知患者将要实施的麻醉方式、此次麻醉及麻醉后可能发生的并发症和风 险， 根据手术治疗的需要更改为其他麻醉的可能性，并解答了患者关于此次麻醉的相 关问题。
麻醉医师签名____________ 患者知情选择：
麻醉医师已经告知我将要实施的麻醉及麻醉后可能发生的并发症和风险、 可能存 在的其他麻醉方法并且解答了我关于此次麻醉的相关问题。
同意在治疗中医师可以根 据患者病情对预定的麻醉方式作出调整。我并未得到治疗百分之百无风险的许诺。 患者签名_________ 同意接受术后疼痛治疗：患者签名____________ 如果患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名______与患者关系________
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1 台大医院麻醉同意书 *基本资? 病人姓名 病人出生日期 ?月日病人病?号码 麻醉医师姓名 一、拟实施之麻醉(如医学名词?清楚,请加上简要解释) 1.外科医师施?手术名称: ...