工伤、打架斗殴、酗酒、自杀、交通事故、集体食物中毒、计划生育等不 属医保报销的范畴. (3)符合医保刷卡的外伤病人,须经管床医生填写外伤病人入院登记表 后,方可住院. ...
外伤病人入院登记表 患者姓名：工作单位：
家庭住址：
诊断：
性别：
年龄：
社保编码：
联系电话：
入院时间：
住院号（医生填写） ： 外伤发生经过（时间、地点、原因、诊治过程） ： 陈述人：
患者签名（捺印） ： 与患者的关系： 填表人： 外伤费用报销承诺书 患者姓名： 社保编码： 联系电话： 外伤发生的时间、地点、原因： 请在括号内填写“是”或“否”对下列事项进行确认：
一、是否有责任方 （ ） ） 二、是否对赔偿事宜进行协商 （ 三、是否得到相应赔偿 （ ） 四、是否在工作时间发生外伤 （ 五、是否在工作场所内发生外伤 （ 六、是否因工作原因受到伤害 （ ） ） ） 现承诺：
此表填写内容完全属实， 如有虚假陈述或弄虚作假行为， 本人愿退还医疗保险拨付款项及承担由此产生的一切责任和后果。 承诺人（病人）签名（捺印） ：
所在地有关部门盖章： 申 请 书 本人因外伤住院治疗， 现就此次住院所发生的诊疗费用向成都市 医疗保险管理局提出报销申请，请对以下事项进行调查核实：
一、确认身份； 二、外伤发生经过； 三、诊疗费用的真实性及合理性； 调查以上事项时，可对本人病历及相关资料进行查阅、摘抄、复 制、如需询问相关情况或提供证明材料，本人愿积极配合。
特此申请！ 申请人（患者） ：
身份证号：
年 月 日 身份证复印件粘贴栏
附表1: 外伤病人入院登记表 患者姓名: 工作单位: 家庭住址: 诊断: 外伤发生经过(时间、地点、原因、诊治过程): 性别: 年龄: 社保编码: 联系电话: 入院时间: 住院...
待医生根据病员病情填写病历第一页后将其进行复印,由病员或家属连带医保卡、就诊卡至入院处补办入院手续,住院期间病人需填写《外伤病人入院登记表》、《外伤费用报销承...
工伤、打架斗殴、酗酒、自杀、交通事故、集体食物中毒、计划生育等不属医保报销的范畴. (3)符合医保刷卡的外伤病人,须经管床医生填写外伤病人入院登记表后,方可住院. ...