执业医师注册健康体检表体检医院名称: 体检日期: 年 月 日 姓 名 性 别 出生日期 工作单位 小二寸免冠近照 出 生 地 民 族 既往病史 体检单位骑缝章 家 族 史 医师签字: 甲状腺 ...
执业医师注册健康体检表 体检医院名称： 姓 名 性 别 体检日期： 出生日期 年 月 日 工作单位 小二寸免冠近照 出 生 地 既往病史 体检单位骑缝章 民 族 家 族 史 甲状腺 淋 巴 外 肛 门 科 泌尿生殖 器 其 它 血 压 医师签字：关节 脊柱 四肢 医师签字： 神经及精神 肺及呼吸道 心脏及血管 肝 腹 部 器 官 脾 其 胸部 X 线透视 心 转 电 氨 图 酶 乙肝表面抗原 它 医师签字：
医师签字：
化验员签字： 内 科 眼 视 力 听 力 右 左 右 左 矫正 视力 耳 疾 右 左 其它 眼疾 医师签字： 五 官 科 耳 鼻及鼻 窦疾病 咽 喉 其 它 主 检 结 果 （以下部分请在符合的项目上用“√”表示） 结果：1、健康良好 2、一般或较弱 3、有慢性病 （如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示） 1．心血管病 6．结核病 2．脑血管病 7．糖尿病 3．慢性呼吸系统病 8．神经或精神疾病 4．慢性消化系统病 9．其它慢性病（具体） ：
5．慢性肾炎 体检医院盖章 主检医师签字：
填写日期：
年 月 日 注 册 机 关 意 见 注册机关盖章 填报日期：
年 月 日 注：1．表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。
2．体检后此表交注册机关。
3．X 线、心电图、肝功能报告单请贴在背面。
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