华北水利水电学院暑期社会实践 留守儿童调查问卷 答题说明:选择题在选定的题号上打“√”号,填空题将结果填在题后的________内 第一部分 留守儿童生活状况 家庭生活状况...
留守儿童调查问卷 亲爱的小朋友：下面的一些问题，请你看后如实回答。你的回答不存在对与错，我们只是想 了解每一个人的真实想法，以确保调查的可靠性。调查结果仅供学术研究使用， 绝对保密，谢谢参与！ 被访者基本信息 性别 年龄 家乡所在地（“农 村”或“城市”） 就读年级 编号 父母在外打工 （“是”或“否”） 第一部分 留守儿童生活状况 一、 家庭生活状况：
1、家庭主要收入来源：
A 农业 B 经商 C 外出打工 D 其他 二、监护人情况：
1、监护类别：
A、父母直接监护 B、由爷爷奶奶监护 C、独立生活 D、其他 2、监护人文化程度：
A 没上过学 B 小学文化 C 初中文化 D 高中及以上 3、监护人主要责任：
A 照顾日常生活 B 督促辅导学习 C 负责人身安全 D 进行思想品德教育 E 其他____________________ 4、对被监护人的态度：
A 关爱 B 没办法推托 C 冷淡 D 其他 三、你的生活环境：
1、现居住卫生状况：
A 比父母在家时好 B 与父母在家时一样 C 比父母在家时差 2、生理卫生知识指导：
A、有 B 很少 C无 3、帮监护人干家务情况：
A 常做 B 偶然做一些 C 不做 第二部分 一、 性格：
A 开朗 B 内向 C 任性 二、 情感沟通情况：
1、父亲的文化程度：
A 没上过学 B 小学文化 2、母亲的文化程度： 留守儿童心理状况 D 暴躁 E 柔弱 F 其他 C 初中文化 D 高中及以上 A 没上过学 B 小学文化 C 初中文化 D 高中及以上 3、父亲在外务工时间：
A、1 年以内 B、1-3 年 C、3-5 年 D、5 年以上 4、母亲在外务工时间：
A、1 年以内 B、1-3 年 C、3-5 年 D、5 年以上 5、父母一般多长时间回来一次? A 一到三个月 B 三个月至半年 C 半年至一年 D 一年以上 6、和外出父母联系方式：
A 电话 B QQ C 其他 ____________________ 7、通常父母隔多久和你联系一次? A 一周以内 B 一周到一个月 C 不固定 D 不联系或很少联系 8、你多长时间没有见到父母了？ A 一个月 B 近半年 C 一年多 D 两年以上 9、你希望父母多久和你联系一次 ? A 每天 B 一周以内 C 一周到一个月 D 无所谓 10、是否想念外出打工的父母？ A 经常想念 B 有时想念 C 不想或很少想 11、愿意父母出去打工吗？ A 愿意 B 愿意，但希望常回家 C 不愿意 12、你有心理话最想对谁说？ A 父亲 B 母亲 C 临时监护人 D 老师 E 同学 F 朋友 13、愿意和老师说心里话吗？ A 愿意 B 说一点 C 不愿意 14、你最希望和谁住在一起？ A 父母 B 爷爷奶奶 C 兄弟姐妹 D 亲戚 E 同学朋友 15、父母外出打工期间，你有没有受到过欺负或人身伤害？ A 时常有 B 有时有 C 没有或很少有 16、被别人欺负或被伤害的原因是（没有受过伤害可以不填该题）：
A 父母不在，缺乏保护 B 自己胆小怕事 C 别人故意挑衅 D 其他__________________ 17、你喜欢班集体吗？ A 喜欢 B 比较喜欢 C 不喜欢 18、你内心有压力吗？ A 比较大 B 一般 C 没有或很少 19、你喜欢交朋友吗？ A 喜欢 B 一般 C 不喜欢 三、理想：你将来最想干什么？________________________________________ 第三部分 一、 学习成绩 A 优 B良 二、学习态度 1、你喜欢上学吗？ 留守儿童学习状况 C 一般 D差 A 喜欢 B 一般 C 不喜欢 2、不喜欢上学的原因是________________________________________ 3、父母外出打工对你的学习有什么影响？ A 起好作用 B 没有影响 C 起坏作用 4、起坏作用体现在（选 C 答案才填该题）：
A 缺少监督 B 因思念父母精力分散 C 其他 三、学习满意度 1、对自己目前的学习状况：
A 满意 B 比较满意 C 不满意 2、对学习成绩不满意的原因是：
A 成绩不理想 B 可以更好 C 不如别人或未达到父母的期望 四、学习上的困难及求助对象 1、家里有人辅导你学习吗？ A 有，能全面辅导 B 有，但是只能辅导一部分内容 C 没有人 2、你对他（她）们的辅导满意吗？ A 满意 B 比较满意 C 不满意 3、父母未外出打工时，学习中遇到困难时你最希望谁帮你解决？ A 父母 B 老师 C 爷爷奶奶 D 同学和朋友 E 其他人 第四部分 留守儿童教育状况 一、 家庭教育：
1、你平均每天看电视时间：
A 1 小时以内 B1 到 2 小时 C 2 小时以上 2、有人监管你看电视吗？ A 有人管 B 有时有人管 C 没有 3、家里有人督促你的学习吗？ A有 B 没有 4、监护人监管孩子学习情况：
A 要求严格 B 有时过问 C 基本不管 5、监护人参加学校家长会情况：
A 积极参加 B 有时参加 C 不参加 二、学校教育 1、学校是否有关爱农村留守儿童的机构？ Ａ有 Ｂ没有 2、老师做家访的情况：
A 随时有 B 至少一学期 1 次 C 一年或几年 1 次 D 没有 3、学校开家长会的情况：
A 每学期 1—2 次 B 每年 1 次 C 不清楚 4、学校有没有留守儿童心理疏导老师 Ａ有 Ｂ没有 5、学校对留守儿童教育管理的对策有_________________ 是否有留守儿童花名册：
Ａ有 Ｂ没有 好了，活动到这里就快结束了，再次感谢你的参与，快去领取奖品吧！
调查表（1）姓名： 性别： 年级： 民族： 年龄： 亲爱的同学：你好！这是一份问卷调查表.你的意见相当宝贵，就你的个人情况和感受如实填答，谢谢参与！ 1、父母外出打工，你...
你上线的时候给我发短信吧，我从QQ上传给你
我是一名心理师，我来做分析吧。第一、七个问题，是样本的采集，这个采集是用来区别我们调查对象的类型。可以让我们详细区分调查的细微的差别。第二、四、五个问...