暂无评价 | 0人阅读 | 0次下载 | 举报文档 2012年等级医院评审督导检查工作目标责任书(20120716)_调查/报告_表格/模板_应用文书.呼图壁县人民医院 “等级医院评审”督导检...
2012 卫生部等级医院评审检查 检查内容：查资料、询问、提问（科主任、护士长及院长） 、现场操 作。主要针对管理人员提问，普通人员操作 检查方法：按照 PDCA 循环法和追踪法。 全院：三重一大的内容及有哪些途径知晓；消防演练及相关知识；灭 火器的使用及有效期； 脆弱性事件 （各类应急预案及演练资料 （方案、 地点、人员、内容、小结） ；红头文；控烟；资产管理（标识） 。培训：计划、培训时间、签到册、培训课件、考试卷、成绩册、小结。
对口帮扶：目标责任书、帮扶计划、制度、时间、人员册、服务内容、 帮扶人员的管理、小结。 一、综合管理组： 主要涉及科室/部门：急诊科（病房、药房、放射科） 、药学部门（药 库、高位药品、毒麻精） 、食堂、营养科、高压氧舱、保卫科（危险 品库、消防） 、产科、信息科、院感科、总务科、污水处理站、垃圾 回收站、人力资源部、宣传科、党办、财务科、审计科、临床科室（心 血管科、肿瘤内科、ICU） （一）看资料：医院基本情况、医疗技术规范、法律法规、规章制度、 流程、岗位职责、对口帮扶协议、医疗不良事件上报情况、突发公共 卫生事件领导小组及应急医疗队员名单等。
（二）急诊科：
1、急诊科计时装置（抢救记录等的时间是如何统一的？医务人员时 间的一致性） 。 1 2、在急诊科导诊台现场打电话找总值班。急诊绿色通道的流程及进 入的病人就诊资料。
3、询问分诊台人员如何预检分诊及分诊患者资料；发热、腹泻患者 如何分诊。
急诊分级如何分区？询问主任及护士长急诊科物品及人员 紧急替代制度及流程。
4、 检查医生、 护士消防栓、 灭火器如何使用。
医院进行了几次培训？ 5、现场检查急诊科药品库，看药品是否过期、是否有高危药品？查 高危药品目录 （药学部门制定药品目录的依据是什么？） 储存及标识。
需避光药品如何存放？药品存放的室间温度、湿度。急救药品使用记 录，用完药品如何补充？ 6、现场询问护士长如发生意外针刺伤如何处理？ 7、询问主任急诊科护士、医生医院的绩效考核情况 8、询问急诊科主任及护士长医院突发事件应急预案、流程演练资料； 医院应急梯队人员名单； 急诊科医护人员是否加入了急救小组？组长 及急救医疗队一线队员、二线队员名单。外出急救工作时药品、物资 如何负责、管理、记录。查急救设备、物资储备、出诊急救药箱的备 用状态，交接、清点记录。
（涉及查看总务库房、设备库房、食品储 备情况） 9、现场询问医护人员，突发公共卫生事件有哪些？传染病分几类， 各有几种？ 10、查 120 交接记录、转科交接记录单（到科室追踪到达时间） 。
11、查急救车、急救药品交接记录本、动态清点单、急救药品使用记 录本。
抢救车使用的方便与否。
除颤仪等抢救设备的充电时间及管理。
12、脆弱性事件分析的培训记录、分析、总结。 2 13、查急诊科影像学资料、临观病历、治疗室。
14、查急诊科药房：贵重药品交接记录、封条、四查十对 （二）药学部、药剂科 1、查药学部工作制度及岗位职责、在库药品养护制度、药品召回制 度 （经检验后的原始记录） ； 查药品不良事件报告制度、 上报程序 （上 报率、是否在全院发布） 、药物审核制度、流程。
2、查临时购药申请单（案例） 、购药合格证书、抗菌药物专项治理记 录本（多长时间开一次会议） 、药事委员会记录本（年终总结） 。现场 模拟药事委员会会议，提问人员有关事宜。
3、 提问主任什么是药物不良反应、 不良事件？上报不良事件的目的？ 不合格处方每月有多少？药品如何人进行分装（查看摆药室） 4、查抗菌药物专项治理整治综合分析报告、整改措施原始记录（院 级、科级） 5、药学知识培训记录、临床工作记录、 6、药品采购程序（零时购药程序） 、计划。开机查看品种、品规目录。
7、高危药品和麻醉药品的界定。高危、麻醉、精神类药品的目录、 制定、管理、标示、培训、记录（药事委员会的讨论记录） ；处方的 管理（重点是麻醉处方双签字的问题。询问药学和手术室负责人麻醉 处方如何执行双签字？） 8、抗菌药物分级管理的培训、考核、授权、过程管理记录（医务科） 9、询问药剂科主任抗菌药物领导小组人员名单及成立的红头文、职 责、会议记录、抗菌药物相关知识的培训签到册、培训课件、考试试 3 卷及成绩、医师授权。特殊病例的会诊记录。特殊级别抗菌药物使用 流程、审批记录、目录（现场查看临床科室人会员掌握程度） ；耐药 菌种的情况分析和报告（检验、院感一并检查） 。I 类切口抗菌药物 使用流程、 、及如何控制、管理是否合理用药（记录、调查报告等） 11、药剂部门应急预案。
12、超说明书用药的目录及管理（信息化） 。
13、药库：重点查看麻醉药品的管理（基数、台账、使用流程、制度、 记录等） ；药库的温、湿度记录（包括冰箱、温湿度计的校验、检测 记录） 。药库根据药品存、发放要求；常温库、阴凉库、冷藏库。麻 醉药品的管理。药库的信息化管理。退货区。
（三）营养科及营养食堂 1、成立营养科的红头文件、工作制度，会诊流程，查房记录，培训 记录，各级人员上岗证、资质。
2、培训资料：培训对象、时间、内容（签到册、时间、考核记录） 。
3、询问营养食堂工作人员如何进行采购，加工，营养配餐等。
4、对特殊患者的营养评估及记录。
5、营养膳食配置的工作流程（去病房的时间、查房记录、会诊记录、 营养筛选） 。
6、膳食科的设备检修、细菌学检查及记录；冰箱内储存食品的入箱 时间、份数、适宜储存时间等；肉类合格的检疫记录；采购计划；采 购发票。
7、餐具的清洗、消毒、保存流程。
8、食品中毒的处理流程及应急预案。
9、自然灾害情况下食品、饮用水的储备应急预案。
（四）院感科 4 1、规章制度、职责、人员培训资质。
2、全院院感知识的培训记录（签到册、时间、考核、小结） 。
3、细菌耐药的检测、发布（耐药菌率） 、分析。
4、多重耐药菌的上报及管理资料（现场抽检上报和上报科室查对处 理流程及原因分析） 5、传染病上报（网络上报、人员资质、统计分析） （五、 ）医务科、科教科 1、各类授权资料及动态管理记录。询问科长授权流程及授权标准的 制定。
2、对口帮扶资料。
3、技术、人员资质（包括外来手术、外籍人员的资质备案资料）的 管理。
4、医疗工作考核、评价记录（目标责任、职责、监管）及医疗服务 流程中存在问题的分析及整改措施、效果。
5、各类培训资料。
6、科研、三新等的动态管理资料。
7、新闻发言人的职责及如何进行消息的发布。
8、特需服务开展的资料（VIP 及门诊、干部保健） 。
9、诊疗科目、诊疗资质管理及校验资料。
10、进修医师资质的管理（含授权） 。进修医师数量、处方权的授予 制度及流程。查看相关记录。
11、外地（国）医师来院短期工作办理临时行医资格证书的制度知晓 程度及既往医师的临时行医资格证书的管理、备案资料。
12、执业许可证的校验周期及校验流程（考核卫生部校验办法的知晓 率。
） 5 13、不良事件的网络管理。上报事件的汇总分析、监管、整改、效果 评估。
（六）人力资源部（院办） 1、查看院内职称评定的标准、聘任的条件（优先条件） 、培训计划、 原始记录、开会讨论记录。
2、全院技术人员的资质考核如何与绩效考核挂钩并查看考核档案。
3、职称的晋升与参加对口帮扶任务、下乡的管理规定。
4、查看专业技术人员职称、任职资格名单及人员任职能力的监管。
询问科长职称的晋升、考核制度及程序。
5、如何完成紧急或日常情况下床护比、医护比的人力资源。
6、岗前培训资料。
7、聘用、新来院及退休人员的管理。
8、院长办公会决议执行的管理资料。
9、院级红头文有哪些？ 10、管理文件的修订、审核记录。尤其是各管理部门“暂行”文件的 管理程序和修订制度。
（七）党办 1、查看医德医风考评制度及量化标准、各科室量化考核原始记录、 考评奖惩制度。
2、询问党办主任：医德医风的内容包含哪些？医院的文化建设的具 体体现、对员工的价值体现如何让考核？ （八）财务科 6 1、查看财务制度、岗位职责、人员花名册、职称及学历结构。总会 计师的职责和作用。
2、询问科长：是否设立总会计师？是否参加医院重大决策？是否参 加医院办公会（查看会议原始记录）？财务管理中有没有漏洞？医院 的收入包括哪些？ 3、财务科对药房报账的管理、盘点记录（盘点频率、时间、监管记 录） 。
4、药品会计的工作内容（上班地点、人员数量、职责、监管内容） 。
5、重要岗位的轮转制度及知晓率。
6、价格管理制度及流程。
7、招标的监管。
8、收款处的管理及收款人员的资质及管理。
（九）审计科 1、查看工作制度、岗位职责、人员花名册、职称及学历结构、医疗 服务复合制度及监管措施（有分析、总结） 。
2、询问科长：你是怎样进行财务监管？审计方法、审计计划、一年 审计几次？审计内容及全年审计报告。
（十）供应室 1、消毒人员的资质。
2、询问护士长护士注册管理（制度、职责、分工、培训） 。
3、使用设备的合格证及人员的培训记录。
4、现场人员操作消毒锅的使用。
5、停电、火灾、爆炸的现场处置及应急预案、演练记录。 7 6、逃生通道的设置。
（十一）器械科（设备科） 、保卫科 1、应急物资的储备、登记、清单、标识、调配及是否专人管理。
2、除颤仪、心电图、氧气瓶等大型应急物资的检查、检修、处于可 用状态的记录。应急物资的审批、领取流程。
3、常规设备的维修、保养、记录。
4、消毒器材的应急管理。
5、各类台帐、资质证明。
6、监管及参加培训的记录。
7、查应急设备管理、大型设备上岗证、大型设备维修及巡检记录、 查看购进 50 万元以上设备招标记录（科室申请、医院论证会、上报、 批示、公示） 。
8、查不良事件报告制度、上报程序及上报原始记录。
9、询问主任一年检测设备多少？完好率？ 10、保卫科消防安全监控，重点、要害部位的监控及记录 11、保卫科人员的培训，考核。
12、全院灭火器检查记录。
13、组织消防演练记录。
14、安放监控隐私保护规定（信访、纠纷等） 。
15、危险品库房及对危险品、试剂如酒精、甲醛、消毒用品监控记录 （含台账） 。
16、停电、停水后怎么办？（医院蓄水池、备用电路） 17、对全院安全工作的评价分析（演练、整改、责任） 。
（十二）信息科 1.对抗菌药物， 临床应用信息统计的技术支持。如处方统计、使用率、 8 使用强度等。
2.发生网络瘫痪如何处理。各类应急预案（火、电、爆炸） 。
3、全院的时间统一性如何调控？ 4、检验科的危机值在检验科是如何体现的（如何区别危机值与异常 值？） 5、统计学资料库的建立与使用。
6、设备目录、检修、维护、保养记录。
7、对医院高危、毒麻精神药品的信息化管理。
8、查看信息科规章制度、岗位职责、人员花名册、全院及科室培训 记录。
9、询问主任信息化保密级别。
10、现场查看电子医嘱、药品配送、院感、抗菌药物等数据。
（十三）高压氧舱 1.查高压氧相关规程、培训记录、上岗证（校验时间及考核证明） 、 培训资料。
2、防静电的处理。
3、近期治疗患者登记册。
4、设备维修、维护的记录。
5.查应急预案、抢救车。
（十四）污水处理站、锅炉房 1.查工作制度、 岗位职责、 污水处理流程、 监测指标记录、 检测报告。
2.询问每天的投药量、 投放次数、 配制方法产、 生物质； 环保局要求。
现场考核工作人员污水投药操作。 9 3、污物处理许可证。
4、锅炉房制度、检修记录（具体时间很重要） 。
5、各类应急预案。
6、人员消防设备的使用及检查合格记录。
7、人员培训记录。
（十五）垃圾转运站 1.询问工作人员转运流程，多长时间拉一次？感染性垃圾如何处理 （胎儿、胎盘）——追踪产科询问工作人员感染性垃圾如何处理（胎 儿、胎盘）？ 2.查交接记录 （十六）ICU 1、麻醉药品的管理（基数、台账、处方、余药） 2、提问护士长芬太尼的领药流程和保存麻醉药品的责任和义务。
3、提问护士长弃液或遗药的管理。
（十七）检验科 1、对危险品、试剂如酒精、甲醛、消毒用品监控记录（含台账） 。
2、询问主任多重耐药菌检出后如何让处理？ 3、POCT 的管理流程、比对记录、对科室人员的培训记录。
4、参加特殊级别抗菌药物的会诊记录（分析及整改建议） 。
5、质评与质控记录（开会及工作记录。如何开展科室质量自控工作 各检验小组还是全科一个标准？） 6、试剂的管理（台账） 7、职能部门监管的记录。
8、危机值的制定原则和项目，管理流程。 10 （十八）肿瘤科、骨科 1、抗肿瘤药物使用有关规定，现场打电话到临床药学室，询问长春 新碱等抗肿瘤药的使用情况。
2、检查两个科室的抢救车上的药品。
3、到病房询问患者对病情的了解，主管医生及责任护士名字。
4、调阅运行病历进行检查。
5、随机找一位患者或家属是否能找到安全逃生通道（发生火灾时） 。
6、科室药品不良事件上报情况及登记。
7、询问主任化疗后不良反应有哪些？肿瘤患者规范化治疗。
（十九）妇产科、心内科 1、查临床路径管理情况：工作人员现场操作，要有质量、费用、效 率的总结、分析、改进、满意结果。
2、询问主任不良事件上报程序、流程，一年有多少不良事件发生？ 临床路径的意义及患者的反应。 二、医疗管理组 主要涉及科室/部门：医务科、质控科、院办公室、临床科室、 麻醉科（手术室） 、医技科室、ICU、病案室. 主要检查第四章各节内容，采用追踪法，不去考核院制定的制度、 流程是否合理正确，而是考核制度流程的执行是否到位。
（一） 管理部门检查内容：查资料、询问、提问（科主任、护士 长及院长） （二） 医务科（与质控科的分工） 1、 医院诊疗技术目录、人员花名册、技术准入项目目录（每 11 年淘汰的项目数） 2、 1:0.3 的卫生技术人员比例； 1:0.4 的床护比；不低于医护总 数 1%的工程技术人员比例 3、 4、 5、 6、 7、 8、 科主任至少副高职称 科室设置：临床、医技、介入、放疗 培训（计划、记录、评价） 开展各项质量自检自控的记录 制度是否有制定时间或执行时间 各委员会（人员、组成、职责、制度、工作记录、开会签 到表） ， 主要看了药事委员会、 技术委员会 （授权和再授权、 人员授权的标准、授权的技术目录、授权的动态管理，包 括授权人员花名册，内部网络是否公布授权人员、授权时 间；高风险技术管理制度：依据什么制定标准，科室是否 备案。实际查看了 2 名医师的授权流程资料，来系统检查 授权流程从技术委员会职责到会议记录到授权表的时间一 致性、职责符合性、制度落实程度）伦理委员会 9、 质量与安全管理委员会：人员组成、制度、职责、工作记 录。尤其是定期对重大医疗质量的讨论记录（查院办公室 的院长办公会会议纪要及督办结果，尤其是质控通报中反 复出现的问题院办公会如何处理？每年的质量计划如何落 实？每年的质量事件是如何发现并进行处理的？） 10、 医疗技术管理：授权医师资质的认定流程、手术医师授权 12 权限从低到高的授权标准 （再授权） 、 新技术的动态管理 （审 核、追踪、评价、分析及目录表，尤其是追踪内容写得是 否空洞？要明确追踪是的评价标准） 、 手术分级管理标准的 依据、手术授权中的各种申请流程是否有对应的制度、取 消或降低授权标准 11、 医务科准入、授权管理中，日常监管记录和分析评价记录 12、 非计划手术的管理：制度、统计、分析、评价，改善的评 估记录（用列数或率来体现） ；重点科室、部门重返手术的 处理、讨论、评估、处理流程；对漏报重返手术的监管（与 麻醉科协同管理的机制） 13、 追踪：一名医师授权申请、授权、监控、取消是否执行系 统的动态管理（查资料） 14、 处方签名留样的动态管理：结合抗菌药物、自费药品使用、 高危药品使用权限检查 15、 药事管理：什么是药物不良反应 ADR，重点和药品不良事 件上报加以区分和提问，并结合临床科室来检查上报制度 和流程）是否上报，上报流程，发生后的管理（重点和不 良事件的非惩罚鼓励上报加以区别） ； 抗菌药物使用指标如 何规定 16、 所有质量考核标准的统计、分析、评价效果均须用数字或 率的升高或降低来体现（举例：质控通报病历书写质量存 在书写潦草是否改进，要明确查了几份？几份书写潦草？ 13 整改后几份书写潦草？合格率提高或完善了%？） 17、 医务科每一年的汇总统计数据的分析和该机记录 18、 “危急值”管理的制度（检验科、病理科、放射科、功能 科涉及危急值项目产生来源、上报时间、截获后的处理时 间、流程）危急值到达科室的提示（窗口？声音？） 。检查 危急值登记本中内容和医技科室人员通知的是否一致？ 19、 各种检验、功能、放射结果的报告时间（急诊、普通、手 术灯的报告时间，考核科室人员对时间的掌握是否和医院 的制度规定一致，其次重点考核检验结果的出局时间是否 作为缩短平均住院日的重要手段） 20、 肿瘤患者的管理（如何会诊，如何讨论、上报，漏报的管 理等） ，查了制度规定的具体落实（肿瘤会诊小组） 21、 ICU 的出入标准（包括预留床位的管理） ，重症患者转出、 入制度及记录（谁来陪同） 22、 疼痛的评估是否做到全院（涉及几乎所有临床科室，尤其 是手术科室，如何进行评估，管理部门如何监控，如何在 评估？） ； 疼痛科的无痛管理工作内容及科室隶属管理部门 23、 放疗科 24、 应急预案（制度、人员组成、演练、评价、记录，重点查 培训及应急带出去的药品、器械由谁来管理？记录？） ，重 点检查演练和掌握度（科室中询问对灭火器的使用距离） 。
如火灾的义务消防员的职责，医务人员的职责 14 25、 患者安全目标 26、 传染病房，发热门诊，感染性疾病科（床位、制度、管理、 流程、记录） 27、 对平均住院日等住院指标的管理（制度、数据分析等） 28、 对每年医疗总体质量的分析趋势图 29、 POCT 如何管理？制度、流程、管理人员的名字、培训、 质控等 30、 住院 30 天的管理（质量指标的检查、落实） 31、 抽调 40 份病历：前一年的死亡（新生儿死亡） 、重返手术、 肺部感染、压疮、AMI、消化道出血。查病案首页统计学 资料。
（三）质控科：技术性最强的管理科室，考核权利以及对质控指 标率的升高或较低的分析、评估是质量控制的重点 1、 质控反馈通报中的整改措施是否具体化？（不能太笼统， 起到指导科室整改的意义） 2、 季或年开展的全院质量分析报告（应用图、表、数据来进 行监测的结果报告） 3、 医院质量检查中重大的问题是什么？ （存在不合格问题的 数量及来源、 原因） 如何得整改？效果评价 （应用图、 表、 数据来进行评价） （四）检验科 1、 危急值的传输和临床联系 （检验科现场查数据， 再到科室 15 核对） ，检验科危急值报告登记本（姓名、床号、病历号、 临床诊断、 检查项目、结果、 通知时间、通知者、 接收人、 临床反馈） ；危急值如何在检验科显示？ 2、 3、 4、 标本签收的流程（未查报告的收回制度） 外送标本及项目，如何管理 职业暴露后的处理措施、上报、记录、培训（现场打电话 给院感科，考核处理的流程和上报流程） 5、 6、 检验科仪器设备的标识（部门标识，唯一性） 微生物室的分区、灭菌（现场考核操作） 、灭菌频率、人 员防护、上岗证、人员数、姓名 7、 8、 年度质评的资料（尤其是外送项目的质评资料） 对多重耐药菌的临床质量管理参与 （责任人， 予以怎样的 指导，参与的频次及时间 9、 POCT 管理（全院仪器的数量、比对合格率、比对时间、 最初摸底的情况资料、 偏差的解决方法、 科室自行比对时 间、如何监督科室开展室内质评、培训科室内人员操作 POCT 的记录） 10、 参加卫生部室间质评的项目 11、 院级质控报告中提出的问题整改效果的体现和评价及科 室开展自检自控的质量记录 （五）输血科 1、 输血科分区、工作人员数、主任姓名 16 2、 3、 4、 5、 血袋回收记录、回收流程、登记 是否开展自体输血 出现输血不良反应的处理机流程 一年来全院用血量的汇总、统计，以及与临床科室沟通 情况登记记录（交流内容如如何知道临床合理用血等） ； 临床满意度调查分析、整改及总结；近几年从不满意到 满意的数据评价结果 6、 7、 8、 9、 成份输血率； 血不够用时的处理 差错的出现及处理 输血的权限管理 10、 院级质控报告中提出的问题整改效果的体现和评价及 科室开展自检自控的质量记录 （六）病理科 1、 2、 3、 4、 取材后如何处理 查看仪器：维护、资产管理、标识管理 科室消毒仪器的管理 肿瘤小组的会诊工作是否参与？记录及如何调配人力 资源 5、 6、 7、 标本袋的条码 病理科质量标准由谁来监管 （问人员姓名、 检查次数等） 冰箱的管理 17 8、 化学制剂的管理（现场检查人员对化学制剂从安全柜拿 出的操作流程，如双签字、戴手套、核对制度等） ；安 全柜的管理 9、 病理报告时间，疑难会诊或讨论记录 10、 质控报告中提出的标本固定液反复存在问题，病理科如 可做好医务人员的培训和整改 11、 院级质控报告中提出的问题整改效果的体现和评价及 科室开展自检自控的质量记录 (七) 放射科 1、 查看急救车（谁来管理、使用记录、药品名称要统一使 用通用名） 2、 3、 防护衣的管理（数量、标识、防护衣的监测记录） V 造影剂的管理（基数、出入库记录、交接记录、是否 纳入高危药品管理及是否统一标识，顺便检查高危药品 目录及似看似听药品目录及管理、标识） 4、 5、 设备开关机监测记录 介入治疗及检查的流程（重点是核查、告知、核对部位 等核心制度的执行） 6、 病房患者进行放射检查的陪同及紧急出现现场跌倒的 处理 7、 8、 申请单流程及报告流程 手卫生制度的执行 18 9、 手术或检查部位不准确时的处理流程（重点是与医师的 及时沟通、确认） 10、 物品的标识、巡视、记录 11、 院级质控报告中提出的问题整改效果的体现和评价及 科室开展自检自控的质量记录 （八）妇科 1、 病房询问手术病人主管医师、护士姓名，饭菜，医师手 术前后查房飞、巡视时间 2、 护士诊疗室：抢救车的使用快捷、到位（是否处于备用 状态、药品规范名称、基数管理、检查频率、高危药品 的标识和管理、快过期药品的管理、药学人员检查记录 集科室管理记录） ；仪器设备的标识、使用频率（查记 录） 3、 4、 5、 6、 7、 除颤仪的使用 提问：卧床患者协助服药的流程 护理查房的流程 现场考核洗手 科室对自备药品的管理（制度、医嘱、告知、药学人员 的干预记录等） 8、 9、 查看危急值报告、处理流程 查手术病历：
抗菌药物使用时间、 会诊制度、 安全核查、 授权、疼痛的评估及流程的具体落实记录 19 10、 ADR 11、 科室的病历质控流程及份数，质控人员职责 12、 术前使用抗菌药物的制度和执行（提问，看医嘱、看麻 醉剂记录单时间是否统一） 13、 入院时如何开展患者安全管理（入院宣教和须知） ，是 否签署协议书？ 14、 科室危急值登记记录 15、 输血不良反应的处理流程（上报、监管等） 16、 ADR 与药物不良事件的管理与流程（提问） 17、 科室不良事件的管理、落实、评价、分析 18、 院级质控报告中提出的问题整改效果的体现和评价及 科室开展自检自控的质量记录 （九）手术室（麻醉科） 1、 重点是手术室精神、毒、麻药品的管理（职责、责任 人、基数管理、交接使用记录；提问手术室护士长） 2、 3、 院感是重点 查麻醉科医师人员数量及医师技术档案（查麻醉授权 与在授权的申报、考评流程及标准，科室质量管理记 录与再授权流程及标准，提问科主任） ；每一名麻醉医 师是否知道自己的麻醉权限与分级管理 4、 麻醉意外及并发症的质量管理（讨论、汇总、分析记 录） 20 5、 6、 7、 麻醉评价效果分析与总结 特殊病例，麻醉评价记录 麻醉前、后风险评估及记录（包括评估时间、内容、 特殊情况及患者的评估） 8、 全麻患者拔管前的评估及记录 （包括拔管的风险评估、 记录、管理） 9、 查看复苏室（人员数、人员组成、比率能否达到 1:3？ 监测设备、使用频次、拔管患者的管理及量、复苏标 准及复苏记录单、人员心肺复苏技术掌握熟练度、麻 醉科与临床科室病历资料交接记录） 10、 全麻患者的评分（重点是插管、拔管记录集评估记录） 11、 非计划手术、再次手术的原因分析及评价记录、登记 册、讨论 12、 参加手术科室重大手术的术前讨论、会诊记录及主动 性 13、 院级质控报告中提出的问题整改效果的体现和评价及 科室开展自检自控的质量记录 （十）ICU 1、 床位数、人员数（比率是否合格） 、功能满足程度 2、 病人的分区管理（床位的分配、转入、出病人的交接） 3、 多重耐药菌患者的管理及记录（哪些科室参与协同、动 态管理、是否有专人管理、什么菌种多？是否存在院 21 感的可能等） 4、 入科患者的病历书写及规范，包括科室病历质控、病程 及病历记录时间、电子打印病历的修改、复制、黏贴 （现场查看能否修改？能否复制粘贴？） 5、 抗菌药物分级管理及医师开具三个级别抗菌药物是如 何实现权限审核和管理（尤其是特殊级别抗菌药物使 用流程） 6、 治疗室的管理（药品如何配置，药品如何领取，是否实 行基数管理，药品柜的清点时间及交接记录，效期的 管理，结晶甘露醇如何处理） 7、 消防应急预案的培训、 掌握及发生火灾时如何处置以及 ICU 火灾预警机制 8、 危重患者的评分 9、 医师工作站查看转入或急诊收治患者的病历能否共享、 查阅功能以及可以查询到的统计学资料 10、 “绿色通道”功能实现及流程 11、 AMI 的管理、上报及统计、资料汇总、分析及此类患 者病历描述要点内容和转出去向 12、 病历中时间记录的一致性（信息科的电脑时间统一管 理） 、手术患者出血量的一致性（手术记录和麻醉记录 中的等） 13、 感染患者的感染治疗方案的管理（会诊、会诊科室、病 22 历或其他处会诊意见或查房的记录、会诊意见的执行 程度） 14、 院级质控报告中提出的问题整改效果的体现和评价及 科室开展自检自控的质量记录 （十一）病案室 1、 2、 3、 人员数量 如何开展病案的质量管理，病案质量的主管部门 病历复印的流程、内容及病人等候时间、每日复印人 数（现场查看复印机） 4、 5、 医师借阅病历流程，借阅后在哪里查看？ 是否有专职的编码员？编码质量的的管理（编码库数 量级更新时间、数量的记录；出现错误编码如何管理， 监控人员如何保证编码的质量、编码核对谁来做， ） 6、 病案首页的现场录入（编码库数量、来源，如何更新， 与卫生部最新编码库是否一致，与 DiGS 分析编码能 否统一，编码库的整理时间） 7、 病案首页录入是否和 HIS 系统对接？谁来录入？谁来 做录入质量核对？ 8、 9、 病案号的管理 病例的管理（病案号、编码是否是唯一性查询，同姓 名患者如何识别及识别时间） 10、 病案查询系统的现场调阅及查询 23 11、 病案室的统计信息量与信息科的统计信息量对比 12、 调取一月住院患者信息统计表 13、 病案室做哪些统计报表 三、护理组（院感） (一)主要涉及科室\部门：护理部、感控科、门诊、急诊、病房、 手术室、产房、导管室、骨髓、器官移植病房、ICU、婴儿室、新生 儿室、血透室、烧伤科、感染性疾病科、供应室、口腔科、内镜室 (二)主要内容：护理管理制度及职责；院感管理制度、流程、上报流 程及职责；培训记录；医、护、技、卫人员对院感知识的知晓率。
1、询问优质护理是哪一年开展的，实施方案（从开始的年份，每年 均有实施方案，每一个方案都是具体可执行的，在下一年度中有上一 年度未完成的情况工作继续安排。其中进步了哪些，哪些没有完成， 以前与现在的区别， ） 2、问：什么叫优质护理服务？（询问人事科主任、财务科主任）比 如夜班费前后比较，有何区别。人事科，ICU、病房、手术室在优质 中是怎么要求的，人事科是根据什么来招收护士？ 3、 4、 护士怎样培训？培训大纲 护士技术是否逐步提高？过去与现在的比较。培训目标规定是 什么，计划中也要体现出来。
5、 6、 晋升的要求（职称） 要全院护士名单及各个科具体的名单。人事科与护理部相符， 回答要一致。 24 7、 有大批伤员时的紧急调配方案，上报流程。科内如果有危重患 者应怎么调配？（其中红十字医院的总制度书与护理部的制度 不符而且比较繁琐。
） 8、 垂直管理的方案，怎么体现（科主任为什么会参与，两个制度 不符） 9、 护理五年规划中有派 10—20 名护士进行专科护士的培训， 在计 划中没有体现， 在登记中多出来了 15 名 （外出参会少于 2 周就 不是培训） 。护士外派学习登记，怎么提高护士穿刺能力。 10、 绩效考核方案：奖金分配表，护理部备份。
11、 ICU、手术室监测指标及情况。
12、 护士分级管理状况：一级护士的职责、二级护士职责等。护士 是否自己清楚吗？ 13、 制定文件与废除文件应该怎么规定。文件作废，应该有作废的 文件旧的文件应该附在后面，所有工作于文件相符合。
14、 护理管理委员会有否，弹性排班护士长是否能自己调节。应该 在医院质量管理委员会的领导下工作。
15、 谁来主管护理？ 16、 质量管理委员会为什么没有医师等？ 17、 与后勤、药剂、检验、财务、人事等科室怎么沟通？有无联席 会议制度，会议记录。
18、 联席会议成员组成名单具体人是谁？为什么在规划中提出人力 资源的调整没有人事科的人参与呢？优质护理支持怎么体现？ 25 （与全院辅助科室及医务科的人共同商讨记录） 19、 不良事件讨论没有医务科的参与是不对的。如患者跌倒应该也 有后勤的参与。
20、 院长亲自参加研究关于优质护理服务的会议记录。
21、 医师各个科质量小组名单 22、 聘用护士所占比，同工同酬制度，与落实。人力资源怎么落实。
23、 组织架构图没有具体的名字，一个都写在架构表上 24、 感染委员会多久开一次会，人员组成 25、 感控的成功的案例？ 26、 职业防护，针刺伤上报有无登记？ 27、 护理管理指标？ 28、 手术后感染构成比？ 29、 各种院感监测项目（导管相关感染、医疗来及管理、接触管理、 每月环境监测、多重耐药菌监测，科室监测存在的问题） 院长访谈：
1、您认为优质护理怎么落实？ 2、优质护理需要全院支持吗？如何支持？ 3、如果做不到，如何协调？ 4、后勤、人力、药房支持不到位，怎么协调 5、 护理联席会制度?(对于护理部制作的制度要熟悉)？与那些课联系 （包括那个科室） 6、你知道分级护理制度吗？制度一级护士的职责吗？ 26 7、优质护理绩效考核怎么做?（通过 3 方面怎么考核护士技术难度、 工作量、护理质量） 8、院感：多久开一次会议？主要研究的内容？您院感染最突出的问 题？什么病房监测最好？ 9、护理监测是否上报，投诉有谁负责？护理不良事件由谁来管理。
感染性疾病科：
1、 2、 3、 4、 5、 6、 7、 8、 9、 询问收住的条件，分诊检诊怎么做？ 夜间发热病人怎么办？ 如何判断是传染病？ 做哪些检查？ 人员构成？ 肝炎的患者收住吗？ 有无相关规定？ 感染科培训的内容？ 2012 年培训记录。 10、 急救车配置是怎么个情况？ 11、 治疗室如何消毒？（空气消毒机的原理及消毒面积） ，护士着 装（帽子、胸牌不管有无患者均应着装整齐） 。
12、 急救车平时检查登记，如何清点如何管理？ 13、 急救车中物品、药品是否过多？不适用？ 14、 全院对急救车的规定是什么？ 15、 拖把应注明用途，不能只用颜色标示区分，应该人人一看一目 27 了然。
16、 氧气筒上四防标示。
17、 手卫生。
内镜室：
1、 2、 3、 4、 5、 职业防护上报时限，如针刺伤，尤其是夜间怎么报？ 麻醉机上的面罩应该是一次性，但没有丢弃也无消毒标示。
高浓度硅油没有开启时间、高危标示。
电动吸引器如何消毒（消毒液浓度，怎么配，何处消） 除颤仪在哪？回答在肾内科。打电话调除颤仪 ---时间----- 操作-------怎么检查除颤仪可以使用----如何保养。
6、 7、 外用药品应该有开启时间。
消防疏散通道的标识过高，贴的位置不正确，不能贴在门后而 且门业打不开。应该在过道。
8、 9、 各种仪器上要哦那个标识，清洁各种是谁的职责 坏的吸痰器应交走， 不能留科室。
仪器科的仪器报废流程制度、 仪器校验制度。
10、 内窥镜应该集中管理，任何一处医疗物品均应悬挂标识。
11、 消防灭火器的有效期是多久，如何巡检是否正常，有无登记。
护士、医师、保卫科人员回答一致。
12、 小心滑倒的标识不人性，应该与小心台阶、贴一处。
13、 传染病上报应该有每周、月登记汇总。
血透室： 28 1、 2、 3、 4、 消毒液的开启时间。
一次性物品过多 医护配置。
问患者：
病人知道自己的权力与义务吗？护士给你讲了吗？医 师是谁？回家后的注意事项？卫生间有人协助吗？怎么去？ 5、 护士对患者情况的掌握情况（与当天特殊的疾病变化）对患者 重的观察点与专科知识有关，护士长对患者掌握，补充。
6、 7、 8、 9、 机器的维修保养登记，规定、流程、措施。
患者的药从何处取，由谁来取？ 透析监测的指标？ 制度中关于反渗水监测记录，如何监测的？（从科室的规章制 度中找出的问题） 10、 医师介绍患者病情。
11、 透析上机小结由谁写。
12、 透析机的维护保养记录 13、 隔离患者护士介绍病情， 延伸问题：
工作年限、 实际科室年限， 为什么隔离这个病人，关注点是什么？什么是隔离？（丙肝是什 么隔离，能治好吗？）隔离的种类。
14、 透析前的各种告知 15、 培训计划（根据什么制定计划） ，关于文件修定的规定？ 16、 科室质控小组的名单，活动记录？ 17、 血透档案（机器的报警记录，操作记录） 。 29 门诊：
1、 预约挂号方式；预约挂号。
2、 电话随访及记录。
3、 无假日门诊开诊记录。
4、 传染病上报流程。
5、 120 来患者交接流程及记录。
6、 询问主任门诊规章制度。
口腔：
1、 2、 3、 4、 5、 6、 7、 8、 9、 口腔都使用一次性耗材吗？患者接受程度？ 各类仪器使用说明书（有一台机器没挂） 病人预约由谁来做？ 氧气四防标示无。
除颤仪操作自检记录 75%酒精怎么放置的？（易燃易爆物品） 消毒柜外没有标识 护士回答口腔器械的清洁消毒流程 口腔器械也应归消毒供应中心管理。 10、 器械灭菌效果监测记录 11、 血压计的监测多久一次，谁来做，记录。
12、 心肺复苏培训资料（医师） ，什么时候接受培训，培训的时间。
急诊：
1、 急诊接诊流程：标识不清，夜间怎么识别急诊，过道不通畅有 30 障碍物。
2、 3、 接诊导诊：如果有 50 名伤员你应该怎么办？ 根据护士的回答情况继续追问：标识脱落后你怎么识别患者， 医师怎么根据标识识别患者 4、 现场演练：多发伤的患者请立即呼叫骨科、脑外、普外、心内 到急诊会诊，查看时间。询问会诊人员的资质。
5、 6、 7、 8、 9、 先抢救后付费如何做？缴费情况。
院前急救的制度规定，登记表，与 120 如何交接沟通，记录。
三无人员怎么处理？ 急救物品没有放置在急救床旁 急救车物品分区不合理（血压计与药液混放） 10、 分管医师、护士是谁？什么叫健康教育？ 心内科：
根据急诊科转出记录，到心内科查刚转入的患者 1、 2、 询问患者，知道自己的权力和义务吗？ 查看病历，发现门诊医师病历书写不合理，而且以心悸原因待 查收住不合理。
3、 4、 责护对急诊转来的患者进行病情介绍？ 询问医师，对转入，转出患者的标准是什么，文字性的标准找 出来？ 5、 翻看病历，询问护士此患者护理重点是什么？血压 100/60 为 什么用舒血宁（药物的药理作用）与医师沟通了吗？ 31 6、 7、 8、 9、 有无口头医嘱，执行流程？ 患者使用了辅酶 Q10，护士知道药物副作用吗？ 医护对患者入院评估 优质护理分级，有几名护士管几张床？管床护士有无护士执 照， 10、 一级护士如果遇到难问题怎么处理？ 11、 请责护、主治医师到医师办公室，查看病历，询问由 ICU 转入 科室的会诊记录有无？病历中危重患者查房五上级医师的检查签 字。病程描述中对患者的神智状况没有描述。
12、 转入病历首先什么？ 13、 上级医师查房应该对前阶段诊疗给一个总结性的评价 14、 询问责护，你们目标管理是什么，指标是什么 神经外科：
1、 2、 3、 4、 5、 6、 询问责护科室有几张床？几个责护？，你管几张床？ 责护都要知道分管的患者的姓名等基本情况。
责护进夜班吗？，责护上几天白班？ 你最长看护的病人有几天？ 责任组长必须管病人？ 治疗室查看有无毒麻药品、高危药品？红十字说都没有，专家 说很好。
7、 8、 随机问患者，你知道你的权力和义务吗？ 除颤仪自检，医护会操作。 32 9、 大概说说你分管患者的病情？说专科重点（护理重点观察） 。 10、 查看护士对危急值的掌握情况 11、 医疗废物的管理流程。
12、 科室质控(医疗质控与护理质控的对接状况，就是医护沟通情 况) 13、 看不良事件、分级护理、核心制度、安全输血的掌握情况。
14、 你们有责任组长吗？职责是什么？组长与护士长的区别在 哪？ 15、 护士交接班情况/ 16、 对患者护理措施的落实情况 17、 急救车的管理 18、 查手卫生设施的情况 19、 参加早交班，了解交班流程内容。
20、 提问护理人员有关护理交接制度的相关内容。
21、 护理会诊、护理查房的资料。
22、 询问医师对于疼痛的评估状况， 及护士的观察内容医师清楚与 否？ 23、 护理评估与医师的一致。
24、 卫生员的清洁卫生管理（洗手、对拖把的分区等） 25、 护士对分级护理的执行情况（护理资质的对等，什么级别护理 什么病人） 26、 护士处理医嘱转抄情况。 33 27、 科室质量小组感控小组名单及活动记录。
28、 随意抽质量委员会的名单进行询问。
29、 护士对药物配伍禁忌了解情况。
30、 询问医师你们科室医疗质量最大的问题是什么？ 31、 几年的与昂主要问题？什么发病最高？有无分析图/ 32、 术后患者肺部感染，护士长应该怎么做？ 33、 感染率高的原因有无分析？ 34、 院感知识的培训考核？科室与院感科一致。
心内科：
1、 2、 是否有多重耐药菌的培训？医师知道吗？姓名 打电话给检验科询问鲍曼杆菌杆菌检出有几个最近的是哪个 科的？姓名是谁？床号？ 3、 询问医师知道哪个患者是特殊感染的患者， 从医师回答的漏洞 中找出问题，又打电话到检验科证实。
4、 5、 6、 7、 询问医师护士特殊感染的患者怎么隔离，采取什么方式？ 如果是特殊感染患者医师怎么和护士沟通。
询问清洁员，特殊感染患者应该怎么进行保洁工作？ 应该是什么隔离的患者？你到病房后几经过多久的院感培 训？实地查看清洁员对拖把的分类掌握情况。
8、 9、 询问院感科知道最近那科有特殊感染的病人，是什么菌？ 谁通知清洁员这个患者是特使感染的患者， 护士清洁员沟通不 到位。 34 10、 佩戴引流管的患者应该注意什么？ 11、 责护知晓特殊感染患者应该注意什么？ 12、 询问护士，传染病上报流程，分类，那些？ 13、 艾滋病、传染病全院教育落实情况。
14、 询问护理部副主任、护士长护理目标是什么/ 15、 询问患者你如果不满意应该向谁投诉？ 16、 科室血糖监测、血气监测由谁做，有无资质有无授权？ 17、 血糖仪的室间质控由谁来做，资料记录在哪？ 18、 医务部对血糖仪血气等检验科以外的仪器有无监测的规定有 吗？ 产科：
1、 询问责护剖腹产患者的术前术后护理 （回答术后护理的重点关 注问题） 2、 3、 4、 5、 心理护理怎么做？ 非常随机主要考核护士对患者护理重点问题的把握情况。
不良事件怎么上报 医师是否受传染病的培训。
医师须经多少台手术后才可允许单 独上台（及医师资质的审定怎么做） 6、 7、 8、 9、 岗前教育做了哪些? 员工有问题怎么投诉？（问护士及护理部主任） 护士怎么知道自己的三基及其他项目的考试成绩（护理部） 职业暴露 8 小时以外上报给谁？流程是什么？感控科电话是 35 多少/ 10、 问医师如何查对患者。
供应室：
1、 2、 3、 4、 5、 6、 7、 8、 9、 ICU：
1、 2、 床位数 高危药品放置（咪哒唑仑是什么药，为什么放入高危药品类， 库房物品放置是否合理？为什么堆放在底下？ 75%酒精有吗？在哪？怎么保存？是高浓度药品吗？ 过道的管道井没有标识 询问护士除锈酶洗的东西在地上问是干什么用的？ 棉签无开启时间，内有多少支/ 感染类的物品怎么处理？ 特殊类怎么浸泡？ 供应室自动仪器的流程。
供应室的应急预案（如果发生所有的锅不能使用怎么办） 药理作用是什么？） 3、 责护介绍病情。
（此患者现在最突出的病情及观察重点） 1、查看关于院感科成立的红头文件（原件） 。查看院感管理部门人员 配备、职责。查看医院感染管理制度、护理规章制度；查看医院感染 管理委员会及护理部门的会议（抽查科室人员提问知晓情况）及会议 记录。查看护士调配记录。
1、 查看医院感染管理三级网络组织文件及院感委员会成员名单。 36 2、 模拟院感委员会会议召开情况、会议记录并抽查人员进行提 问。
3、 提问查看化验室多重耐药菌及定植患者的监测及细菌耐药报 告，及时反馈，方便查询。查看临床科室、微生物室与感控科多 重耐药菌的协调管理工作及科室的执行情况。
4、 查看院感培训资料（提问医生、护士对手卫生、多重耐药菌的 知晓情况） 。
5、 6、 7、 查看职业暴露资料，及发生职业暴露后院方给予的处理措施。
查看重点部门的生物监测资料。
查看清洁剂、手消毒剂是否符合要求，重点科室是否配备感应 式水龙头。
8、 查看手术室、产房、导管室、骨髓、器官移植病房、ICU、婴 儿室、新生儿室、血液透析室、烧伤科、感染性疾病科、供应室、 口腔科、内镜室的布局、流程、科室消毒灭菌记录资料、医疗废 物登记，提问科室负责人及科员相关业务知识及院感知识。
9、 查看传染病、院感漏报的考核方式。传染病的管理记录。 10、 提问院感科主任：
目前院感方面存在的最困难的问题是什么？ 11、 提问：
什么是传染病？传染病人的转诊事项及规定？什么是暴 发流行？如何识别紫外线灯管是否符合要求？医学留观？首诊负 责制？血液、体液、分泌物的处置？停电预案？什么是优质护理 病房？如何了解患者基础情况？胰腺炎患者的护理注意事项？危 急值报告制度？护士对病人三天内的病情掌握情况？提问医生多 37 重耐药菌的概念及用药情况？物表如何消毒？药物配伍禁忌？一 级护理依据？ 12、 现场操作简易呼吸机的安装及操作。
并提问简易呼吸机使用相 关知识。
13、 查看感染性疾病科病人登记、消毒记录。
14、 急诊科：查看护士配置及资质是否符合要求。查看医护配合情 况;查看科室内工作是否混乱;分诊、转诊流程；查看护理规章制 度。提问：绿色通道如何启动？如何评估急诊病人？三无人员如 何管理？如何识别不同病人（如大批伤员、烧伤病人） ，有什么标 识？急诊检查时间及规定？抢救室的空气消毒及制度？ 15、 护理表格繁锁，要求突出重点。
16、 诊疗计划要求有上级医生签字。
17、 内镜室：病人数量与内镜条数配备是否符合要求；内镜清洗应 符合规范要求；要求配备工作服； 18、 ICU：提问保洁员拖布标识、消毒液浓度、手卫生知识；让保 洁员现场操作手卫生。
19、 查看拖布、抹布的清洁、消毒情况及分区使用情况。
20、 口腔科：提问抹布、拖布的分区使用管理要求？口腔用物如何 消毒？查看诊室、消毒室及拍片室的布局、流程；查看器械清洗 流程？查看抢救药品及抢救物品配备情况；高危药品的要有标识 21、 儿科：奶具、保温箱如何消毒。提问早产儿如何收治、转诊并 要求有记录。 38 22、 神经科：查看护士排班表、不良事件的上报（褥疮等） 、转科 记录、绩效考核记录；责任护士对化验结果、治疗过程掌握情况； 提问：科室护士 5 年管理规划、目标；应急灯如何使用？如何评估 患者营养；护理核心制度；提问病人你的主管医生、护士是谁？一级 护理病人是否知道？患者权益是什么？ 23、 分级护理制度要按国家法律法规制定； 24、 产科：查看：消毒隔离制度执行情况；高危药品要求全院统一 并有记录；抢救车管理；查看专科护士培训记录；产科、儿科转 病人要有记录及规定；对病人的评估记录 提问：
喂奶注意事项？产房温度？提问护士长要了解本科的动态？小 儿肺炎应注意什么？床护比？ 39
2012等级医院评审检查全部 如要提出功能问题或意见建议,请 点击此处 进行反馈. 2012等级医院评审检查全部 暂无评价 | 0人阅读 | 0次下载 | 举报文档 你可能喜欢 今日推荐 116份...
的通知 ? 2012-01-13 卫生部关于印发《二级综合医院 评审标准(2012年版)》通知 ? ... 3. 将汇集的全部评审材料按档案管理要求进行管理,并根 据等级医院评审标准一、二、...
2012年等级医院评审护理管理中的疑难问题解答 中国 护理之声 李冰解答，供参考 2012.8.21条款问题及难点解决措施5.1.1.1有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对...