2、 本年度护理不良事件季分析图表: 压疮 跌倒 投诉 管道脱落 锐器伤 输液反应 输血反... 四季度 合计与占... 本站提供 2013年护理不良事件事件总结分析WORD文档 ,版权归其原...
2013年护理不良事件年度报告及案例 成因分析 护理部 李希梅 2013年3月 ? 为加强我院护理安全管理，提高护理质量，更 好的保障安全，减少护理不良事件的发生，确 保患者安全，我院实施不良事件闭合管理 ， 现将我院2013年不良事件报告统计分析如下： 一、2013年护理不良事件汇总 项目 次数 比 率 ? 输液外渗 1 12.5% ? 跌倒/坠床 3 37.5% ? 给药错误 2 25% ? 操作/治疗错误 1 12.5% ? 其他 1 12.5% ? 2013年共发生护理不良事件8件，来源于全院各个科 室，发生率居前位的是：跌倒/坠床，给药错误。 事件 年龄 发生经过 74岁 外一科病人家属下床外出更换 PICC敷料（护士通知）时跌 倒 77岁 内一科病人晨起到走廊转，近 门口处滑到，蹲坐在地上（当 时穿一次性拖鞋） 伤害结果 无摔伤 跌倒 CT：腰一 椎体压缩性 骨折 91岁 内一科病人凌晨0点起床上厕 左侧转子间 所往床边往返时跌倒（陪护睡 骨折 觉）（0点巡视，5:10家属叫 左腿疼） 81岁 内二科实习护士把8床头孢西丁 皮试给7床（68岁）病人做 给药 错误 34岁 急诊科的护士把病人孙xx的药 输给席xx ，在给孙xx用药时看 余药是席xx 8床未做皮 试用药 病人未出现 不适，表示 谅解 局部外渗 （要写范围 面积） 右下腹有一 纵行包块 输液 6天 外渗 儿科患儿留置针微量泵用药外 渗（12:20巡视敷衍，13:10局 部外渗） 操作/ 79岁 内一科医生查房患者体格检查 发现，皮下药物注射过深 治疗 错误 二、主要不良事件分析 ? ? ? （一）、输液：1例（外渗、脱针） 患者 患者不配合 医务人员 未按时巡视 观察病情不仔细 为 何 会 出 现 输 液 问 题 ? ? ? ? ? 输液流程监控 管理不到位 科室 核心制度（分级） 落实重视不够 整改措施： ? ? ? 加强护士长管理工作，加强护理人员工作责 任心。院训：严格实行分级护理制度：按时巡视病房，认 真细心观察病情 做好患者家属安全输液看护注意事项告知 跌倒3例：（摔倒、跌倒） ? 护 士 患 者 ? ? 对患者评估 不到位 入院宣教告知 不到位 身体不适 陪护不到位 ? ? ? 对跌倒不重视 原因不够 床无护栏 对跌倒防范 措施不到位 地面滑 为 何 会 出 现 摔 倒/ 跌 倒 的 原 因 ? 科 室 环 境 整改措施 ? ? 入院评估，风险系数大的，通知护士长，护士长重视 采取相应的防范措施，重点强调。
入院宣教，安全风险意识教育，针对病人个体差异， 挖掘潜在的可能会发生的不安全隐患。如：病房地面 光滑，要穿有摩擦力合脚鞋，禁穿拖鞋，特别是一次 性拖鞋。再如：根据病人跌倒风险系数评估结果，告 知活动范围，或并室内，或病区内，或院内，不能跨 区域超范围活动。再如：在病房内功能锻炼，或双摇 臂，或甩双臂时注意周围有无障碍物碰触等。再如：
发放床旁凳时，根据体格差异，因人而异发放塑料凳 还是木凳，体格高大的老年人，不宜发塑料凳。 ? ? 加强病房巡视，以敏锐的眼光观察、发现不安 全隐患，及时采取防范措施，避免不良事件的 发生。
对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，对躁动 病人科室应酌情应用安全约束带或床档防止坠 床，悬挂安全警示卡，对身体虚弱病人活动有 人搀扶，对输液病人加强巡视等，防止发生意 外。 ? 陪护：履行陪护职责！！ （三）给药错误 ? ? ? ? 个人因素 安全意识差 责任心不强 违规操作 系统化全程不到位 （未执行三查八对） 患 者 高 龄 为 何 会 出 现 给 药 错 误 的 原 因 ? ? ? ? ? ? 缺乏安全管理制度 实习生管理不到位 缺乏过程监控 管理混乱（各班职责，不明确 扯皮推诿 培训不到位 系统因素（科室） 整改措施： 1、科室加强管理：各班工作流程 2、明确各班职责 3、责任护士对所管病人从入院到出院系统化全程服 务。
4、加强实习学生带教管理，对于实习学生放手不放 眼， 不允许单独操作（无证非法执业） 5、严格执行遵守“三查八对”制度，确保各项治疗及护 理的准确无误。 ?
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