自治区基本医疗保险异地安置人员选择定点医疗机构登记表 工作单位:姓名: 性别: 族别: 社保号(离休证号): 身份证号: 人员类别: 居住地详细地址: 邮编: 联系电话: ...
附表1 武冈市城镇职工基本医疗保险 异地安置人员选择异地医保定点医疗机构登记表 姓名 单位医保编码 退休时间 居住地详细住址 一 医院等级：二 医院等级：
医院等级：
异地安置时间 性别 年龄 工作单位 身份证号码 异地邮编 联系电话 三 在当地选择的医 疗保险定点医疗 机构 定点医疗机构盖章：
联系电话：
年 月 日 定点医疗机构盖章：
联系电话：
年 月 日 定点医疗机构盖章：
联系电话：
年 月 日 以上所选择的 医院是本地定点医院。 由当地社会保险 经办机构确认并 盖章 当地医疗保险经办机构盖章：
联系电话：
注：1、当地实行医疗保险管理的必须选择医疗保险定点医疗机构，并由当地社会保险 经空机构确认盖章；如没有实行医疗保险管理的地区必须选择非营利性的公立医院；居住在乡 乡村的参保人必须选择乡级以上的非营利性公立医院。
2、此表一式三份，填完后自存一份，另两份寄回单位，由单位留存一份，另一份上报武冈 市医保局。如发生住院，三天内报告武冈市医保局。联系电话：0739-4253738 医院；居住在乡 份上报武冈
深圳市社会医疗保险参保人异地就医 定点医疗机构登记表 姓 名 医疗证号 异地常住地 联系电话 申请情况 性别 电脑号 身份证号 异地地址 经办人 经办人电话 □ 常年 人员状态 □在职 ...
你去医院看病的时候问问就可以了，一般都很简单的，我这里带照片在病历上贴一下就可以了
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