根据现场实际情况及其调查做报告啦
东营市东营区中石化胜利油建工程有限公司液化气球罐 内操作平台“4.28”较大坍塌事故调查报告 2014 年 4 月 28 日 7:05 分，中石化胜利油建工程有限公司（以 下简称胜利油建公司）在地处东营市东营区的山东万通集团东营海 欣仓储有限公司（以下简称万通海欣仓储公司）球形罐区施工工地， 对 5000m?液化气球罐（编号 V0105）进行现场制造（组焊）作业时， 发生球罐内操作平台坍塌事故，共造成 5 人死亡，6 人受伤，直接经 济损失 540 万元。事故发生后，省、市领导高度重视。郭树清省长、邓向阳副省 长先后作出重要批示，对事故调查处理等工作提出明确要求；市委、 市政府主要领导多次听取事故情况汇报，对伤员救治、事故调查及 落实措施、杜绝此类事故等相关工作提出具体意见要求；市委常委、 常务副市长田青云赶到事故现场和救治医院，亲自调度伤员救治和 事故调查处理工作。
根据市委、市政府主要领导同志批示指示要求，依据《安全生 产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》 （国务院 493 号令） 、 《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》 （省政府 236 号令）等 有关法律法规，4 月 30 日，市政府成立了由市监察局、安监局、公 安局、质监局、住建委、总工会、东营区政府及中石化胜利油田工 程公司 QHSE 管理处（受中石化石油工程建设有限公司委托）有关负 — 1 — 责同志参加的东营市人民政府中石化胜利油建工程有限公司液化气 球罐内操作平台“4.28” 较大坍塌事故调查组（以下简称事故调查 组），开展事故调查工作。事故调查组邀请市人民检察院派员参加， 并聘请了大型压力容器制造、操作平台搭建等方面的 5 名专家参加 事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事 求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定和 专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损 失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位 的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防 范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况 （一）事故发生单位概况。
1.胜利油建公司，地处东营市东营区，国有一级特大型综合性 施工企业，隶属于中国石油化工集团，注册资本 20471 万元，拥有 固定资产净值 76928 万元，具有《企业法人营业执照》 （注册号 370500018045062）。中石化胜利油建工程有限公司金属结构厂（以 下简称油建金属结构厂） ，是胜利油建公司直属的具有工商营业执照 的非法人单位，具备质监部门颁发的《特种设备设计许可证（压力 容器） 》 （编号 TS1210258-2016） ，A1 级高压容器、A2 级第三类低、 — 2 — 中压容器、 A3 级球形罐设计资质； 《特种设备制造许可证 （压力容器） 》 （编号 TS2210036-2016） ，A1 级高压容器、A2 级第三类低、中压容 器、A3 级球形储罐组焊资质（含球壳板制造） ，依照有关规定该公司 具备事故球罐制作、安装工程所需的特种设备制造许可证资质。该 厂于 2013 年 12 月 6 日以金结厂发【2013】18 号、19 号成立万通海 欣仓储公司球罐现场组焊项目部（以下简称现场项目部） ，任命万通 海欣仓储公司 2 台 3000m?、4 台 5000m?球罐现场组焊质量保证体系责 任人员，任命赵胜友为现场项目经理（因油建金属机构厂安排其他 工作未到现场工作，由韩志强主持工作） ，韩志强为现场项目执行经 理，现场安全员为徐伟（因油建金属机构厂安排其他工作未到现场 工作） ，项目安全人员为卢中华（任命文件表述有误，实为卢忠华） 。
2.胜利油田龙玺石油工程服务有限责任公司（以下简称龙玺公 司） ，地处东营市经济开发区胜利工业园，注册资本 5000 万元，自 然人投资有限责任公司，主要从事普通货运、海洋工程施工及第一 类压力容器、第二类低中压容器的制作和销售等；股东共 11 人，其 中卞忠君占 10.15%。该公司具有《企业法人营业执照》(注册号 370500018047783)，具备质监部门颁发的《特种设备设计许可证（压 力容器） 》 （编号 TS2210D83-2015） ，A2 级第三类低、中压容器。依 照有关规定该公司不具备事故球罐制作、安装工程所需特种设备制 造许可证（A3 级球形储罐组焊）资质。 — 3 — 3.东营市顺庆石油机械技术有限公司（以下简称顺庆公司） ，地 处东营市东营区，注册资本 600 万元，自然人投资有限责任公司， 主要从事汽车维修、石油机械技术开发服务等，不具备事故球罐制 作、安装工程所需特种设备制造许可证（A3 级球形储罐组焊）资质； 股东共 2 人，为吴波、潘从叶，出资额分别占注册资本的 50%。
4.李景军施工队。李景军，男，出生于 1968 年 1 月，汉族，初 中文化程度，辽宁省建昌县药王庙镇药王庙村人。承揽到万通海欣 仓储公司 6 个球罐组焊施工作业后，召集 12 名具备 A3 级球形储罐 组焊所需资质的焊工组成施工队进行施工；事故球罐内操作平台是 其出资给郑允亮（日照莒县人） ，由郑允亮在劳务市场召集 8 名无架 子工搭设特种作业资质人员搭设的。
5.山东万通石油化工集团有限公司（以下简称万通集团） ，地处 东营市东营区史口镇，注册资本 5.28 亿元，自然人投资有限责任公 司，主要从事石油化工、精细化工；股东共 3 人，其中董事长王军 出资占注册资本的 85%。
万通海欣仓储公司 （董事长、 总经理为王军） 为万通集团的全资子公司，主要经营燃料油保税仓储。
6.山东天工石化设备工程监理有限公司（以下简称天工监理公 司） ，主要从事石油工业工程和化学工业工程的设备监理，地处淄博 市临淄区孙娄镇闫家村，注册资本 500 万元，法定代表人张绪秀。
该公司具备事故球罐监理的资质。 — 4 — （二）设计单位、监检单位概况。
设计单位为合肥通用机械研究院，设计资质证书编号为 TS1210205-2013，地处合肥市长江西路 888 号，是以压力容器与化 工装备、制冷空调与环境控制技术、流体机械、包装食品机械以及 石油装备等组成的多专业、综合性的中国机械工业集团公司直属的 科研院所。具备事故球罐的设计资质。
监检单位为山东省特种设备检验研究院，山东省质量技术监督 局直属的从事锅炉、压力容器、压力管道、电梯、起重机械、游乐 设施、客运索道和厂内机动车辆等特种设备法定检验的科研事业单 位，具备事故球罐的监检资质。
（三）事故球罐制造、安装工程基本情况。
发生事故的球罐编号为 V0105， 是在万通集团厂区内实施的 2 台 3000m?丙烯球罐、4 台 5000m?液化气球罐制造、安装工程中的 1 台 5000m?液化气球罐。
包括事故球罐在内的 6 台球罐为万通集团 10 万吨/年气分和 1.5 万吨 MTBE 联合装置项目的配套设施。该项目在东营区发改委登记备 案（备案号为 0705300007） ，已取得东营区建设局颁发的《建设用地 规划用地规划许可证》 （编号为东 02-史 0607）和《建设工程项目规 划许可证》 （编号为东 02-史 0706） ，于 2008 年 2 月 21 日通过东营 市安监局的设立审查，取得《危险化学品建设项目安全许可意见书》 — 5 — （东危化项目审字[2008]4 号） ，2008 年 5 月 8 日取得《危险化学品 试生产（使用）方案备案告知书》 （东安监危化项目备字[2008]7 号） 和竣工验收审查（东危化项目审字[2008]34 号） 。其中，竣工验收审 查不包括在建的 6 台球罐，待建成后安监部门再组织进行竣工验收。
包括事故球罐在内的 6 台球罐的承发包合同签订单位是万通集 团的子公司万通海欣仓储公司，实际的订购、建设单位是母公司万 通集团，建设地点位于东营市东营区史口镇的万通集团厂区内，合 同的签订、履行及其施工现场安全的统一协调、管理由万通集团具 体实施。
（四）球罐制造、安装工程发包、分包、转包情况。
2012年10月， 万通海欣仓储公司与胜利油建公司签订3000m?、 5000m ?球罐工程安装承发包合同，将 6 台 3000 m?液化气球罐、4 台 3000 m ?丙烯球罐及 4 台 5000 m?液化气球罐的制作安装工程承包给胜利油 建公司。其中 2 台 3000m?丙烯球罐、4 台 5000m?液化气球罐施工现 场位于万通集团厂区。根据合同约定，万通海欣仓储公司负责施工 现场“三通一平”及合格的球罐基础；胜利油建公司确保交付铭牌 完整的球罐，并提供竣工图纸、技术资料和万通集团所在地压力容 器安监部门的检验报告，是一项交钥匙工程。
2013 年 12 月，胜利油建公司作为工程承发包单位，以邀请招标 方式对外招标。顺庆公司法定代表人吴波利用与油建金属结构厂厂 长侯贺虎的私人关系，以龙玺公司名义中标，龙玺公司收取工程管 — 6 — 理费。胜利油建公司在明知龙玺公司不具备相应资质且实际中标单 位是顺庆公司的情况下，违反《特种设备安全法》第十八条、 《特种 设备安全监察条例》 （国务院第 549 号令）第十条、第十四条和《球 形罐施工规范》 （GB50094-2010）3.0.3、 《固定式压力容器安全技术 监察规程》 （TSG R0004-2009）1.11、4.1.1 及《锅炉压力容器制造 许可条件》等相关规定，将 4 台 5000 m?液化气球罐（含事故球罐） 和 2 台 3000 m?丙烯球罐组焊安装、球罐水压试验、梯子平台的预制 安装、喷淋系统安装等，于 2013 年 12 月 3 日确定发包给龙玺公司。
2014 年 2 月，龙玺公司违反相应规定将该工程转包给了顺庆公 司。顺庆公司职工高董董代表顺庆公司与龙玺公司签订了承接球罐 组焊安装劳务作业的合同。2013 年 12 月 22 日，顺庆公司又与李景 军个人签订合同，由李景军组建施工队伍具体组织施工。
二、事故发生经过、救援及报告情况 （一）事故发生经过。
完成 V0105 球罐现场制造的支腿预制、定位块焊接、组队工序 施工后，于 2014 年 3 月 15 至 17 日搭设 V0105 球罐内外操作平台， 搭设人员系现场施工队长李景军联系郑允亮（山东省日照市莒县城 阳镇郑家庄人，身份证号 3728261971111108116） ，郑允亮从劳务市 场找来 8 名无相应特种作业操作资质的人员搭设的，经勘验该球罐 内操作平台不符合 《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》 (JGJ 130-2011)要求。 — 7 — 3 月 23 日，球罐现场制造的调口工序施工完成，球罐外部焊接 施工开始，4 月 25 日完成外部焊接施工作业。
因天气原因，球罐内部焊接施工作业推迟到 2014 年 4 月 28 日。
28 日 6:45 分，现场施工队长李景军组织 12 名组焊人员，进入万通 集团球形罐区施工工地 5000 m?液化气球罐（编号为 V0105）内部， 登上罐内约 20 米高的操作平台进行球罐上极板焊接作业。
7:05 分，操作平台突然坍塌，作业面上 11 人瞬间坠落（当班共 12 人， 其中 1 人因作业位置处于固定在球罐内壁上的临时工作平台， 未受到伤害） 。事故共造成 5 人死亡，6 人受伤。
（二）事故现场救援情况。
事故发生后，李景军立即拨打 120 急救电话，组织现场人员进 行施救；并电话报告油建金属结构厂项目执行经理韩志强。上午 8 时许，5 辆救护车先后到达现场，随即将 11 名伤者分别送往东营区 人民医院、东营区鸿港医院、胜利油田中心医院进行救治。其中， 东营区鸿港医院收治高科、刘言、胡桂强 3 人，胡桂强于 4 月 28 日 8:20 经抢救无效死亡；东营区人民医院收治张宪（当场死亡） 、赵飞 鹏（当场死亡） 、司保成、全福 4 人，全福于 4 月 29 日上午 11:10 抢救无效死亡；胜利油田中心医院收治王浩、杨晓雷、张世忠、陈 强 4 人，王浩于 4 月 28 日 20:15 经抢救无效死亡。
（三）事故报告情况。 — 8 — 韩志强于 2014 年 4 月 28 日 7:40 向油建金属结构厂厂长侯贺虎、 安全总监薛双喜电话汇报了事故情况，胜利油建公司安全总监张平 接到侯贺虎报告后，于 8:30 左右向胜利油建公司执行董事、总经理 刘绍亮作了汇报。刘绍亮和胜利油建公司党委书记叶晓东、分管安 全生产的副经理孙连芬、张平 4 人研究后，分头赶往事故现场和医 院。13:00 左右，刘绍亮、叶晓东、孙连芬、张平、侯贺虎在刘绍亮 办公室再次召开会议，研究事故上报及救援情况，决定启动应急预 案，并由侯贺虎联系分包商落实伤亡人数。侯贺虎将落实的情况报 告给刘绍亮、叶晓东、孙连芬后，三人决定由孙连芬、张平、侯贺 虎和顺庆公司的吴波、高董董去东营区安监局报告事故情况，称事 故造成人员 2 死 2 伤。28 日 17:30，刘绍亮、叶晓东、孙连芬了解 到胡桂强也于当日 8:20 死亡后，商议当日不再续报。
东营区安监局于 28 日下午 14 时 30 分左右接到报告后，立即组 织有关人员赶赴事故现场调查核实，并于 28 日 17 时左右将事故初 步情况分别报东营区政府和东营市安监局。
东营市安监局于 28 日 18 时将事故基本情况分别上报省局值班室和市政府分管领导。
4 月 29 日上午 9 时，接到省局要求进一步核实事故死亡人数的 电话通知后，东营市安监局立即派员到东营区进行调查核实，并于 29 日 18 时 30 分向省安监局上报事故续报：
该事故共造成 5 人死亡， 6 人受伤。
（四）当地政府救援情况。 — 9 — 东营区接到报告后，区委书记贾瑞霭、区长丁卫东于 4 月 28 日 17 时 30 分作出批示，要求进一步了解事故原因，抢救伤员并做好事 故善后工作。东营区启动全区应急预案，成立主要领导任组长的应 急救援指挥部，下设综合组、事故调查组、救护组、安抚稳控组等 4 个工作组，开展人员搜救、抢险救援、医疗救治及善后处理等工作。
公安部门控制现场，公安、安监等部门调集设备、组织人员，展开 人员搜救等工作，进一步细致清查现场，核实伤亡人数，防止伤亡 人员遗漏；卫生、安监部门组织力量对伤员进行救治；信访、安监 部门等部门慰问伤员、家属，做好善后工作。
东营市委书记刘士合，市委副书记、市长申长友接到报告后， 对事故救援、伤员救治和事故调查、防止次生灾害及防止类似事故 多次作出批示、指示，要求启动应急预案，安监、卫生、公安等相 关部门负责指导东营区进行现场救援、伤员救治等工作；市委常委、 副市长田青云接到报告后，立即对相关工作作出安排部署，要求东 营区政府和相关部门全力救治受伤人员，做好死者家属的抚恤工作， 尽快查明原因，举一反三，防止类似事故再次发生，并先后两次到 事故现场和医院了解情况，协调全市力量做好伤员救治工作。东营 市安监、公安、卫生等部门采取一系列应急响应措施，防止事故扩 大和类似事故发生。
目前，4 名伤员治愈出院；2 名伤员病情稳定，正在康复中；死 者善后处理工作完成。 — 10 — 三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 该事故共造成 5 人死亡（名单附后） ，6 人受伤，直接经济损失 540 万元。
四、事故发生的原因和事故性质 （一）直接原因。
违规搭设 V0105 球罐内操作平台，搭设技术不符合《建筑施工 扣件式钢管脚手架安全技术规范》(JGJ 130-2011)（以下简称技术 规范）要求，内操作平台稳定性不能满足球罐内焊接作业的安全生 产条件，导致操作平台整体失稳坍塌。
原因分析：
经现场勘查、调查取证、查阅资料、询问有关人员，并经综合 分析认定：V0105 球罐内操作平台结构、搭设质量等方面存在严重问 题，不能满足作业面焊接作业的安全条件。具体表现为：
一是内操作平台步距过大，经抽查约为 2.2－2.4m（技术规范规 定脚手架底层步距不应大于 2m，其他不应大于 1.8m） ，纵横距为 1.9m(技术规范规定最大不应大于 1.3m)； 二是球罐内操作平台底部立杆无固定支撑点，局部未见扫地杆， 部分扫地杆搭设不符合技术规范要求； 三是现场跳板固定形式为 14 号铁丝单股固定（参照技术规范规 定，应使用 12 号铁丝双股固定） ； — 11 — 四是球罐内操作平台为多排井字架，缺少水平支撑系统，无一 字撑或剪刀撑。
（二）间接原因。
1．胜利油建公司及油建金属结构厂、项目部安全生产主体责任 不落实，违规分包，现场安全措施落实不严格。
胜利油建公司违反《特种设备安全法》 、 《特种设备安全监察条 例》 （国务院 549 号令）及《球形罐施工规范》 、 《固定式压力容器安 全技术监察规程》 （TSG R0004-2009）和《锅炉压力容器制造许可条 件》等相关规定，将球罐组焊发包给不具备相应资质的龙玺公司， 并于事后补办公司内部审批手续；对油建金属结构厂隐患排查治理 工作，特别是对省市政府组织开展的安全生产资质检查专项行动落 实不力，未发现无资质组焊单位施工，使用无资质安全生产管理、 脚手架搭设人员等安全生产管理漏洞失察。
油建金属结构厂作为事故球罐制作、安装合同及施工的具体实 施者，违规发包；允许无任何资质的李景军施工队进行组焊施工； 对隐患排查治理工作，特别是省市政府组织开展的安全生产资质检 查专项行动落实不力；任命、使用无安全生产管理资质和能力的人 员作为安全员，导致项目部安全管理存在大量漏洞；对现场项目部 隐患排查治理落实不力，特别是无资质人员搭设组焊用操作平台、 施工现场安全管理混乱，操作平台施工专项方案存在重大隐患、操 — 12 — 作平台验收不严格、不具备安全生产条件投入使用等失察。
现场项目部允许无任何资质的李景军施工队进行组焊作业；允 许无相应资质的施工人员进行操作平台搭设；提名、使用无相应资 质安全生产管理人员；对操作平台搭设不使用专项方案、搭设不符 合技术规范隐患排查治理不力；对操作平台验收不严格，在操作平 台严重不符合技术规范、不能保证组焊施工人员安全的情况下，允 许投入使用。
2.龙玺公司资质达不到相应要求承揽组焊施工工程，出借资质， 违规转包。该公司在不具备相应资质的情况下，违反相关规定，承 揽球罐组焊施工；在收取管理费后转包给无任何相应资质的顺庆公 司；对承揽工程安全生产未作任何管理。
3.顺庆公司无任何相应资质承揽工程，违规转包。该公司在不 具备任何相应资质的情况下，违反相关规定，承揽球罐组焊施工； 赚取差价后转包给无任何资质的李景军施工队；对承揽工程安全生 产未作任何管理。
4、李景军施工队违规施工，雇佣无资质架子工搭设操作平台， 违规将不具备安全生产条件的操作平台投入使用。该施工队无任何 资质承揽事故球罐组焊施工工程；雇佣无资质、无相应专业技术知 识的架子工搭设操作平台；对操作平台施工无专项方案、不按照技 术规范施工；李景军不具备相应专业技术知识、对搭设的操作平台 — 13 — 验收不严格、允许不符合技术规范要求的操作平台投入使用、违章 指挥组焊施工人员进行施工。
5、万通集团未将发包的球罐制作、安装工程安全管理工作纳入 统一管理，未与承包单位签订安全协议，对外来施工队伍安全生产 管理混乱监督、管理不力，对胜利油建公司等单位违规分包转包、 不具备相应资质的外来施工队伍违规施工失察。
6、天工监理公司未认真履行项目监理职责，监理工作存在不到 位、不严格的现象。该公司对工程多次转包监理不到位、不严格， 没有及时发现和处理；对球罐项目施工组织设计方案审查、审核不 严格、不细致，在操作平台施工方案内容简单、不能满足规范搭设 要求、存在重大安全隐患的情况下，通过球罐项目施工组织设计方 案审查、审核；对不符合规范搭设的球罐内操作平台搭设工程不检 查、不制止、不报告、不处理。
7.市、县质监部门行业监管责任落实不力，安全生产打非治违、 生产经营单位资质专项检查工作存有死角。
（1）东营区质量技术监督局，未认真按照有关法律法规履行辖 区内特种设备安全监察职责，落实安全生产资质检查专项行动不到 位，对辖区内无资质承揽工程、无资质施工监督不力，打非治违工 作存有“死角” 。
（2）东营市质量技术监督局，作为胜利油建公司的安全生产监 管部门，安排部署全市特种设备生产企业资质专项检查不到位，对 — 14 — 特种设备行业安全生产管理监督检查、督导不到位，对无资质特种 设备制造施工队伍打击不力，对特检院监检工作不到位监督检查不 力，致使无资质施工队伍承揽特种设备制造施工工程。
8.市、县安监部门职能发挥不全面，督导有关部门落实行业监 管不得力。
（1）东营区安监局，督促企业落实安全生产主体责任不到位， 对万通集团与油建公司未签订安全生产协议检查不细致；督促落实 全区安全生产资质检查专项行动不到位，安全生产综合监管工作不 到位。
（2）东营市安全生产监督管理局。作为履行全市安全生产综合 监督管理部门，协调指导行业主管部门抓安全工作措施不力。
9.地方人民政府属地管理责任落实不到位，指导督促安全生产 工作不力，“打非治违”工作不彻底。东营区人民政府贯彻落实安 全生产法律法规政策规定和上级部署要求不到位，未完全履行属地 安全生产领导责任，组织辖区内开展安全生产大检查和资质检查专 项行动不到位，未能督促有关部门依法履行安全生产监督管理职责。
（三）事故性质。
经调查认定，中石化胜利油建工程有限公司液化气球罐内操作 平台“4.28” 较大坍塌事故是一起生产安全责任事故。
五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议 （一）建议司法机关追究刑事责任人员。
1.侯贺虎，油建金属结构厂党委书记、厂长，违规把事故球罐 — 15 — 制作、安装工程发包给不具备相应资质的单位；在明知层层转包的 情况下允许无任何资质的李景军施工队进行组焊施工；对该厂及项 目部隐患排查治理工作不力，特别是省、市政府组织开展的安全生 产资质检查专项行动落实不力；任命无安全生产管理资质的人员作 为安全员，导致项目部安全管理存在大量漏洞；对现场项目部使用 无资质人员搭设组焊用内操作平台、施工现场安全管理混乱、内操 作平台施工专项方案存在重大隐患、内操作平台验收不严格且不具 备安全生产条件投入使用等失察，对事故发生负有直接责任，建议 移交司法机关追究刑事责任。
2.吴波，顺庆公司法定代表人。利用私人关系、借用资质、违 规承揽球形储罐组焊施工工程，违规转包给无任何资质的李景军施 工队进行施工，对承揽工程安全生产未作任何管理，对事故发生负 有直接责任，建议移交司法机关追究刑事责任。
3.李景军，施工队长。施工队未取得任何资质组织人员承揽球 形储罐组焊施工，使用无资质人员、不按照技术规范搭设内操作平 台，内操作平台未经严格验收、不能保证组焊施工人员安全的情况 下，违章指挥施工人员进入事故球罐内操作平台施工，对事故发生 负有直接责任，建议移交司法机关追究刑事责任。
4.郑允亮，事故球罐内操作平台搭设施工组织者。组织无脚手 架搭设相应资质人员、不按照技术规范搭设内操作平台，致使搭设 — 16 — 的内操作平台严重不符合技术规范，在事故球形储罐组焊中倒塌， 对事故发生负有直接责任，建议移交司法机关追究刑事责任。
5.韩志强，油建金属结构厂现场项目部执行经理。提名、使用 无安全生产管理资质的人员担任项目部安全员；允许无任何资质的 李景军施工队进行组焊作业；允许无相应资质的内操作平台搭设人 员进行脚手架平台搭设；对内操作平台搭设不使用专项方案、搭设 不符合技术规范排查治理不力；对内操作平台验收不严格，在内操 作平台严重不符合技术规范、不能保证组焊人员安全的情况下，允 许投入使用，对事故发生负有直接责任，建议移交司法机关追究刑 事责任。
6.卢忠华，油建金属结构厂万通项目部安全员，无安全生产管 理人员资质担任安全员，对无相应资质架子工违规搭设内操作平台 未采取有效措施加以制止，对事故内操作平台搭设质量严重不符合 技术规范未采取有效措施进行整改，对内操作平台验收不严格，违 规允许事故内操作平台投入使用，对事故发生负有直接责任，建议 移交司法机关追究刑事责任。
（二）事故相关单位其他人员的处理建议。
1、胜利油建公司 （1）刘绍亮，中共党员，胜利油建公司党委副书记、执行董事、 总经理。作为公司安全生产第一责任人，未认真履行职责，对本单 — 17 — 位安全生产管理工作失察，安全生产主体责任落实不力，对分包商 无相应资质、层层转包、无相应资质施工失察;对发生的生产安全事 故存有迟报、谎报行为，对事故发生负有重要领导责任。按照《中 国共产党纪律处分条例》第一百三十三条， 《安全生产领域违法违纪 行为政纪处分暂行规定》第十二条、第十三条之规定，建议给予党 内严重警告、行政降级处分；根据《生产安全事故报告和调查处理 条例》（国务院 493 号令）第三十六条规定处以上一年年收入 100% 的罚款，根据第三十八条规定处以上一年年收入 40%的罚款，合并后 由东营市安监局处以上一年年收入 100%的罚款。
（2）叶晓东，中共党员，胜利油建公司党委书记。对事故发生 后的情况了解不够，到医院核实人员伤亡情况不扎实，对发生的生 产安全事故存有迟报、谎报行为。按照《中国共产党纪律处分条例》 第一百三十三条之规定，建议给予党内严重警告处分；根据《生产 安全事故报告和调查处理条例》（国务院 493 号令）第三十六条规 定，由东营市安监局处以上一年年收入 100%的罚款。
（3）孙连芬，中共党员，胜利油建公司副总经理，分管公司安 全生产工作。作为分管安全生产工作副总经理，对公司安全生产管 理工作督导、检查不力，问责不及时；事故发生后存在迟报、谎报 行为，对事故发生负有主要领导责任。按照《安全生产领域违法违 纪行为政纪处分暂行规定》第十三条之规定，建议给予行政撤职处 — 18 — 分；根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院 493 号令） 第三十六条规定，由东营市安监局处以上一年年收入 100%的罚款。
（4）陈国龙，中共党员，胜利油建公司副总经理，分管国内项 目部、法律事务部。对油建金属结构厂违规分包监督不到位，问责 不及时，对事故发生负有重要领导责任。按照《安全生产领域违法 违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条之规定，建议给予行政警告 处分。
（5）张平，中共党员，胜利油建公司安全总监兼安全环保部主 任。对公司安全环保部工作监督指导不力；组织、协调公司安全生 产管理工作不到位，对事故发生负有重要责任。按照《安全生产领 域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条之规定，建议给予行 政记过处分。
（6） 李场， 中共党员， 油建公司法律事务部主任 （合同部主任） ， 负责对工程招标、合同签订情况进行审核。对油建金属结构厂违规 招标、分包、合同倒签监管不到位，资质审查不认真，对事故发生 负有重要责任。按照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规 定》第十二条之规定，建议给予行政记大过处分。
（7）刘金波，中共党员，油建公司国内项目部主任，负责国内 油田外部市场项目的生产管理。对金属结构厂违规将工程分包监督 不到位，审核资质不认真，对金属结构厂生产项目未组织检查，监 — 19 — 督指导不到位，对事故发生负有重要责任。按照《安全生产领域违 法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条之规定，建议给予行政记 过处分。
（8）罗国强，中共党员，胜利油建公司安全环保部副主任，负 责分包商管理、工业安全管理、安全检查工作。对油建公司承包商 安全管理不细致，组织检查不到位，监督指导不力，对事故发生负 有重要责任。按照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》 第十二条之规定，建议给予行政警告处分。
（9）张基春，中共党员，油建公司质量技术部副主任，主持工 作。发现事故项目施工组织设计未按公司规定审批，未及时纠正， 对项目施工组织设计审批把关不严，对事故发生负有重要责任。按 照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条之规 定，建议给予行政警告处分。
2、油建金属结构厂 （1）刘永生，中共党员，油建金属结构厂党委委员、副厂长兼 化建部主任。作为项目部分管领导、项目部主管单位化建部的主要 负责人，未按照公司规定组织分包工程招标；制定、审查招标文件、 合同不认真，对资质等分包条件要求不明确；对顺庆公司吴波、高 董董借用龙玺公司资质审查把关不严，使顺庆公司借用龙玺公司资 质承接事故球罐组焊作业；允许无任何资质的李景军施工队进行组 — 20 — 焊施工；同意使用无安全生产管理资质的人员作为安全员，导致项 目部安全管理存在大量漏洞；对项目部隐患排查治理落实不力特别 是对省、市政府组织开展的安全生产资质检查专项行动落实不力， 无资质人员搭设组焊用内操作平台，施工现场安全管理混乱，内操 作平台施工专项方案存在重大隐患，内操作平台验收不严格且不具 备安全生产条件投入使用失察，对事故发生负有主要领导责任。按 照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条，建 议给予行政撤职处分。
（2）迟延国，中共党员，油建金属结构厂党委委员、副厂长， 分管安全生产。对本单位隐患排查治理工作落实不力，特别是省市 政府组织开展的安全生产资质检查专项行动落实不力；发现项目部 安全员无相应资质未采取有效措施制止；对无资质人员搭设组焊用 内操作平台、施工现场安全管理混乱、内操作平台施工专项方案存 在重大隐患、内操作平台验收不严格、不具备安全生产条件投入使 用失察，对事故发生负有主要责任。按照《安全生产领域违法违纪 行为政纪处分暂行规定》第十二条，建议给予行政降级处分。
（3）薛双喜，中共党员，油建金属结构厂主任安全监督，机关 党支部委员，负责全厂安全生产工作。对本单位隐患排查治理工作 落实不力，特别是省市政府组织开展的安全生产资质检查专项行动 落实不力；3 次对万通项目部的安全检查，均检查不细、未发现施工 — 21 — 现场存在的无资质人员搭设组焊用内操作平台、安全管理混乱，内 操作平台施工专项方案存在重大隐患、内操作平台验收不严格、不 具备安全生产条件投入使用等安全隐患；发现项目部安全员无相应 资质未采取有效措施制止；对现场项目部隐患排查治理落实不力失 察，对事故发生负有主要责任。按照《安全生产领域违法违纪行为 政纪处分暂行规定》第十二条，建议给予行政撤职处分。
3、龙玺公司 （1）卞忠君，中共党员，胜利油田龙玺石油工程服务有限责任 公司党委委员、董事长兼总经理，负责公司全面工作。违规向顺庆 公司出借资质投标、收取管理费，对承揽工程安全生产未作任何管 理，对事故发生负有重要责任。建议由东营市安监局按照《安全生 产法》 第八十一条规定，给予其 10 万元罚款。
（2）孝勇，男，胜利油田龙玺石油工程服务有限责任公司钢结 构公司经理。违规办理公司向顺庆公司出借资质投标、收取管理费， 对事故发生负有重要责任。建议龙玺公司按照内部规定进行处理。
4.顺庆公司 高董董，顺庆公司雇员。该公司利用私人关系、借用资质、违 规承揽球形储罐组焊施工工程的具体实施者，受公司法定代表人吴 波委托与龙玺公司签订承包合同，按照吴波的安排违规转包给无任 何资质的李景军施工队进行施工，对事故发生负有主要责任。建议 — 22 — 顺庆公司依据内部规定，依法给予其解除劳动关系处理。
5、万通集团 （1）王军，山东万通石油化工集团有限公司党委书记、董事长， 山东万通集团东营海欣仓储有限公司董事长、总经理。作为万通集 团和万通海欣仓储公司安全生产第一责任人，未将发包的球罐制作、 安装工程安全管理工作纳入统一管理，未与承包单位签订安全协议， 对外来施工队伍安全生产管理混乱监督、管理不力失察，对胜利油 建公司等单位违规分包转包、不具备相应资质的外来施工队伍违规 施工失察，对事故发生负有重要责任。建议由东营市安监局按照《安 全生产法》 第八十一条规定，给予其 10 万元罚款。
（2） 王建锋，山东万通石油化工集团有限公司党委副书记、 安全部部长。在项目建设安全生产的组织、协调、管理方面工作不 到位，对施工现场监督检查不到位，未督促施工方严格执行工程建 设程序和国家强制性标准，对事故发生负有重要责任。建议万通集 团按照内部规定进行处理。
6、天工监理公司 （1）张绪秀,女,山东天工石化设备工程监理有限公司董事长兼 总经理，负责公司全面工作。作为企业安全生产第一责任人，未全 面履行安全生产管理职责，对公司监理工作督促检查不到位，对事 故发生负有重要领导责任。建议由东营市安监局按照《安全生产 — 23 — 法》 第八十一条规定，给予其 10 万元罚款。
（2）曹久远，男，山东天工石化设备监理有限公司项目专业监 理工程师。未认真履行监理员责任，对球罐项目施工组织设计方案 审查不严格、不细致，在脚手架施工方案部分存在重大问题不能够 保证安全生产的情况下，未向项目总监理工程师提出处理意见，对 事故发生负有重要责任。建议住建部门按照《建设工程安全生产管 理条例》（国务院 393 号令）第五十八条规定，给予其责令停止执 业 10 个月的处理。
（3）王克让，男，山东天工石化设备监理有限公司项目总监理 工程师。未认真履行项目监理总监责任，对工程出现的层层转包、 多次转包现象监理不到位、不严格，没有及时发现和处理；对球罐 项目施工组织设计方案审核不严格、不细致，在内操作平台施工方 案部分存在重大问题不能够保证安全生产的情况下，通过球罐项目 施工组织设计方案审核，对事故发生负有重要责任。建议住建部门 按照《建设工程安全生产管理条例》（国务院 393 号令）第五十八 条规定，给予其责令停止执业 10 个月的处理。
7.监检单位 1.左晓杰，中共党员，山东省特种设备检验研究院压力容器检 验中心主任。监督指导万通集团球罐制造、安装工程监检工作及生 产安全工作不到位，对事故发生负有主要领导责任。建议按照干部 — 24 — 管理权限，由省特检院按规定给予处理。
2.孙洪彬，山东省特种设备检验研究院监检员，负责事故球罐 的具体监检。未发现内操作平台搭设等施工人员资质不符合规定要 求，对工程非法转包监督不到位；审查施工组织设计方案不认真， 致使该工程施工存在重大安全事故隐患。对事故发生负有直接责任。
建议按照干部管理权限，由省特检院按规定给予处理。
（三）对监管部门和政府及其有关人员的处理建议 1.赵国苓，中共党员，东营市质监局党组成员、副局长。安排 部署全市特种设备生产企业资质专项检查不到位，对特种设备行业 安全生产管理督导不到位，对事故发生负有重要责任。按照《关于 对党员领导干部进行诫勉谈话和函询的暂行办法》第三条之规定， 建议对其进行诫勉谈话。
2.王全升，中共党员，东营市质监局特种设备科科长。未认真 按照有关法律法规履行辖区内特种设备安全监察职责，组织协调全 市特种设备生产企业资质专项检查不到位，监督指导不力；对特检 院未及时发现施工人员资质不符合规定要求，工程非法进行转包监 督不到位；对特种设备行业安全生产管理监督指导不到位，对事故 发生负有主要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂 行规定》第八条之规定，建议给予行政警告处分。
3.周克东，中共党员，东营区质量技术监督局党组书记、局长。 — 25 — 未认真按照有关法律法规履行辖区内特种设备安全监察职责，落实 安全生产资质检查专项行动不到位，对辖区内无资质承揽工程、无 资质施工监督不力，对事故发生负有主要领导责任。依据《安全生 产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条之规定，建议给予 行政警告处分。
4.王福田，中共党员，东营区质量技术监督局特检科科长。未 认真按照有关法律法规履行辖区内特种设备安全监察职责，落实安 全生产资质检查专项行动不到位，对辖区内无资质承揽工程、无资 质施工监督不力，对事故发生负有主要责任。依据《安全生产领域 违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条之规定，建议给予行政记 过处分。
5.赵恒才，中共党员，东营区安监局党组书记、局长。督促企 业落实安全生产主体责任不到位，对万通集团与油建公司未签订安 全生产协议监督检查不细致，督促落实全区安全生产资质检查专项 行动不到位，安全生产综合监管工作不到位。对事故发生负有主要 领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》 第四条之规定，建议给予行政警告处分。
6.生墨霄，中共党员，东营区安监局监察大队大队长。督促企 业落实安全生产主体责任不到位，对万通集团与油建公司未签订安 全生产协议审查不细致，督促落实全区安全生产资质检查专项行动 — 26 — 不到位，对事故发生负有责任。依据《安全生产领域违法违纪行为 政纪处分暂行规定》第四条之规定，建议给予行政警告处分。
7.张宝山，中共党员，东营区委常委、区政府副区长，分管安 全生产和质量监督的工作。贯彻落实安全生产法律法规政策规定和 上级部署要求不到位，对事故发生负有重要领导责任。按照《关于 对党员领导干部进行诫勉谈话和函询的暂行办法》第三条之规定， 建议对其进行诫勉谈话。
8.东营区人民政府。未完全履行属地安全生产领导责任，组织 辖区内开展安全生产大检查和资质检查专项行动不到位，未能督促 有关部门依法履行安全生产监督管理职责，建议责成其向东营市人 民政府作出深刻检查。
9.东营市质量技术监督局。安排部署全市特种设备生产企业资 质专项检查不到位；对特种设备行业安全生产管理督导不到位，建 议责成其向东营市人民政府作出深刻检查。
10.东营市安全生产监督管理局。作为履行全市安全生产综合监 督管理部门，协调指导行业主管部门抓安全工作措施不力，建议责 成其向东营市人民政府作出深刻检查。
（四）对相关生产经营单位的处理 1．根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院 493 号 令）第三十七条的规定，责成东营市安监局对龙玺公司、顺庆公司、 — 27 — 天工监理公司、万通集团分别处以 30 万元的罚款。
2. 根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院 493 号 令）第三十六条的规定对胜利油建公司处以 200 万元罚款，根据第 三十七条规定对胜利油建公司处以 50 万元罚款，合并后责成东营市 安监局对胜利油建公司处以 250 万元的罚款。
六、事故防范措施建议 （一）生产经营单位要依法经营，切实落实主体责任。
胜利油建公司、龙玺公司、顺庆公司、万通集团等生产经营单 位要深刻吸取中石化胜利油建工程有限公司山东万通石油化工集团 有限公司液化气球罐组焊内操作平台“4.28” 较大坍塌事故的沉痛 教训，依法生产经营，严格按照许可范围从事生产经营活动，不得 出借资质，违规发包、承包和施工。要严格执行压力容器制造、安 装的有关法规、标准规范，使用有相应资质的单位和施工人员依法 依规施工。要建立健全隐患排查治理制度，落实企业主要负责人的 隐患排查治理第一责任，实行谁检查、谁签字、谁负责，做到不打 折扣、不留死角、不走过场。要深入开展安全生产资质检查专项行 动，防止将工程、施工发包或雇佣无相应资质单位、队伍、人员施 工；将外来施工队伍纳入本单位安全生产的统一管理，督促施工队 伍落实安全生产主体责任。中央企业不管在什么地方，必须依法接 受地方的属地监管、行业监管。 — 28 — （二）主管部门管行业必须管安全，切实落实行业监管责任。
市、县两级质监等有关部门，坚持管行业必须管安全、管业务 必须管安全、管生产经营必须管安全和“谁发证谁负责”的原则， 把安全责任落实到领导、部门和岗位。要严格落实行业监管责任， 依法依规，严管严抓。要继续深化省政府组织开展的安全生产资质 检查专项行动，并建立长效机制，杜绝不具备相应资质生产经营单 位特别是无资质单位的违规生产、施工。县区安监局要切实履行综 合监管职能，积极协调、督促有关部门履行职责，为党委、政府当 好“防火墙” ，为全市经济社会建设营造良好的安全生产环境。
（三）县区政府要严格履行职责，切实落实属地管理责任。
东营区等各级政府及其有关市属开发区管委会，要牢固树立科 学发展、安全发展理念，把安全生产纳入经济社会发展总体规划， 建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的安全生产责任体系。
在发展区域经济、加快城乡建设的过程中，要始终坚持安全生产的 高标准、严要求，在招商引资、上项目中不能降低安全标准，不能 不按相关审批程序搞特事特办，不能违规“一路绿灯”。政府经济 建设、企业生产经营与安全生产发生矛盾时，必须服从安全生产需 要；所有项目、工程、设备设计、制造、建设、使用必须满足安全 规定和条件。各级人民政府要加强本行政区域特种设备安全生产工 作的领导，督促有关部门依法履行职责，对本行业连续发生较大事 — 29 — 故的实行 “一票否决”，防止类似事故发生。
（四）进一步明确职责，切实加强设备安装工程、特种设备制 造安装工程领域的安全生产监管。
各级政府、安委会及住建、质监等有关部门，要认真按照《安 全生产法》、《建筑法》、《特种设备安全法》及有关法律法规的 要求，进一步明确各自对设备安装工程和特种设备制造安装工程领 域的安全生产监管职责、责任主体，依法加强监管；要切实加强工 程承发包的管理，防止不具备相关资质的单位违法承包；切实加强 外来施工队伍的监管，防止类似事故发生。 东营市人民政府中石化胜利油建工程有限公司 液化气球罐内操作平台“4.28” 较大坍塌事故调查组 2014 年 7 月 15 日 — 30 —
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