黔南州人民医院病历质量评分表 科室: 患者姓名: 住院号: 检查专家: 总分: 一、入院记录 25 分 得 分: 书写项目 项目 分值 检查要求 扣分标准 扣分 分值 扣分及理由 项目 得...
科室: 科室质控人员: 项 目 评价内容 患者姓名: 扣 分 扣 分 住院病历质量评分表 住院号：质控得分： 项 目 主管医师：
年 月 扣分标 扣 准（分） 分 3/项 2/项 2/处 2/次 2/次 2/次 2/次 2/次 2/次 2-10/处 2/处 2/处 日 扣 分 评价内容 首次病程记录缺一项或照搬入院记 录内容未归纳提炼 上级医师查房记录无分析讨论、鉴别 诊断 查房记录中缺少查房医生本人的确 认签字 未按规定时限书写病程记录 缺部分病例内容（4 项） 1.却交接班记录 2.缺转入（出）记录 3.缺阶段小结 4.缺出院当天病程记录 知情同意书填写有缺陷或错误 诊断、治疗方案不合理，不符合诊疗 规范 未按规定方式进行病历书写、修改和 补充 病历记录相互之间存在矛盾 1.涂改、伪造病历内容或拷贝 导致严重错误 2.模仿或代替他人签名 3.入院记录未在 24 小时内完 成或非执业医师书写（25 分） 4. 入院记录无本院执业医师 签名 5.缺首次病程记录（或非执业 医师书写）或未在患者入院 8 小时内完成 单 6.无上级医师首次查房记录 项 否 或未在入院 48h 内完成 决 （ 共 7.无三级医师查房记录或未 在患者入院 7 天内完成 项 ） 8.缺病重（病危）患者护理记 录 13 9.缺医院要求签署的知情同 意书或知情同意书缺医、患任 一方签名 10.已行抢救无抢救记录或未 在抢救结束 6 小时内完成 11.已行会诊无会诊记录单或 未在病程记录中记录会诊意 见执行情况 12.缺出院（死亡）记录或死 亡病例讨论记录未在规定时 间内完成 13.首页主要信息未填写 注：已单项否决的项目不再累 计扣分。除第三项外余 12 项 单项否决扣 10 分 病案等级：
□甲级 □乙级 □丙级 其 病程记录不能如实反映诊疗过程。如 他 对患者病情变化、辅助检查结果异 项 目 常、重要医嘱更改、重要检查治疗或 操作等缺乏相应的分析、判断、处理 及结果记录 缺少常规化验检查报告单（病程记录 中说明缺如原因的除外） 诊断：主诉描述与第一诊断不符；诊 断与鉴别诊断依据不充分；没有在病 程记录中及时追加补充诊断；入院诊 断名称不符合 ICD-10 标准等 病史采集部分：现病史、既往史、个 人史、家族史描述不准确、不全面等 体格检查部分：有缺项或记录不准确 精神检查部分：有缺项或对诊断有意 义的症状描述记录不详细 排版格式/字体字号混乱；或有二处 以上错别字 报告单黏贴混乱 医嘱单与辅助检查单、病程记录、会 诊单不符 终审得分：
终审人员：
年 3/处 2/张 2/处 2/项 2/项 3/项 1/项 0.5/张 2/处 月 日 注：“扣分”左侧栏为科室质控扣分，右侧栏为医院质控扣分 说明：
1、 本评价标准适用于对住院病历质量评价， 包括对病历的环节质量评价及终末质量评价。
同样部分可运用于其他各类病历质量评价。
2、用于病历的环节质量评价时，按评分标准找出病历中存在的缺陷，不评定病历等级。
3、用于病历的终末质量评价时：
（1）首先用单项否决法进行筛选（单项否决共计 13 条） 。
1)病历中存在单项否决所列缺陷之一者，为乙级病历； 2)存在单项否决所列缺陷之一的病历不再进行病历质量评分。
（2）经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。
（3）对复杂疑难病人病历、查房内容体现国内外以及有教学意识的加 3－5 分。
（4）总分 100 分，根据所得分数划分病历等级：甲级病历﹥90 分，乙级病历 76-90 分， 丙级病历≤75 分。
(5)病历中存在以下重大缺陷者病历质量属丙级病历：
1）终末病历缺入院记录（实习医师代写视为缺入院记录） ； 2）存在三项以上单项否决所列缺陷。
出院病历质量评分表 科室 住院医师 说明: 说明: 1.本周规定科室三基学习的内容为“病历书写规范” ,请科室住院总协助科主任做好培训安 排. 2. 医务处将于 5 月的第一周下科...
出院病历质量评分表科室住院医师说明:说明:1.本周规定科室三基学习的内容为“病历书写规范”,请科室住院总协助科主任做好培训安排.2.医务处将于5月的第一周下科室检查...
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