名在校大学生.通过问卷形式了解目前河北省大学生心理健康及大学生对心理卫生服务需... 可作为稳定可信的施测工具.2.2.2.2 大学生心理卫生服务需要与利用状况的调查表 采用...
大学生社区卫生服务利用评价 预防医学 121 班 寇彩宾 在校大学生卫生服务利用调查表 请在选项前选你符合对答案,在选择项号码上打√ ,在空格处填写相应答案。一般情况 1.性别:(1)男(2)女 2.年龄 岁 3.民族:(1)汉族(2)回族(3)满族(4)维吾尔族(5)其他(_族) 4.家庭居住地:(l)城市(2)乡村 5.你现在是几年级学生?(l)一(2)二(3)三(4)四 6.你的家庭每月人均收入是多少? (1)小于 500 元的低收入水平 (2)500 到 2000 元的中等收入水平 (3)大于 2000 元高收入水平 卫生服务利用调查 7 过去两周你是否患过病? (1)是(2)否,如果是,请把所患疾病填在横线上 是否就诊(1)是(2)否,如果是,你就诊的医疗单位是(1)校医院(2)私人门诊(3)国 家二、 三级医院， 如果否,没就诊的原因是(l)病情轻,不需要治疗(2)自服非处方 药治疗(3)没时间(4)经济原因(5)医院服务差(6)现有医疗条件技术还无法治疗 (8)个人隐私原因(9)其他(可自填) 8.年来你是否患有肝炎,结核,糖尿病,精神病,高血压症,风湿类风湿关节 炎,慢性支气管炎,恶性肿瘤,慢性肾炎,甲状腺功能亢进等疾病中对一项或 几项? (l)是(2)否,如果是,请把所患疾病填写在横线上_ 那你是否就诊(l)是(2)否 如果是,就诊的医疗单位是(1)校医院(2)国家二、三级医院(3)私营专 科医院如专业妇科、男科、肛肠科等 9.一年来,你是否因生病而住院?(1)是(2)否 如果是,请把所患疾病填写在横线上_你就诊的医疗单位是 (1)校医院(2)国家二、三级医院(3)私营专科医院如专业妇科、男科、肛 肠科等。
10．一年内你有没有需住院治疗而没有住院的情况?(1)有(2)没有 如果有,其原因是(l)自我医疗(2)自认为病情轻,可以自愈(3)担心 泄露个人隐私(4)没有时间(5)经济困难(6)医院服务差对其不信任(7) 现有医疗技术无法治疗(8)对住院有恐惧心理(9)其他_ 11.你是否经常购买非处方药物? (l)是(2)否,你选择药物的指导因素是什么?(1)药物的疗效(2)广告效应 (3)医生的推荐(4)价格因素(5)运用此药物的经验 12.在校期间你对学校的医疗保健服务满意程度 (l)_非常满意(2)比较满意(3)不满意(4)非常不满意 13.你对下列服务的需要程度排序,并把序号填入横线 A 门诊、住院治疗服务 B 健康教育及急救知识培训 C 定期体检 D 心理咨询 14.你对高校医疗保障服务有什么自己的建议?
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