(保障意外造成的门诊、住院费用,50元以上报90%) 6、住院医疗保障: 8 0000元 (保障意外和疾病造成的住院费用,300元以上报60%,有少儿 医保 300元以上报100%) 7、满...
0000 年深圳医院医保工作计划 为积极响应深圳市社会保险基金管理局关于继续深入开展 的 2012 年度深圳市社会保险定点医疗机构信用等级评定工作的 活动，对照新的评定细则和要求，联系本医院工作实际，医保科 以“以评促改、以评促进”为新一年医保工作的切入点，将加强 医保法律、法规知晓度、提升医院医保制度执行力、降低医保药 品比例作为今年的专题管理项目，重点监督自查抗生素等特殊药 品的使用问题，以控制和规范药品的使用。另外,加大医保培训 力度,及时将医保的新政策新举措告之医保患者和临床医务工作 者,切实作好医保工作,进一步加强对临床医保工作的管理。一、 医保管理目标;医保等级年度评审达到 AA 级。分数 170 分 以上。争创 AAA 级标准。
二、 定期医保知识培训和考核； 定期组织全院员工集中培训医保政策和法规，及时对新入职 的员工进行医保知识培训和考核。
三、把好医保工作三道关，提升执行力。
认真执行医保法律、法规。
全院员工认真执行医保政策， 把好医保就医三道关：
1.收费处挂号员对医保就医患者执行核对制度，对参保人执 行人卡一致，坚决杜绝借卡就医。
2.临床医生在接诊时认真核对医保卡，做到人卡一致。
3.临床执行科室（药剂、检验、放射、超声、治疗、护理） 认真核对医保卡。
四. 加强医保管理； 完善医院医保管理制度，责任落实到人，实施医保工作院科 两级管理制度，认真执行医保奖惩制度，定期检查。根据新 协议书要求严格执行下列新制度、新举措：
1.严格实行首诊负责制，保障医保工作，提升服务质量； 2.认真落实医保顾客义务告知制度，保障参保人权益； 3.坚决执行医保奖惩和通报制度，规范医务人员医疗行为； 4.认真执行医保培训制度，提升医务人员医保知识水平； 5.执行少儿医保管理制度，保障少儿医保权益； 6.执行医保宣传制度，定期更换医疗保险宣传栏和宣传资料。
积极保证医保宣传工作落实。
五．费用监控和数据分析：
医保科对每个临床科室的医保情况进行有效的监控， 对科室医 保情况进行分析并将结果及时反馈。
每个季度分析全院和各科 室医保病人门诊、住院前十位的用药情况，一方面供院领导了 解医保药品动态，为决策提供准确数据；另一方面反馈给各科 室主任，供了解调整。
六．合理用药监督自查工作：
每月抽查住院医保病史， 重点检查有限制使用范围的药品和贵 重药品的使用情况， 把检查过程中发现的共性问题进行专项检 查，请网络中心搜集相关信息，统计整理后再反馈给科室并落 实整改。对门诊大处方、门诊超范围使用“*”药品、计划生 育超范围用药等专项检查及时反馈给科室，落实整改。
七．专项药品费用控制工作：
在药品专项控制上，对免疫抑制剂、抗生素、抗肿瘤中成药等 药品的使用情况作专题分析，将结果反馈相关科室。医保科先 与相关科室进行沟通协调，要求各科室在既保证病人用药，又 减少浪费的前提下，分别制定各类控制药品的用药原则和方 案； 再根据科室制定的用药原则， 检查科室用药是否存在超量、 超范围使用的情况。今年年初开始，医保办开展了以控制药品 费用为主的单病种费用控制工作。根据 15 个单病种的费用构 成分析结果， 与麻醉科沟通， 拟定每个单病种的麻醉费用标准； 再逐一与费用超标的临床科主任沟通， 以具体病例分析指出需 要重点控制的药品；以后每月发给科室单病种数据时，对费用 超标的科室，再提供每个病人的费用明细，以便科室有针对性 地查找原因。 八．加强住院医保管理；认真核卡，人卡一致。不准冒名，轻 病住院，实行每日清单制度，对生育保险参保人要复印结婚证。
医保科将以继续深入开展 2011 年度深圳市社会保险定点医 疗机构信用等级评定工作为契机，通过不断地自查—发现问题— 反馈科室—落实整改， 认真做好医院的规范用药、 合理用药工作， 努力控制药品比例，达到深圳市医保管理要求，为参保人提供优 质、高效、满意的医疗服务。 医保科 0000 年 01 月 01 日
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