吉尼斯世界纪录申报表说明： 1.填写“项目名称”栏，请以“**之最”或“最**”为题，一项以上请标序号。该栏所填内容将作为审核标准，请务必填写准确。 2.单位申报须填写法...
编号：□□□□□-□□□□-□□ 世界纪录协会 世界纪录申报表 纪录名称：世界最早的简体篆书书法作品――刘学安创作《简体篆书》 申请人：
刘学安 商业□ 申报性质：非商业□ 其它申请：快速通道□ 现场认证□ 填表日期：
2012 年 4 月 28 日 — 1 — 申报纪录告知书 为维护世界纪录协会审评收录工作的正常秩序， 保证审评收录工 作的科学、公正、公平、公开，特向申报纪录的个人和单位告知如下 事项：
一、世界纪录协会是民间世界纪录商业收录机构，审评收录工作 坚持自愿申报，科学、公正、公平、公开的原则；坚持免费申报的原 则（具商业性质申报除外） 。
二、 世界纪录协会授权旗下机构广州纪协企业管理咨询有限公司 独家代理申报。世界纪录协会对申报纪录进行网上公示，接受社会各 方面的监督。
三、申请者在申报纪录的过程中，须恪守以下原则：
1、申报内容要诚实守信，如实填写申报材料，保证申报数据的 真实、可查。相关数据须由权威部门、社会组织团体提供证明材料。
2、申报人要遵守公平、公正的原则，不得采取请客送礼等不正 当手段，干扰纪录审评收录工作。
3、申报材料一律按规定的格式填写，通过网上申报和邮寄申报。
四、世界纪录协会接受社会监督，所有纪录信息可从世界纪录协 会官方网站（）上查询。世界纪录协会设立 专门的投诉信箱，受理社会各方面的意见和投诉。 — 2 — 纪录申报材料填写说明 一、所有申报材料一律使用统一的申请表。
二、填写齐全,如果表中位置不够，可增加页数，或另附详细材 料。
三、封面“编号”由世界纪录协会填写。第 1 至 5 位为顺序号， 第 6、7、8、9 位为日期号，10、11 位为该项目的第几次纪录代号。
四、申请一项纪录以上请分别填表； 五、表内相关信息如有变更，请及时通知申报中心。
六、需填报的内容目录 1、申请人资料 2、纪录挑战协议 3、申报纪录项目综述 4、有关部门、社会团体、单位书面意见及证明 5、其它辅助证明材料 A、申报项目的相关照片（可增加视频资料） B、与该项目有关的证件、执照等证书 C、各类荣誉证书及申报人身份证复印件 6、材料真实性声明 7、快速通道申请表（选填） 8、现场认证申请表（选填） 9、媒体服务申请表（选填） — 3 — 一、申报人资料表 *申报人 *详细地址 *身份证号 *电话 刘学安 河南省洛阳市涧西区丽春西路友谊商店家属院 1 栋―3 门― 502 号 410303195706280054 1、13698887248 传真 2、 *EMAIL 代办人（如申报人为 单位，须指定代办人） 代办人详细地址 代办人身份证号 代办人固定电话 代办人 EMAIL 邮编 471003 手机 邮编 — 4 — 二、纪录挑战协议 申请人在向世界纪录协会申请纪录之前，请仔细阅读以下条款：
1、凡向世界纪录协会提出纪录申请者，皆须保证所提供的信息 和资料是真实的。
2、凡向世界纪录协会提出纪录申请者，皆须同意将有关的信息 和资料为世界纪录协会所使用（出版书籍、宣传册、磁带、专题录像 和电视转播等） ，并保证不会产生版权纠纷。
3、所有试图挑战和创造纪录的个人或单位自己承担挑战和创造 纪录的危险，世界纪录协会不承担（无论是声称破纪录者还是任何第 三方的）任何尝试所引起的、包括潜在的责任在内的任何责任。
4、未经世界纪录协会书面授权同意，不可擅自使用世界纪录协 会标识和名称用于商业宣传。
5、所有申报材料均不退还。
本申请人确认已经理解上述条款，并严格遵守以上条款。 签名盖章：刘学安 2012 年 4 月 28 日 — 5 — 三、申请纪录项目综合说明表 纪录名称 创始纪录 挑战原纪录 世界最早的简体篆书书法作品――刘学安创作的 《简体篆书》 是□ 是□ 否□ 否□ 原纪录证号 该纪录的概括说明：
（120 字以内，要求简洁、明了，核心数据清晰。
） 简体篆书：是用传统小篆体的笔法结合简体汉字发明创造的一种新 字体。它从根本上解决了传统篆书的难成、难认、难写的问题，它 得发明符合“百花齐放、百家争明。
”的原则。这一创新字体己获国 家知识产权保护。
该纪录的综合介绍：我从小热爱书法，尤喜小篆。每当我临到秦相李斯的铁 线小篆时，总是被小篆的那种骨气丰匀，方圆绝妙的美感动着。
有一天，我 突发奇想、传统的小篆难写、难认、是不是有一种好认、易识的简体篆书呢？ 带着疑问，我处处留心，逢书家就问。可这一切毫无结果，徒有虚劳――因为 现在世上根本没有什么简体篆书。
岁月无情，光阴似箭。至到 2007 年我完 成了第一个课题，回归式“象形书法” 之后，一次我去探望陈春思老师（原河 南省书法协会副主席） ，无意中说起：我想写一种易写好认的简体篆书时，陈老 师当既表示：你要是写出简体篆书，我给你开学朮会。
从那一天起，迎暑送 寒、寒来暑去……我用了几年时间去研究传统篆书，怎样才能与现代简体字的 结合问题。2010 年底，我开始彻底规范、统一简体简书的笔划、结构。我用规 范后的字、把新华字典上的字全部抄写了一遍。并获得国家 ― 识产权保护。
2012 年我用这种自创的简体篆书， 写了几幅书法作品， 写完后我深感一切知识、 成果应归属于全人类，我一定要使简体篆书得到发扬光大，可这对于一个年过 半百、又无名气的失业工人来说，是一件很困难的事，我想来想去、在朋友们 的建议下，冒昧的想通过申请世界纪录的形式，让世人知道――还有一种新字 体叫简体篆书！ 只有这样，我才对的起自己，对的起生我养我的母亲―― 祖国， 假如有一天我真得拿到了世界纪录， 我会骄傲的说：
“祖国――母亲” ，你 的儿子，没有辜负您多年来的培养教育，也给华厦儿女留下了一点爱…… 签名盖章 年 月 日 — 6 — — 7 — 四、第三方单位证明材 文字证明材料填写内容包含：
1、创纪录者的姓名、性别、年龄； 2、创纪录的时间； 3、创纪录的地点； 4、纪录项目的简要说明和纪录数据。证明材料的内容一定要包含您所申报纪录的具体数据。如：
您申报世界最长的书法长卷，那么证明材料的内容一定要有具体到多少米的长度的具体数据。 证 明 刘学安同志：男，1957 年生，系河南省高级工艺美术师、河南省书 法家协会会员。原户籍地为河南省洛阳市涧西区丽春西路友谊商店家属 院，现暂居我县园丁园 5 号楼。
该同志长期以来常年坚持书法创作、创新研究工作，现发明创新的 “简体篆书” ，是该同志长期以来的科研成果之一，现所创作的硬笔、 毛笔简体篆书作品，风格独特、独树一帜。同意申报世界纪录。
特此证明！ 签名盖章 年 月 日 — 8 — 五、组织或个人评价、媒体报道等辅助证明材料（选填） 单位组织或个人评价、媒体报道等辅助证明材料，用于辅助证明。
如：申报人或申报项目曾经获得的荣誉证书； 申报人或申报项目有关媒体报道； 相关领域的专家对该项目的评价； 相关单位组织对该项目的鉴定； 等等 1、 2、 3、 照片多少幅。
作品登记证书。
身份证复印件。 — 9 — 六、所报材料真实性声明 保证以上世界纪录申报是我原创，真实、合法，如有不实、本 人愿承担一切法律责任。 签名盖章 年 月 日 — 10 — 七、快速通道申请表 快速通道是供您选择的一项收费服务。
选择此项服务， 可获得 20 个工作日内完成申报审评的快速服务。
(快速通道流程：复审 17 个工作日、颁证 3 个工作日。) 快速通道服务与最终是否通过审评无关，只意味着优先认证，减 少等候时间。
快速通道申请表 签名盖章 年 月 日 — 11 — 八、现场认证申请表（选填） 现场认证是世界纪录协会的一项收费服务。
世界纪录协会认证师 经常参加各地的挑战纪录活动，现场见证活动进行。如果活动成功， 可现场颁发证书。
您可以邀请世界纪录协会的认证师来出席您的活动， 但需要支付 认证师交通食宿费及一定的出场费。
现场活动的主题？ 现场挑战纪录活动的说明 挑战纪录活动的时间、地点 有多少人参与您的活动？ 挑战活动的赞助者的情况？ 参加活动的媒体有哪些？ — 12 — 九、媒体服务申请表（选填） 媒体服务是供您选择的一项收费服务。
选择此项服务，在您获得世界纪录协会颁发的世界纪录证书之 后，我们将联系新闻媒体发布这一消息。
媒体服务申请表 媒体服务方式： 1、为您撰写新闻稿 2、在您获得世界纪录证书之后 5 个工作日内，我们将联系 25 家以上网络媒 体(含至少 3 家大型综合门户、至少 22 家省市门户、报纸网站及全国性行业 网站)，发布您获得世界纪录的消息。
； 3、以上服务费用：4000 元。 签名盖章 年 月 日 — 13 —
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