新办企业纳税人涉税事项综合申请受理表 企业名称:(公章) 申请事项 申请与否(打√) 一、一般纳税人认定申请 1、辅导期一般纳税人 申请 不申请 2、正式认定一般纳税人 申...
申请受理号 申请日期： ____ 年 月 日 医疗广告审查申请表 医 疗 机 构 第 一 名 称 济阳协和医院 发 证 卫 生 行 政 部 门 法 定 代 表 人 （主要负责人） 身 份 证 号 校验有效期 医疗机构地址 所有制形式 私有 济阳县卫生局 林元磷 左明祥 350321195905056035 372430195409104234 医疗机构执业 许可证》登记号 PDY01228037012517 A1002 壹年/叁年（自 2014 年 05 月 13 日起，至 2015 年 05 月 12 日止） 济阳县纬二路 14 号 医疗机构类别 综合医院 诊疗科目 内科/外科/妇产科；妇科专业/儿科/耳鼻喉科/麻醉科/医学检验科：临床体 液、血液专业；临床微生物学专业；临床化学检验专业/医学影像科：X 线诊 断专业；超声诊断专业；心电诊断专业/中医科 床 位 数 联系电话 发布媒体类别 21 张 58681222 □影视 □广播 ?报纸 □期刊 ?户外 ?印刷品 □网络 □其他 1、医疗广告成品样件表 接诊时间 邮 编 8:00-20:00 251400 影视：秒 广播：
秒 广告时长 （影视、广播） 提交申请 材料目录 2、 《医疗机构执业许可证》副本原件、复印件，复印件应当加盖核发其《医 疗机构执业许可证》的卫生行政部门公章 3、现场提交材料受理后，发申请表及样件表电子版至 jnylggsc@163.com。
4、其他材料见申办程序提交相关材料。 经办人 陈鸿明 联系电话 18865312333 身份证号 350321197810096017 法定代表人签名： 医疗机构（盖章） 年 月 日 （注：填报医疗广告审查申请表时应一并填报医疗广告成品样件表） 申请受理号 申请日期：
年 月 日 医疗广告成品样件表 医 疗 机 构 情 况 医 疗 机 构 第 一 名 称 医疗机构地址 医疗机构类别 法定代表人（主要负责人） 拟发布媒体类别 综合 济阳协和医院 济阳纬二路 14 号 《医疗机构执业 许可证》登记号 PDY01228037012517 A1002 18865312333 林元磷 联系电话 左明祥 □影视 □广播 ?报纸 □期刊 ?户外 ?印刷品 □网络 □其它 （医疗机构盖章） （审查机关盖章） 注：1、电视、广播广告先提交镜头脚本和广播文稿，初审合格后再提交广告成品样件。 2、平面广告提供小样，网络广告提供页面样件。
3、医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式。 4、 申请审查时至少需提交本文书一式三份， 电子版一份， 广告样件粘贴处加盖骑缝章。
5、医疗广告成品样件表原件需与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。
6、表格内容要求打印，除法定代表人签字处外，其他内容手写无效。
IDC 业务申请受理表 登记时间: 年 月 日 以下由客户填写客户信息 申请项目 □开户 □销户 □变更 □续费 客户名称 客户地址用户 联 系 人 联系电话资料 传 真 E-mail □居民身份证 证件...
建设工程企业资质申请受理信息采集表(勘察) 省(部)级初审部门名称: 单位名称 组织机构代码 办公电话 邮编单位地址 (按营业执照填写) 单位成立时间 (按营业执照填写)...
危险化学废弃物申请处理表 品名计量单位 数量备注注:联系电话:025-52090622转6330;传真:025-52090366 申请人签名:单位盖章: 联系电话(手机)日期: