【20 】号 建筑节能专项验收 备 案 书 工程项目名称：
验 收 日 期：
20 年 月 日 填表说明 1、本表必须用钢笔填写，字应工整、清楚，不得涂改； 2、验收人员必须按施工现场实际核验情况当场填写，不得弄虚作假； 3、验收人员必须二人以上，并由验收人员在“验收人员”蓝签字； 4、相应的原材料、产品、构配件的生产许可证、产品质量检验报告、 新型墙体及建筑节能产品确认证证书、产品出厂合格证是本表必备附 件，无相应附件的，本表所填内容无效； 5、本表及其附件，作为评定工程质量、返还墙改“专项用费”和节能 建筑认定的重要依据； 6、本表应一式三份填写，建设单位、建筑节能墙改办、工程质量监督 站各一份； 7、本表复印无效；确需复印，复印件必须经原验收单位验印后方可有 效。 2011 年 9 月 19 日 建设单位名称 施工单位名称 监理单位名称 工程项目名称 竣工建筑面积 层 数 分项名称 屋 面 建 筑 节 能 设 计 情 况 外 墙 外 窗 进户门 飘窗顶板 楼梯间墙 不采暖房间 隔墙 架空楼板地 下室顶板 采暖、制冷 地辐热盘管采暖 系 统 建 筑 分项名称 屋 面 保温隔热、制冷技术节能措施 50mm 厚聚苯乙烯挤塑泡沫板 3408.6 m2 工程类别 结构类别 体型系数 建筑节能 六层 S=0.26 保温隔热、制冷技术节能措施 50mm 厚聚苯乙烯挤塑泡沫板 40mm 厚聚苯乙烯挤塑板 塑钢窗中空玻璃 钢制双层防盗门 / 空心砖贴 20 厚聚苯乙烯挤塑泡沫板 / / 节 能 施 工 验 收 情 况 外 墙 外 窗 进户门 飘窗上下板 楼梯间隔墙 不采暖房间隔 墙 架空楼板 地下室顶板 采暖、制冷 系 统 施工记录 监理记录 40mm 厚聚苯乙烯挤塑板 塑钢窗双层中空玻璃 钢制双层防盗门 / 空心砖贴 20 厚聚苯乙烯挤塑泡沫板 / / 地辐热盘管采暖 齐全 齐全 检验报告结论合格、登记证齐全 监理单位（签字） 施工单位（签字） 产品检验报告及复检报告、节 能产品确认登记证 建设单位（签字） 年 月 日 年 月 日 年 月 日 建筑节能墙改 办公室意见 年 建筑节能验收人员 （签字） 盖 章 月 日
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