3.申请经营许可证的文件; 4.申请书; 5. 安全生产规章制度和岗位操作规程的目录清单;... 需要提交危险化学品建设项目安全设施竣工验收意见书; 12. 安全评价报告(备案稿) ...
附件 1 ： 单位工程竣工施工安全评价申报表 广州市第四建筑工程有限公司 竣评表 1 申报(总承包)单位名称： 工 工程名称 工程地点 建设单位 (项目管理或 代建单位) 程 概 况 监督登记号 施 工 许可证号 房屋工程 NSN2011080066 440199201204010102 建筑面积 主体结构 其中地下室 市政工程 开工日期 竣工日期 122561 ㎡ 26/9 栋/层数 1 层 km 2011 年 08 月 26 日 年 月 日 广州市粮食储备加工中心工程施工总承包 广州市南沙开发区横沥镇横沥工业区 广州市粮食集团有限责任公司、广州市南方 面粉股份有限公司 监理单位 广州建筑工程监理有限公司 设计单位 河南工大设计研究院、 广州市城市规划 勘测设计研究院 广州市城市规划勘测设计研究院 李桂林 自检日期 形象进度 2011.12.21 2012.04.25 2012.07.25 2012.09.24 地基与基础 地基与基础 主体结构 主体结构 勘察单位 项目经理 序 施 工 单 位 自 评 1 2 3 4 总包单位安全 (粤)JZ 安许证字〔2010〕01 生产许可证号 0254 延 项目经理安全生产 粤建安 B（2004） 考核合格证号 0011100 自检日期 2012.11.23 2013.02.25 2013.04.22 2013.06.20 项目经 理证号 汇总 分 85 86 81.8 82.6 00014246 其中文明 施工得分 17 17 11.6 13 序 5 6 7 8 形象进度 主体结构 装饰装修 装饰装修 装饰装修 汇总 分 81.6 83.1 84.8 83.7 其中文明 施工得分 12 11.7 11.8 12.7 优良 各次评价平均分 84.08 其中文明施工平均分 13.35 自评等级 竣工自评意见：该工程自开工以来严格按照有关标准、规范施工。
工程开工至今无发生任何安全事故。
（公章） 年 月 安全网 项目经理签名：
施 工 设 备 设 施 施 工 安 全 事 故 塔吊 使用量 (台) 6 事故 类别 无 死亡 (人) 无 已登记 (台) 6 事故 等级 无 重伤 (人) 企业安全负责人签名：
外用电梯 使用量 (台) 5 发生时间 无 直接经济损 失(万元) 无 已登记 (台) 5 物料提升机 使用量 (台) 已检测 (台) 日 附着升降脚手架 已检测 (座) 使用量 抽样检测 使用量 (张) (张) (座) 2500 15 简要经过和主要责任 无 项目总监理 工程师 监 理 单 位 对 总 承 包 单 位 各 施 工 阶 段 评 价 记 录 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 检查日期 2011.12.21 2012.04.25 2012.07.25 2012.09.24 2012.11.23 2013.02.25 2013.04.22 2013.06.20 钟明伟 形象进度 地基与基础 地基与基础 主体结构 主体结构 主体结构 装饰装修 装饰装修 装饰装修 83.9 总监注册 资格证号 检查 得分 88 87 82 81.5 83 83 84 82.5 其中文明 施工得分 16 17 11 11 13 12 12 11 评价 等级 优良 优良 优良 优良 优良 优良 优良 优良 44009799 备注 各次评价平均分 专业施工单位名称 其中文明施工平均分 承建的分部分项工程 12.9 评价等级 监的 理施 单工 位安 对全 分评 包价 单意 位见 监 理 单 位 对 竣 工 施 工 安 全 评 价 意 见 建 设 单 位 意 见 （公章） 专业监理工程师签名：
总监理工程师签名：
年 月 日 项目负责人： （公章） 月 日 广州市建设工程安全监督站制 附件 2 ： 单位工程施工安全监督资料目录 （安监站内部用表，本表放在监督资料的首页） 竣评表 2 监督登记号：
单位工程名称：
总承包单位：
序号 资 料 名 称 首页 页码 共几页 安全文明施工现场查勘表（含停工后复工检查） 责任书 安全文明施工整改通知书 局部停工和全面停工通知书 警示谈话记录 责任单位整改情况报告和安监站复查意见 有关专项安全检查记录 不良行为的上报材料 重大安全事故报告与有关的调查报告 其他资料：
其他资料：
其他资料： 监 督 员 （签名） ： 年 年 月 月 日 日 监督部门负责人 （签名） ： （安全监督资料的形成、整理、归档要求见本页背面） 广州市建设工程安全监督站制 安全监督资料的形成、整理、归档要求 一、 单位工程施工安全监督资料是安监员实施对施工现场安全 监督行为的记录，履行安全监督责任的依据。
二、 安全监督资料的形成， 应从该单位工程项目进入安全监督 程序时开始，到工程竣工验收时结束。
三、安全监督资料，应真实、原始、不得事后补做；符合格式 要求、言中有物、有针对性、条理清晰、文字清楚、手续完备、 收集及时。
四、 当受理了施工单位的工程竣工施工安全评价的申报后， 安 全监督员应及时整理安全监督档案资料， 填写安全监督资料目录， 通过《单位工程竣工施工安全评价表》对该项已竣工的项目进行 竣工安全评价。 附件 3 ： 现场收集安全管理资料记录表 （安监站内部用表，本表放在资料的首页） 竣评表 3 工程名称：
序 号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 资 料 类 别 名 监督登记号：
称 首页 页码 共几页 责任主体的安全管理组织概况资料 工程任务承接单位的资质证明资料 工程合同（含分包合同）或摘录复印件 监理安全管理的有关资料 基坑支护与降水工程的资料 基坑土方开挖工程资料 爆破工程资料 高支模工程管理资料 塔式起重机管理资料 人工挖孔桩管理资料 各类安全专项方案 分部工程、设备、安全设施等的自检验收记录 备案登记牌、检测报告复印件 较为重要的安全专题会议纪要、 各责任主体对施工现场 重大安全隐患整改通知书（单） 、重大安全隐患整改验收 记录 重大安全事故报告及有关资料 监 督 员（签名） ： 年 月 日 监督部门负责人（签名） ： 年 月 日 广州市建设工程安全监督站制 附件 4 ： 单位工程竣工施工安全评价表 （安监站内部用表） 竣评表 4 工程名称：
接收总承包施工评价资料日期：
一、对建设单位安全行为的评语 监督登记号：
接收专业施工评价资料日期： （ □能够 （ □能 （ □能够 □基本能够 □基本 □没有 □未能 ）按 基 本 建 设 程 序 办 事 ； □未能）按 合 同 支 付 安 全 措 施 费 用 ； □无此项 ）按 规 定 委 托 有 资 质 的 单 位 进 行 基 坑 支 护 施 工 图 审 查 ； （ □能 □没有 □无此项）遵 守 深 基 坑 支 护 必 须 委 托 有 资 质 的 第 三 方 观 测 的 规 定 。 二、对监理单位安全行为的评语 （ □有制定和实施;
□有制定及基本能实施;
□有制定但没有实施;
□没有）施 工 现 场 的 安 全 监 理 措 施 ； 项 目 总 监 理 工 程 师 （ 总 监 代 表 ） 安 全 监 理 工 作 （ □到位;
□基本 到位;
□不到位） ； （ □能;
□基本能;
□没有）对 各 专 项 安 全 方 案 进 行 审 查 并 组 织 、 参 与 施 工 现 场 的 安 全 检 查 、 验 收 工 作 ； （ □能;
□基本能;
□未能）及 时 发 出 安 全 隐 患 整 改 指 令 和 跟 踪 整 改 结 果 ； （ □能;
□未能）把 拒 不 整 改 安 全 隐 患 的 行 为 及 时 向 有 关 主 管 部 门 报 告 。 三、单位工程竣工施工安全评价评语 该 工 程 项 目 在 施 工 过 程 中 （ □能 安 全 生 产 责 任 制 ； （ □能 □基本 □未能）落 实 施 工 现 场 安 全 管 理 措 施 ； □基本能 □未能 ）落 实 施 工 安 全 动 态 管 理 和 安 全 管 理 资 料 的 形 成 （ □达到要求 □基本达到要求 □未能达到要求 ） ； □曾发生 ）重 大 安 全 事 故 。 （□未有发现 工程竣工施工安全评价评定为 ：
□优良 监督员签名 （两人或以上） 部门负责人签名 分管领导签名 □合格 □不合格 站长签名 年 月 日 年 备 月 日 年 注 月 日 年 月 日 （需要在评价书注明的事项） 施工安全监督简要小结 广州市建设工程安全监督站制 附件 5 ： 受理竣工施工安全评价回执 受理竣工施工安全评价回执存根 于二○○ 司送来的 年 月 日收到 公 工程的竣工安 全评价申报表，经现场核查，已符合竣工安全评价的基本条件。
申报人签名：
申报人手机号：
二○○ ? 年 月 日 受理人签名： 广州市安监站受理申报竣工施工安全评价回执 于二○○ 司送来的 年 月 日收到 公 工程的竣工安 全评价申报表，经监督员现场核查，符合竣工安全评价的基本条件，同 意受理该工程项目的竣工安全评价。
申报人签名：
受理人签名：
二○○ 年 月 日 注：凭此回执领取竣工施工安全评价书。
单位工程竣工施工安全评价申报表 竣评表 1申报总承包单位名称: 工 程 概 况 工程名称 监督登记号 施 工 工程地点 许可证号 建筑面积 m2 建设单位 项目管理或 房屋工程 主体结构 ...
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