附件三:表格1(中英文) 表格1 《连续概要记录》文件编号: (船名),IMO 编号: 日期格式为年/月/日 信息 1 本文件适用起始日期: 2 船旗国: 3 在该国的船舶登记日期: 4 ...
请注意表格式调整 保证表格式打印正常，表格正常分割 设置医疗机构申请书 被申请机关: 设置单位（人） ：联系人：
类 名 选 别 称 址 地址：
联系方式： 所有制形式 经营性质 申 请 核 定 项 目 床位（牙椅） 服务对象 诊疗科目 投资总额 其 他 提交文件目录： ⑴ ⑵ ⑶ ⑷ ⑸ ⑹ ⑺ ⑻ 设置单位（人） ：
年 月 （章） 日 填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人） ：填写拟设医疗机构的上 级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：
按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构 名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应 项目填报：
（只能填一个）a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资（合作）e、其他；8. 经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建 床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：
（只能填报一个）a、社会 b、内部 ；11. 诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规 定填写。 法定代表人（负责人）履历表 姓 名 曾 用 名 文化程度 籍 贯 省 性 别 贴 相 （区） 片 处 在何地何单位工作 任何职 出生年月 民 族 政治面貌 市 县 现任职务 年 月 日至 年 技术职称 月 日 姓 名 职务 备注： 人事关系 所在单位 工作单位 地 址 电 话 电 话 电话 家庭地址 签 字 人事关系 所在单位 年 月 日 （章） 年 月 日 身份证复印件： 本医疗机构印章： 法定代表人印章： 年 月 日 医疗机构负责人签字表 医疗机构负责人任职证明 ＿＿＿＿＿＿＿卫生厅（局） ：
兹证明 同志具备完全民事行为能力， 符合 《医疗机构管理条例实施细则》 规定的条件。
经正式任命 （选 举、选聘）拟在 担任 职务，是该医 疗机构的法定代表人（负责人） ，按照规定代表医疗机构行 使职权。该同志不属党和国家机关、事业单位、社会团体干 部或离退休干部兼职。
兼任其他职务情况： 特此证明 人事主管部门（章） 上级主管部门（章） 年 注：另附法定代表人的任职文件和远任职务的免职条件。 月 日 医疗机构分类登记审批表 编号： 一、医疗机构名称 二、执业许可登记号 三、医疗机构地址 四、法定代表人（主要负责人） 五、床位数 六、服务对象 七、设置单位（注①） 八、申明性质 非营利性□ 营利性□ 社会□ 内部□ 内部+社会□ 联系电话： 九、开展业务范围（按执业许可审批科室填写） ： 十、注册资金总额、投资渠道来源和性质（注②） 十一、收支结余的使用去向或盈余分配方式 十二、其他需要说明的情况 十三、申请单位签章 单位法定代表人或主要负责人（签名及印章） 医疗机构印章： 日期 十四、医疗机构设置单位及主管部门意见： 负责人签名： 单位印章： 日期： 十五、医疗机构的设置审批卫生行政部门意见或市级卫生行政部门 意见（注③） 负责人签名： 单位印章： 日期： 十六、核准医疗机构经营性质的卫生行政部门意见： 负责人签名： 单位印章： 日期： 十七、医疗机构执业登记注册卫生行政部门意见： 负责人签名：
十八、备注 单位印章： 日期： 注：1、设置单位指政府机关、社业单位、企业、社会团体和其他社 会组织及个人。
2、投资渠道来源指政府机关、社业单位、企业、社会团体和其 他社会组织及个人。资金性质指财政投入、法人和个人投资、社会 捐赠、贷款等。
3、市级卫生行政部门意见指对于部分由省级卫生（中医）部门核 定经营性质的医疗机构，按照规定须经过市级卫生行政部门审，并 签署意见。
4、审批表一式二份，均交市卫生局。 医疗机构名称申请核定表 （医疗机构名称核定通知函存根） 批准文号：
号 批准机关：
申请单位：
地址：
邮编 ：
申请核定名称：
电话：
（ ） 申请理由： 上级主管部门意见： （章） 审查人员意见 年 月 日 签字：年 主管领导核批： 月 日 签字： 年 月 日 成都市卫生局 营利性医疗机构申请事项核定表 申请单位（公章） ：
（或所有出资人） 申请核定名称： 机构类型（选择一） ：个体□ 独资□ 合伙□ 国有□ 集体□ 有限公司□ 股份公司□ 企业分支机构□中外合资□ 中外合作□ 外资□ 地址：
电话： 邮编： 注册资金：300 万元 备注： 资 信 证 明 设置单位（人） 地 资金总额：
其 中：固定资金：
址 万元 万元；流动资金：
万元 固定资金来源 构成和数额 流动资金 来源和数额 主 管 财 务 单 位 证 明 经审查，情况属实，同意将固定资金 和流动资金 担责任。
万元 万元作为该医疗机构的注册资金 （资本） 。我单位对上述注册资金（资本）的真实性承 负责人签字； 财政部门 或其认定 部门意见 审查意见： 年 月 日 （章） 负责人签字：
附 注 年 月 日 （章） 流动资金来源按照会计科目具体项目填写 设置医疗机构审核意见表 名 称：
选 址：
床位(牙椅)：
服务对象：
服务方式：
所有制形式：
经营性质：
诊疗科目：
法定代表人(主要负责人)：
备注: 初审部门意见 处长意见 签字: 签字: 年 年 月 日 月 日 分管局长意见 签字: 年 月 日 局长核批 签字: 年 月 日 注意：
1、无上级主管部门的设置单位或者个人应当提交银行出具 的资信证明。
2、法人非本地身份证要居住证明。
3、必须要法人和医师的劳动合同。
4、需会计律师事务所提供验资报告。
5、医疗机构投资渠道的说明及投资总额、选址报告；建筑 设计平面图；房屋产权证（加上地址证明） ；房屋租赁合同； 医疗机构工作人员花名册和有关资格证书、 执业证书、 职称 证书原件、复印件； 6、医疗机构如系由单位申请设置的，事业单位提交事业单 位单位法人证书， 企业设置的应提交工商部门核发的营业执 照复印件及法人代表人任职文件复印件。
7、其它材料等执业登记注册时候上交（包括：医疗垃圾处 理情况、 医疗机构规章制度、 设置医疗机构的药品种类清单、 医疗机构评审结论书（门诊部、医院））。
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