2012 年河南省二级以上医院 “十大指标”宏观监管暨“三好一满意”活动 考核评价细则 ... 4、口腔医院抗菌药物品种≤35 种 5、肿瘤医院抗菌药物品种≤35 种 ---查医疗机构抗菌药...
2013年全省医疗系统“三好一满意”活动暨“十大指标”宏观监管量化考核评价细则 项目 序号 考核要点 医院能够以多种渠道为患者提供8小时以上的预约诊疗服务，患者预约信 息完整、翔实,预约渠道通畅，设施完善。三级医院月平均复诊预约率≥60%；口腔、产前检查月平均复诊预约率≥ 80% 。
本地患者复诊预约率达到50%，其中口腔科、产前检查、术后患者复查等 复诊预约率达到60%。 分值 考核方法 得分 一、改善服务态度，优化服务流程，不断提升服务水平，努力做到“服务好”（230分） 1 （一）深 化预约诊 疗服务精 细化管理 工作 4 2 3 2 3 现场查看，一项不达标扣2分。
查看门诊登记信息。不达标扣2分。
查看门诊登记信息，一项不达标扣1分，扣完为止。
查看门诊登记信息，不达标扣2分。
查看门诊登记信息，一项不达标扣1分，扣完为止。 2 三级医院月平均实际预约率≥40%。
3 4 城市社区转诊预约占本地门诊就诊量的比例达到20%。
5 6 认真贯彻落实《河南省医疗系统“以病人为中心”优质服务60条》 7 8 （二）优 化医院门 急诊环境 和流程 合理安排门、急诊服务，简化门、急诊和入、出院服务流程。挂号、划价 、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟。
推行“先诊疗，后结算”模式。力争达到使用“先诊疗，后结算”模式患 者数占就诊患者数10%。
①提供方便快捷的检查结果查询服务。除向患者提供纸质检查、检验结果 报告单外，还至少提供1项查询方式（现场、电话、短信、网络查询 等）； ②术中冰冻病理自接到送检标本到出具结果时间≤30分钟； ③超声自开始检查到出具结果时间≤30分钟； 9 ④血、尿、便常规检验、心电图、影像常规检查项目自开始检查到出具结 果时间≤30分钟； ⑤生化、凝血、免疫等检验项目自开始检查到出具结果时间≤6小时； ⑥大型设备检查项目自接到检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小 时； ⑦细菌学涂片检验项目自开始检查到出具结果时间≤2小时。 现场询问工作人员及患者是否知晓，不知晓扣10分；是 15 否广泛张贴宣传，未张贴扣5分；有无具体落实措施，无 措施扣10分。
2 1 现场查看，不达标扣2分。
查看门诊、住院信息，不达标扣1分。 21 现场随机询问患者检查结果出具时间和满意度，一项不 达标扣3分。 2013年全省医疗系统“三好一满意”活动暨“十大指标”宏观监管量化考核评价细则 项目 序号 考核要点 按照国家卫生计生委《关于加强医疗机构卫生间管理工作的通知》（国卫 办医发[2013]7号）要求，做好卫生间管理： 分值 考核方法 得分 ①卫生间环境清洁卫生、整洁有序； 10 ②设施设备齐全完好、使用正常； ③手卫生设备按需配置、有效便捷； ④保洁人员配置合理科学、满足需要； ⑤无积水、积便、积污、呕吐物、污染物等问题。
（三）广 泛开展便 民门诊服 务 11 三级医院普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师 比例≥60％。 5 现场抽查门诊、急诊、临床科室各3个卫生间，查看卫生 状况、有无手卫生设备、有无保洁人员等情况，一项不 达标扣2分，扣完为止。 2 2 1 查看门诊办公室排班表，随机抽查部分门诊医师出诊情 况，不达标扣2分。
现场查看门诊登记信息，不达标扣2分。
现场查看门诊登记信息，不达标扣1分。 12 三级医院应当开展双休日及节假日门诊，充实门诊力量，延长门诊时间。
13 社会有需求、门诊人数较多、出现排队挂号现象的医疗机构，要积极创造 条件，力争提供24小时门诊挂号服务。 14 认真贯彻落实《河南省优质护理服务“十化”评价标准》，强力推进优质 护理服务。 ①核查是否成立由院长任组长的优质护理服务工作领导 小组，是否将优质护理服务工作作为“一把手工程”列 入重要议事日程，是否及时召开会议，研究、协调并解 决护理工作和护理改革存在的问题，未成立领导小组不 12 得分，人员组成不合理、原始记录不完善扣4分； ②有无推进优质护理服务的保障制度、措施及考评激励 机制；查医院文件和会议记录、相关资料，无保障制度 、无考评激励机制扣3分，保障措施未落实扣5分。 （四）深 化优质护 理服务 ①临床一线护士占全院护士总数≥95%； 15 ②在岗护士总数占卫生技术人员总数≥50％； ③病房实际开放床位与病房护士之比≥1:0.4，重点科室（手术部（室） 、重症医学科、急诊科等）护士配置符合国家标准。
制定并有效落实医院优质护理服务工作计划或工作方案，有明确的进度安 排。 查阅人事部门档案、各科室（含重点科室）人力资源配 10 置，科室排班表，核查执业护士名册，一项不达标扣5分 。
查阅工作计划或工作方案及落实情况，无工作计划方案 不得分，未按进度落实扣3分。 16 5 2013年全省医疗系统“三好一满意”活动暨“十大指标”宏观监管量化考核评价细则 项目 序号 考核要点 分值 考核方法 走访患者，了解责任护士工作落实情况，示范病房数量 不达标不得分，未实施责任制整体护理工作模式扣5分。 得分 二、三级医院开展优质护理服务示范病房数量达到100%；实施责任制整体 17 护理工作模式，责任护士为患者提供全面、全程、连续、专业的护理技术 服务。 5 根据各专业特点，有细化、量化的优质护理服务目标和落实措施，细化分 18 级护理标准，公示并落实基础护理、专科护理服务项目，病房每名责任护 士负责患者数量平均不超过8个。 6 抽查临床各病区的分级护理标准和服务项目是否细化并 公示，了解落实情况，未细化或未公示扣2分，落实不到 位扣2分，未体现专科特点扣2分。 病房是否实施责任制整体护理，每位责任护士熟悉分管患者诊疗护理情 19 况；是否根据病情、护理难度和技术要求，对护士进行合理分工；责任护 士是否针对患者个体情况提供相关服务。
（四）深 化优质护 理服务 全面落实责任制整体护理工作职责， 根据患者的病情及护理需求，提供 20 有针对性、个性化的护理服务，充分考虑患者生理、心理、社会、文化等 因素；根据病情、护理难度和技术要求，对护士进行合理分工。 5 随机抽查临床病区，了解整体护理工作推进情况，一项 达不到要求扣2分。 8 随机抽查临床病区，一项达不到要求扣3分。 建立基于护理工作量、工作质量、患者满意度、岗位风险等要素的绩效考 21 核方案，能够体现多劳多得、优劳优酬，充分调动护士工作积极性。
推行表格化护理文书，简化并缩短书写时间，每班护士书写时间原则上不 超过30分钟。 访谈护理管理人员及临床护理人员，知晓率≥80%，无方 10 案不得分；方案不完善一项扣2分；访谈一人不知晓扣1 分。
4 抽查临床病区及部分重点科室表格式护理文书是否规范 并体现专科特点，不达标扣5分。 22 23 医院各部门分工明确，制定并落实有效的工作措施，合力做好优质护理服 务工作。 重点核查医院药学部、医学装备部、输血科、消毒供应 中心、营养科、检验科、医学影像、后勤和各职能部门 10 分工及具体工作措施落实情况，无部门分工或分工不明 确不得分，一个部门无工作措施或措施未落实扣3分。 2013年全省医疗系统“三好一满意”活动暨“十大指标”宏观监管量化考核评价细则 项目 序号 考核要点 ①普通放射线检查，包括普通平片、CR、DR，片质达到甲级； 分值 考核方法 得分 24 ②使用甲、乙类大型医用设备的检查项目，包括PET-CT、PET、SPECT、CT 、MRI、DSA等，其中涉及的影像资料应做到检查过程规范、拍摄部位正确 完整、影片图像清晰、质量可靠、达到诊断要求（具有时效性）。 随机抽取门诊病历和住院运行病历各25份，按照河南省 卫生厅《关于深入推进同级医疗机构医学检验和医学影 10 像检查结果互认工作的通知》（豫卫医[2013]136号）要 求，查看同级医疗机构影像检查结果互认情况，未开展 影像检查结果互认工作不得分，一项不达标扣5分。 （五）推 进同级医 疗机构检 查、检验 结果互认 25 ①临床生化至少包括：钠、氯、钙、磷、镁、葡萄糖、尿酸、尿素、总蛋 白、白蛋白、球蛋白、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、总胆红素、乳酸脱氢酶 、碱性磷酸酶、r-谷氨酰转肽酶、总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆 固醇、低密度脂蛋白胆固醇； ②临床免疫至少包括：结核分支杆菌DNA、 沙眼衣原体DNA、巨细胞病毒 DNA、甲状腺功能测定、肿瘤标志物（AFP、CEA定量测定）、前列腺特异 性抗原（PSA）； ③临床微生物至少包括：细菌涂片检测、真菌涂片检测、结核分枝杆菌涂 片检测、细菌鉴定（常见需氧菌）、耐甲氧西林葡萄球菌检测(MRSA、 MRS)、血液或相关体液培养、肠道病原菌培养及鉴定； 随机抽取门诊病历和住院运行病历各25份，按照河南省 卫生厅《关于深入推进同级医疗机构医学检验和医学影 12 像检查结果互认工作的通知》（豫卫医[2013]136号）要 求，查看同级医疗机构检验结果互认情况，未开展临床 检验结果互认工作不得分，一项不达标扣3分。 ④临床血液至少包括：血红蛋白、白细胞计数、红细胞计数、血小板计数 、血细胞比容、平均红细胞体积、平均红细胞血红蛋白含量、平均红细胞 血红蛋白浓度。 2013年全省医疗系统“三好一满意”活动暨“十大指标”宏观监管量化考核评价细则 项目 （六）探 索设立医 院社会工 作者，深 入开展“ 志愿服务 在医院” 活动 序号 考核要点 分值 考核方法 医院是否设立医院社会工作者，查看相关文件、资料， 不达标扣2分。 得分 26 探索设立医院社会工作者，深入开展“志愿服务在医院”活动。 2 逐步完善医院社会工作者和志愿服务的管理制度和工作机制，积极探索符 27 合实际的医院社会工作者和志愿服务新形式、新内容、新模式，促进医患 关系和谐。
28 三级医院力争达到组织志愿者服务4000人次·小时/年。
29 派驻医务人员到岗率达100%，派驻医务人员月度考核完成率达90%以上。 2 是否建立管理制度和工作机制，查看医院相关文件、资 料，不达标扣2分。 2 5 2 2 1 1 1 查看医院相关文件、资料，不达标扣2分。
现场查看医院相关文件、资料，不达标扣5分。
现场查看医院相关文件、资料，不达标扣2分。
现场查看医院相关文件、资料，不达标扣2分。
现场查看医院相关文件、资料，不达标扣1分。
现场查看（检查有关三级医院和县医院），未完成不得 分。
查看医院相关文件、资料，未设立扣1分。
查看医院相关文件、资料，无制度扣2分，未实行扣1分 。
查看医院相关文件、资料，未规范设立康复科扣5分。
查看医院相关文件、资料，就医格局未形成扣1分。 （七）深 化城乡医 院对口支 援工作, 提高县级 医院服务 能力 30 受援专科平均住院日较上一年度有所缩短，受援专科住院、出院人数和门 诊量较上一年度同期有所增长。 31 受援医院开展适宜新技术每年≥2项。
32 受援医院所在县新农合患者县外二级以上医疗机构就诊率小于10%或较上 年度下降。 33 认真完成515行动计划任务。
34 （八）完 善覆盖城 乡的三级 医疗服务 体系 进一步探索建立并完善区域医疗联合体，发展以区域性医疗联合体为基础 的新型医疗服务体系。 促进医疗资源纵向流动，形成公立医院、妇幼保健机构与基层医疗卫生机 35 构之间相对紧密的分工协作机制，使疾病康复和延伸服务质量得到有效保 障。
36 二级以上综合医院规范设立康复科。
37 逐步形成分级诊疗、双向转诊、急慢分治的就医格局，提高区域整体医疗 服务效率，降低群众医疗费用。 2 5 1 2013年全省医疗系统“三好一满意”活动暨“十大指标”宏观监管量化考核评价细则 项目 序号 考核要点 医院成立平安医院创建活动领导小组和工作机构，主要领导亲自抓，有创 建工作方案，人员落实，分工明确，定期召开工作会议。
医疗纠纷人民调解制度县级以上全覆盖，二级以上医院100%设立医患关系 办公室或指定部门统一承担医院投诉管理工作并实行首诉负责制。 分值 考核方法 查看医院相关文件、资料，未建立组织不得分，无方案 扣2份，未落实扣2分。
查看医患关系办公室建制材料或指定部门工作情况，未 建立或未指定扣5分。
查看《医院投诉登记表》了解患者投诉处理反馈率，不 达标扣3分。
是否建立警务室；查看安全保卫工作机制是否健全；查 看相关设施是否完善，未建立警务室不得分，机制不健 全扣2分，设施不完善扣2分。 得分 38 4 39 5 40 二级以上医院患者投诉的按时处理反馈率>90%。
医院内部安全保卫保障机制和工作机制完善，有全院安全保卫部署方案、 41 管理制度和应急预案，保卫人员配备结构合理，岗位职责明确，防盗、防 火等安全防范设施完善。
（九）深 入推进全 国“平安 医院”创 建工作 医院安全生产责任落实，岗位职责和技术操作规程完善；消防疏散出口、 通道畅通，消防设施、灭火器材、报警系统、安全标志和应急照明齐全、 42 灵敏有效，符合规范要求；医院消防系统管理符合国家相关标准，有消防 安全管理制度、教育制度和应急预案。
医院有突发群体性事件应急处置指挥系统，应急处置工作预案完善，信息 报告与反馈程序执行严格。 3 4 4 查看安全生产落实情况，安全生产相关设施是否完善并 符合要求，未落实扣2分，设施不完善扣2分。 43 4 查看应急处置工作情况，未建立指挥体系不得分，处理 程序不完善扣2分。 44 医院对患者在院期间的安全管理有措施、有落实，防止意外事故和突发事 件对患者造成伤害，保护患者生命安全。 2 查看医院相关措施，无措施扣2分。 45 医院医疗急救车通道畅通，医院内人车分流，主出、入口无堵塞现象 4 现场查看，急救车通道不畅通扣2分，医院内堵车扣2分 。 2013年全省医疗系统“三好一满意”活动暨“十大指标”宏观监管量化考核评价细则 项目 序号 考核要点 分值 考核方法 得分 严格执行医药价格政策，认真贯彻落实《医疗机构内部价格管理暂行规定 46 》，规范医疗机构收费行为，加强医疗机构内部医药价格行为管理，维护 患者与医疗机构的合法权益 （十）加 强医疗机 构内部价 格管理工 作 查50份归档病历，查看有无违规行为、分解收费、打包 或捆绑收费情况，三单是否一致（医嘱、报告单、费用 10 清单），发现乱收费、分解收费等违规收费不得分，一 处三单不一致扣2分。 47 完善医疗机构价格管理制度，建立健全医疗机构内部价格监督机制，实行 价格公示制度。 2 现场查看各项制度是否建立，落实情况，是否有相关措 施，未公示扣2分。 48 实行住院和门诊患者费用清单制度；实行价格咨询和费用查询制。 2 现场抽查门诊和住院患者费用清单及费用明示情况，制 度未落实扣2分。 二、加强质量管理，规范服务行为，持续改进医疗 卫生服务质量，努力做到“质量好”（590分） 查看医院是否按照《传染病防治法》、卫生部《医疗机 构传染病预检分诊管理办法》等，认真落实传染病预检 分诊制度、登记报告制度、患者转诊制度，未建立制度 或制度不完善均不得分；发现一例传染病未及时上报不 得分。
按分类、时限进行网络直报，有监测资料的统计分析、 报告与反馈，无监测资料分析、报告及反馈扣5分。
现场查看医院相关文件、资料，不达标扣5分。
随机抽查手术和非手术科室各10份归档病历，不达标扣5 分。 5 （一）落 实医疗质 量和医疗 安全的核 心制度 49 法定传染病报告率100％。 5 50 医疗质量安全事件报告率≥90％。
51 药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告 知率100％。 5 5 2013年全省医疗系统“三好一满意”活动暨“十大指标”宏观监管量化考核评价细则 项目 序号 考核要点 分值 考核方法 查看医院对突发事件（手足口病、甲流等）医疗救治指 令性任务落实等资料，不达标扣5分。
现场抽查，不达标扣2分。
随机抽查急诊留观病历，不达标扣5分。
抽查急诊抢救设备，医务人员现场操作，不达标扣5分。 得分 52 完成政府指令性任务比例100％。
53 院内急会诊到位时间≤10分钟。
54 急诊留观时间≤48小时。
55 急救物品完好率100％。 5 2 5 5 56 甲级病历率≥90％ 随机抽查手术和非手术科室各10份归档病历、5份运行病 10 历，是否符合病历书写基本规范和电子病历书写基本规 范的要求，不达标扣10分。
5 5 查病案统计室2013年择期手术归档病历，计算全院择期 手术术前平均住院日，超过0.1天扣1分，扣完为止。
抽查一个月的统计数据计算床位使用率，不达标扣5分。 57 择期手术患者术前平均住院日≤3天。
（一）落 实医疗质 量和医疗 安全的核 心制度 58 床位使用率为 85%—93%。
床位周转次数：①三级综合医院≥23次／年； ②二级综合医院≥28次／年； ③肿瘤医院≥16次／年； ④精神病医院≥9次／年； ⑤妇幼保健院（含儿童医院）≥22次／年； ⑥心血管病医院≥15次／年； ⑦胸科医院≥16次／年； ⑧传染病医院 ≥15次／年。
基础护理合格率≥90％。
危重患者护理合格率≥90％。
医疗器械消毒灭菌合格率100％。
手术安全核查率100%。 59 3 查病案统计室2013年1月1日起归档病历，计算床位周转 次数，不达标扣3分。 60 61 62 63 4 4 4 4 4 现场查看，不达标扣4分。
现场查看，不达标扣4分。
现场查看，不达标扣4分。
现场查看，不达标扣4分。
随机抽查两个科室的术前、死亡和疑难病例讨论记录 本，按照手术分级管理制度，重点抽查三、四级手术术 前讨论记录，不达标扣4分。 64 术前讨论、死亡病例讨论、疑难病例讨论率100%。 2013年全省医疗系统“三好一满意”活动暨“十大指标”宏观监管量化考核评价细则 项目 序号 考核要点 分值 考核方法 查看登记资料，不达标扣3分。
现场查看资料、文件，未建立单项否决,未规范完成基 础设施建设扣8分。 得分 65 原卫生部要求的常见重点病种病例信息登记比例不低于95%。
按照原卫生部印发的各级各类医院评审细则及《病理科建设与管理指南 （试行）》中的C级标准要求，着力加强病理科基础设施建设。
合理配备符合资质的病理科工作人员，建立健全工作制度，确保病理科岗 位设置满足工作需要，岗位职责明确，工作要求明晰。
①化学室间质评全年平均及格（VIS≤120）； 68 ②血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DI≤2）； ③免疫室间质评全年平均成绩在全国平均水平以上； ④细菌室间质评全年鉴定正确率≥80％。
开展抗菌药物专项整治活动，有方案、有措施、有考评，各项指标达到标 69 准要求。
按照《医疗器械监督管理条例》、原卫生部《关于进一步加强医疗器械集 70 中采购管理的通知》规定，建立健全高值耗材管理制度。
（三）严 格规范诊 疗服务行 为 71 临床路径覆盖范围 ：三级综合医院＞50个病种；二级综合医院＞30个病 种；二、三级专科医院＞10个病种。 3 66 （二）健 全医疗质 量管理与 控制体系 10 67 10 现场查看，一项不达标扣3分，扣完为止。 8 查看相关文件、资料和质评记录，一项不达标扣2分。 按照《2012抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查表 90 》执行，并进行专项量化考评，考评分数×0.3为此项得 分。
10 查看采购、出入库登记及5份使用植入性材料的临床病 历，查看购入渠道和临床应用管理是否规范，不规范扣 10分。
查看医院登记上报的开展临床路径管理工作的病种数 目，不达标单项否决。
查组织建立、制度、措施相关文件，并随机询问1-2名专 10 家指导组成员询问临床路径管理工作情况，未成立组织 扣5分；制度和措施缺少或不齐扣5分。
随机挑选5个临床路径管理病种查看住院人数、入组率、 10 完成率、临床路径表单制定合理程度、变异或退出理由 是否充分、合理，不达标一项扣5分。 医院是否按照原卫生部《临床路径管理指导原则（试行）》（卫医管发〔 72 2009〕99号）要求，成立临床路径管理委员会、临床路径指导评价小组， 并制定推进临床路径管理工作的相关制度和具体措施。 实施临床路径管理的病种，符合进入临床路径标准的患者入组率＞50%， 73 入组后完成率＞70%。 2013年全省医疗系统“三好一满意”活动暨“十大指标”宏观监管量化考核评价细则 项目 序号 考核要点 ①临床路径管理病种平均住院日较前缩短或持平； 分值 考核方法 得分 ②临床路径管理病种死亡率、医院感染发生率、手术部位感染率、再住院 率、非计划重返手术部（室）发生率、常见并发症发生率较前下降或持 74 平； ③临床路径管理病种治愈及好转率较前提高或持平； ④加强对单病种总费用的监控，按照临床路径管理单病种总费用增幅较前 下降或持平。
75 处方合格率≥95％。
76 医院感染患病率≤10％。
（三）严 格规范诊 疗服务行 为 77 医院感染患病调查实查率≥96％。
①CT检查阳性率≥70％； 78 ②MRI检查阳性率≥70％； ③大型X光机检查阳性率≥70％。
①入出院诊断符合率≥95％； ②手术前后诊断符合率≥95％； ③临床主要诊断、病理诊断符合率≥60％； 79 ④急危重症抢救成功率≥80％； ⑤治愈好转率≥90％； ⑥清洁手术切口甲级愈合率≥97％； ⑦清洁手术切口感染率≤1.5％； ⑧麻醉死亡率≤0.02％。 12 随机抽取3种开展临床路径管理病种各10份归档病历，查 看各项指标是否达到。一项不达标扣3分。 5 3 2 随机抽查门诊50份处方，不达标扣5分。
医院感染管理科提供相关统计资料，不达标扣3分。
查看相关文件、资料记录，不达标扣2分。 9 随机抽查50张大型检查报告单，一项不达标扣3分。 抽取手术和非手术科室各25份病历，其中应包括10份清 24 洁手术病历、10份急危重症病历和5份死亡病例，一项不 达标扣4分，扣完为止。 2013年全省医疗系统“三好一满意”活动暨“十大指标”宏观监管量化考核评价细则 项目 序号 考核要点 建立严格的医疗技术准入和管理制度，医疗机构开展的二、三类医疗技术 准入率100%。（未开展二、三类医疗技术的医院此项不得分） 分值 考核方法 得分 80 81 严格大型设备配置管理。
（四）加 强医疗技 术和大型 设备临床 应用管 理，保证 医疗质量 安全和患 者权益 ①严格规范介入诊疗技术临床应用行为，认真落实介入诊疗技术“七项核 心管理制度”，按照相关操作规范和诊疗指南，严格掌握介入诊疗技术适 应证。（未开展介入诊疗技术的医院此项不得分） ②对心血管疾病患者拟植入2个支架的，应由至少2名心血管介入医师会诊 决定；拟植入3个或以上支架的，须经本机构心脏外科医师会诊同意后实 施，未设置心脏外科的，须经至少3名心血管内科副主任医师会诊同意后 82 实施； ③对神经血管疾病患者拟植入2个或以上支架的，须经至少3名神经血管疾 病相关专业副主任医师会诊同意后实施； ④对外周血管疾病患者同一部位拟植入2个或以上支架的，须经至少2名相 应专业副主任医师会诊同意后实施； ⑤对需实施综合介入诊疗的患者，同一部位拟植入2个或以上支架的，须 经至少2名相关专业副主任医师会诊同意后实施。
药占比：①二、三级综合医院 ＜43%； ②肿瘤医院和传染病医院 ＜49%； ③精神病专科医院 ＜47%； 83 ④心血管病医院等其它专科医院 ＜45%； ⑤妇幼保健院（包括儿童医院） ＜39%； ⑥口腔医院 ＜30%。
平均住院日：①三级综合医院 ≤12天； ②二级综合医院 ≤10天； ③肿瘤医院 ≤20天； ④精神病医院≤44天； 84 ⑤妇幼保健院（含儿童医院）≤14天； ⑥心血管病医院≤15天； ⑦胸科医院≤20天； ⑧传染病医院 ≤24天。 开展二、三类医疗技术的医疗机构，查看准入技术目录 10 及准入文件，违规开展单项否决，准入手续不全扣10 分；未开展此项不查。
5 查看大型医用设备配置许可证，无许可证扣5分。
①抽取20份涵盖心血管、神经血管、外周血管和综合介 入的归档病历，查看介入诊疗技术“七项核心管理制度 ”（豫卫医[2013]135号）落实情况，一项核心管理制度 不达标扣5分，扣完为止。
②抽取10份心血管疾病介入诊疗归档病历，裸支架比例 不应低于临床应用冠状动脉支架总数的20%，不达标扣10 60 分。 ③随机抽查心血管、神经血管、外周血管和综合介入各5 份植入支架数超过2个的归档病历，查看会诊记录，一项 不达标扣10分，扣完为止。 15 查年度财务统计表计算药品收入占业务收入比例，每超 出0.1个百分点扣1分。 （五）逐 步建立控 费工作的 长效机制 6 查病案统计室2013年1月1日起归档病历，计算全院平均 住院日，每超过0.1天扣1分。 2013年全省医疗系统“三好一满意”活动暨“十大指标”宏观监管量化考核评价细则 项目 序号 考核要点 分值 考核方法 查医务人员收入分配包括奖金分配是否与药品收入挂 钩；查处方、仪器检查、临床科室的检验报告及其它特 殊检查等是否实行“开单提成”，一项违规扣2分，扣完 为止。
核算门诊患者人均费用、出院患者人均费用，并与去年 同期相比、与GDP增长幅度相比，一项不达标扣5分。
每住院床日收费相比去年同期，超过9%扣2分。 得分 85 医院制定绩效考核制度。 5 （五）逐 步建立控 费工作的 长效机制 86 门诊人次和住院人次增长率相对稳定合理。门诊和住院人均医药费用增长 不高于我国GDP增长幅度，整体控制在9%以内。 15 资产负债率控制在合适水平，高于70%扣2分。
医院总资产收益率相比去年同期，少于10%扣2分。
医疗收入（不含药品收入）/百元固定资产相比去年同 期，低于5%扣2分。
业务支出/百元业务收入相比去年同期，高于9%扣2分。
①查基本药物相关制度，要求基本药物使用指标分解到 科室，并有落实、考核和奖惩措施，无制度扣2分，指标 未分解到科室扣2分，无落实、考核和奖惩措施扣2分； （六）认 真落实基 本药物制 度 根据新版《国家基本药物目录》，制定落实基本药物制度考核评价、奖惩 87 几监管制度，实现基本药物制度常态化健康有效运行。 ②查医院药品管理系统，要求对国家基本药物和非基本 20 药物使用情况能分类、分科室进行监测统计，药品管理 系统不能分类统计扣3分，不能按科室统计扣2分，无监 测报表扣3分； ③查基本药物相关制度的落实、考核情况，要求有月监 测报表和考核、奖惩资料，未按要求考核扣2分，资料不 全口2分。 基本药物使用比例：①三级医院达到25%-30%； 88 ②二级医院达到40%-50%； ③县级医院综合改革试点县的二级医院达到50%。
10 核实基本药物使用比例，未达到比例要求每低0.1个百分 点扣5分，扣完为止。 2013年全省医疗系统“三好一满意”活动暨“十大指标”宏观监管量化考核评价细则 项目 序号 考核要点 分值 考核方法 得分 （七）做 好临床用 血保障及 管理工作 查临床用血管理、交叉配血、血液入库、出库制度、成 10 品血液保存、输血前相关检查、查对制度落实、输血反 应登记上报等资料，一项落实有欠缺扣2分。
医疗机构严格按照《医疗机构临床用血管理办法》要求，建立并实施临床 89 合理用血指导、考核、监督与评价制度，提高科学合理用血水平，稳步推 行自体血回输等血液保护技术。
8 随机抽查10份归档输血病历，检查输血指征掌握程度和 输血控制情况，指征掌握不严格或存在随意输血情况不 得分。
年度内是否发生输血安全事故；查医院相关记录、文 件，发生一起输血事故单项否决。 5 医院应依据《医院感染暴发报告及处置管理规范》等有关要求，建立医院 90 感染暴发报告管理责任制，制定并执行医院感染暴发及突发事件报告与控 制规章制度、工作程序和应急处理预案。 4 查阅相关正式文件；询问临床科室及相关部门医务人员知 晓情况，一项做不到扣1分。 91 （八）加 强医院感 染管理控 制工作 了解是否发生过疑似医院感染暴发、医院感染暴发事件；是否依据报告程 序在规定时限内上报。 查阅医院感染管理科监测资料，随机抽取重点科室、病 原微生物实验室检测结果登记，查看有无医院感染暴发 10 事件，核准一起医院感染暴发事件漏报、瞒报单项否决 。
3 查阅医院感染管理科监测资料、上报资料，医院应急预 案启动情况、采取措施情况和分析总结情况，监测不完 整扣1分，未在规定时间内上报扣1分。
现场查看手卫生设施配备、医务人员手卫生实施情况及 相关资料，一人一处不符合要求扣2分,扣完为止。
查阅医院感染管理科资料，现场查看临床科室各项防控 措施落实情况；查阅病原微生物实验室定期为临床提供 耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性报告、信息反馈等相关 资料，无规章制度或制度不健全扣2分，防控措施一项落 实不到位扣2分。 针对医院感染暴发事件进行监测，在规定的时限内逐级上报至医院相关部 92 门、主管领导、辖区卫生行政部门和CDC；是否针对暴发事件采取相应的 控制措施；工作结束后是否有分析报告及总结。
93 医务人员手卫生知识知晓率达100%；手术部（室）、新生儿病室等重点科 室医务人员手卫生正确率达100%。 5 针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合实 际工作，制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施（包括手 94 卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等）；建立细菌 耐药检测及预警机制，并定期（至少每季度）进行反馈。 8 2013年全省医疗系统“三好一满意”活动暨“十大指标”宏观监管量化考核评价细则 项目 序号 考核要点 开放病床数与工作人员之比符合要求：
① 100～250张床位为 1︰1.3～1.4； 分值 考核方法 得分 95 ② 251～450张床位为 1︰1.4～1.5； ③ 451张以上 床位为 1︰1.6～1.7； ④ 医护队伍结构合理，医护比达到1:2。 核查医院病床与工作人员配置比例，要求医院人力资源 配置符合指标要求,卫生技术人员及其它专业技术人员结 20 构满足临床工作需要，同时制定有各科室人力资源配置 原则与具体实施方案，一项不达标扣10分。 （九）强 化人力资 源管理 ①医院感染管理专职人员为200-250张床:1。
96 ②药学专业技术人员数占卫生技术人员总数＞8%。
③临床药师数要求三级医院≥5人；二级医院≥3人。
①ICU、CCU、RICU、EICU医师数与重症监护床位数之比≥0.8:1； 97 ②NICU、PICU护士数与重症监护床位数之比为1.5-1.8:1；其他重症监护 为≥3:1 20 查阅重症医学科总床位数、重症医学科医师和护士排班 表，一项不达标扣10分。
20 查看医院感染管理人员数、药学专业人员数、临床药师 数及相关证书，一项不达标扣10分。 98 （十）促 进新技术 、新业务 发展 二级医院每年开展新业务新技术不少于5项，三级医院每年开展新业务新 技术不少于10项。 查医院是否制定了学科发展的长期规划（3～5年）和近 期计划、重点学科管理办法；查是否有加大重点学科扶 10 持、人才培养的具体措施，不达标扣5分，无管理办法、 措施一项扣5分。
查医院是否组织新技术、新业务的开发和引进，有年度 5 计划，扶持措施，无计划，无扶持措施扣2分，无开发和 引进扣2分。
查是否制定激励科研进步的相关政策和措施，建立医护 5 人员科研能力与绩效、评先、晋级的考核机制，无政策 措施扣5分。
查已经发表论文和科研立项和科研成果，少1篇（项）扣 2分；少一项成果扣5分。 99 ①二、三级医院发表省级以上论文每100张床位不少于 3篇，三级医院发 表国家级核心期刊每100张床位不少于1篇； ②二级医院科研立项或成果每年不少于3项，三级医院科研成果每年不少 于5项。 10 2013年全省医疗系统“三好一满意”活动暨“十大指标”宏观监管量化考核评价细则 项目 序号 考核要点 医院成立信息化建设领导小组，制定建设方案并有专项经费。（二、三级 医院） 建立功能完善、运行正常的以电子病历为核心的信息化系统。（二、三级 医院） 分值 考核方法 查看文件、资料，未成立领导小组扣1分，无建设方案扣 1分，无专项经费扣2分。
现场查看医院HIS、LIS、PACS、EMR等系统运行情况。系 统未联网不得分，联网不完整扣3分。
现场查看，能按省卫生厅时间要求按时向省卫生统计直 报平台提交数据，未对接不得分，数据未能及时上传扣2 分。
现场查看卫生部卫生统计调查直报系统接口，达到A级的 满分，B、C级扣2分，D级以下不得分。 得分 100 101 4 5 （十一） 推进医院 三级医院要按照省卫生厅《关于加快推进全省三级医院医疗服务监管信息 信息化建 102 平台建设通知》（豫卫医[2012]115号）要求，完成医院信息系统与河南 设 省医疗服务监管信息平台对接工作。二级医院2015年前实现对接。
三级医院要按照原卫生部医管司《关于开展医院质量监测评价工作的通知 103 》（卫医管评价便函[2012]105号）要求，完成与国家卫生和计划生育委 员会医政医管局医院质量监测系统对接工作。二级医院按要求逐步对接。 3 3 三、加强行风教育，大力弘扬高尚职业道德，严肃行业纪律，努力做到“医德好”（100分） （一）深 深入贯彻落实党的十八大精神，积极培育和践行体现社会主义核心价值观 入学习实 的医疗卫生职业精神。
践医疗卫 生职业精 104 神，大力 加强精神文明创建工作和单位文化建设，积极开展各种形式的文明创建活 加强卫生 动。
文化建设 深入开展宗旨意识、职业道德和纪律法制教育，引导广大医疗卫生人员树 （二）继 立良好的行风，着力加强行风建设。
续加大行 105 风教育力 树立一批先进典型，加大对医德高尚、医术精湛、敬业奉献先进典型的宣 度 传表彰力度 6 查看通知、会议记录、简报、影像等有关资料，检查学 习教育开展情况，无相关资料不得分，学习内容少一项 扣3分。 6 查看有关资料，检查精神文明创建工作落实情况，无资 料扣3分，无落实扣3分。 6 查看教育情况，检查加强行风建设措施，无教育扣3分， 无措施或未落实扣3分。
查看典型人物、事迹，检查表彰力度，访问取得的成 效，未树立扣3分。 3 2013年全省医疗系统“三好一满意”活动暨“十大指标”宏观监管量化考核评价细则 项目 序号 考核要点 分值 考核方法 ①查看会议记录、发文、简报、影像等资料，无相关资 料不得分。 得分 认真落实“谁主管，谁负责”的工作要求。 6 （三）扎 实推进卫 生系统防 106 止利益冲 认真落实党风廉政建设和纠风工作责任目标书。
突专项工 作 深入开展公立医院廉洁风险防范管理工作。100%二级以上医院和妇幼保健 机构开展廉洁风险防控机制建设工作。
深入组织学习《刑法修正案（六）》和最高人民法院、最高人民检察院《 关于办理商业贿赂刑事案件适用法律若干问题的意见》，教育覆盖面达到 100%。 ②检查党、政主要负责人对党风廉政建设和纠风工作是 否均做到重要工作亲自部署、重大问题亲自过问、重点 环节亲自协调、重要案件亲自督办，无相关资料不得 分，四个“亲自”一项未做到扣2分，扣完为止。
查看文字、影像等有关资料，检查党风廉政建设和纠风 工作责任书的签订、检查考核、结果运用等情况，未签 订责任书及落实不到位不得分。
查看文字、影像等有关资料，检查廉洁风险防范管理工 作开展情况，无相关资料不得分。
查看通知、会议记录、简报、影像等有关资料，检查学 习教育开展情况，无相关资料不得分，学习内容少一项 扣3分。 6 5 9 扎实开展医药购销领域商业贿赂专项治理，加大案件查办力度，重点做好 （四）进 收受回扣、红包和乱收费行为等医药购销和医疗服务中突出问题的查处。
一步加大 治理商业 107 贿赂工作 力度 认真落实《医疗机构从业人员违纪违规问题调查处理暂行办法》等规定， 积极拓展案件线索来源，实行案件线索集体排查制度。 查看文字、影像等有关资料，检查专项治理开展情况 （信访记录、查案笔录、医院通报等资料），检查是否 10 对收受“红包”、回扣等行为进行严肃处理，无相关资 料不得分，未对收受“红包”、回扣等行为进行严肃处 理的不得分。
3 查看办法落实情况，检查案件排查制度落实情况，未落 实扣3分。 2013年全省医疗系统“三好一满意”活动暨“十大指标”宏观监管量化考核评价细则 项目 序号 考核要点 分值 考核方法 得分 （五）大 加强卫生文化建设，努力提升医院形象。多形式、多渠道树立典型人物， 力加强正 108 宣传先进事迹，在新闻媒体宣传次数每年不少于12次，其中，省、市级医 面典型宣 院在同级及以上新闻媒体宣传次数每年不少于6次。
传 统计全年新闻媒体的正面宣传报道次数（医疗广告不计 算在内，本单位网站及内部刊物的报道不计算在内）， 15 同级及以上媒体有负面报道，经查属实者不得分，未进 行典型人物、先进事迹宣传扣5分，宣传每少一次扣2分 。 （六）贯 彻落实《 医疗机构 深入开展廉洁从政（从业）教育和职业道德教育。全院规模的学习教育次 从业人员 数每年不少于4次。
行为规范 109 》，大力 推进医疗 机构廉洁 采取多种方式，大力营造廉洁文化浓厚氛围。
文化建设 （七）继 续坚持并 不断完善 110 认真落实医德考评制度，二级以上医院100%实行医德考评制度的。
医德考评 制度 12 查看通知、会议记录、简报、影像等有关资料，核实开 展次数，少一次扣3分。 3 查看通知、会议记录、简报、影像等有关资料，无资料 扣3分。 抽查医德考评档案，检查档案建立情况及考评结果与评 先评优、技术职务晋升聘用挂钩等情况，未建立医德医 10 风档案不得分，未按时考核扣5分，考评结果未有效运用 扣5分。 四、深入开展行风评议，积极主动接受社会监督，努力做到“群众满意”（80分） ①100%二级以上医院开展患者满意度调查和出院患者回访活动； （一）着 力建立患 者满意度 111 ②出院患者对医疗服务回访满意度≥90％； 调查长效 工作机制 ③门诊满意度≥90％。 15 查看满意度调查表和回访登记，一项不达标扣5分。 2013年全省医疗系统“三好一满意”活动暨“十大指标”宏观监管量化考核评价细则 项目 序号 考核要点 ①门诊满意度≥90％； ②职工对医院管理组织机构和领导工作满意度≥80％； ③患者、医师与护理人员对检验科服务满意度≥90％； 分值 考核方法 得分 （二）进 ④患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度≥90％； 一步开展 112 ⑤患者与医师、护理人员对药学部门服务满意度≥90％； 民主评议 ⑥患者、医务人员对医院后勤服务满意度≥90％。
行风工作 重视群众举报投诉。重视群众的利益诉求，对群众举报投诉积极受理、认 真调查、及时反馈，实名投诉举报的处理及回复率达到100%。 查看有关资料，检查是否对调查结果进行统计汇总，分 析总结，并向相关部门进行反馈，追踪问题的解决。现 30 场对各种相关满意度进行不记名问卷调查，无资料扣20 分，无统计、分析、总结扣5分，无反馈扣5分，未进行 追踪总结扣5分；现场问卷调查一项不达标扣3分。 查看来信来访登记本、电话记录本；结合有关部门转办 15 、交办、督办情况，查看领导批示、办理结果，信访渠 道不畅扣5分，查办不及时扣5分，处理不恰当扣5分。
公开内容方面查：检查就诊流程介绍、 医护人员基本信 息介绍、药品和医疗服务价格公示、落实“一日清单” 10 制度情况、医院“三重一大”等情况向职工公布情况， 公开内容中一项不规范扣2分，公开形式中一项不完善扣 2分。 100%二级以上医院实行院务公开。
（三）全 面推行院 113 务公开制 医疗机构应当积极创造条件，主动向社会公开以下指标：
度 ①排名前10位常见病种的单病种诊疗费用、药占比、耗材占比、检查 检验占比以及诊疗费用自负比例； ②特殊检查（如CT、MRI、PETCT等）阳性率。 10 查看公开方式、内容，未公开扣10分，公开信息不全扣5 分。
2013年全省医疗系统“三好一满意”活动暨“十大指标”宏观监管量化考核评价细则 项目 序号 考核要点 医院能够以多种渠道为患者提供8小时以上的预约诊疗服务,患者预约信 ...
信卫医〔2014〕17号 信阳市卫生局 关于 2013年全市二级以上综合医院 “三好一满意”活动暨“十大指标”宏观 监管考核情况的通报 各县区卫生局,市直各医疗机构,市第二人民... 《2013年全省医疗系统“三好一满意”活动暨“十大指标”宏观监管量化考核评价细则(...
2014年全省医疗系统“三好一满意”活动暨“十大指标”目标管理与绩效考核评价细则项目(一)深 化预约诊 疗服务精序号考核要点有信息化预约管理平台,三级医院纳入省级... 《关于加强医疗机构卫生间管理工作的通知》 (国卫办医发[2013]7号)要求,做好卫生...