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门诊病历模板 ? 急性上呼吸道感染 主诉 流涕咽疼 3 天 现病史 患者在 3 天前因受凉后出现流涕、咽疼，无咳嗽、咯痰，无发热，曾自 服感冒药症状加重，来诊。体检 查：咽部充血，扁桃体Ⅱ°肿大，双肺，呼吸平稳，呼吸活动两侧均等， 左/右清音，呼吸音清。心率：85 次/分，心律齐，无心音分裂，无额外心音，各 瓣膜区，未闻及杂音及，心包摩擦音。腹部平坦，无压疼。 ?上呼吸道感染 主诉：咳嗽、咳痰伴发热 3 天 患者于 3 天前因下地干农活受凉后出现咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无胸闷、气短，无 腹胀、腹痛及腹泻，近日上述症状加重，今日故日前来我院就诊， ?上感 1 主诉 鼻塞，流涕，咳嗽 3 天 现病史 患者在 3 天前，受凉后出现鼻塞，流涕，咳嗽，无咯痰及呼吸困难，无 恶心呕吐。
体检 双肺，呼吸音清，无啰音。
，心率：85 次/分，心律齐，未闻及杂音. ? 上感 2 主诉 咽痛伴吞咽痛 3 天。
现病史 患者 3 天前出现咽痛吞咽痛，发病来伴头痛、全身乏力，无张口困难， 无寒战、抽搐，无呼吸困难。既往史：无“高血压、糖尿病”史，无“风湿性心 脏病、肾炎”史，无药物过敏史。
体检 一般情况可，体温 37。心率 80 次/分，律齐，双肺呼吸音清。咽：咽隐 窝无新生物。口咽黏膜明显充血，双舌腭弓充血肿胀，双扁桃体 11 度肿大，隐 窝处可见点状脓性分泌物，咽后壁淋巴滤泡红肿。喉：会厌正常，双声带无充血 肿胀、运动好。
? 上感 3 主诉 流涕咽疼 2 天 现病史 2 天前，无明显诱因出现流涕、咽疼，未治疗，以后症状逐渐加重，今 来诊。
体检 心率：85 次/分，心律齐，无心音分裂，无额外心音，未闻及杂音，肺部， 双肺，呼吸音清. ? 上感 4 主诉 流涕咽疼 2 天 现病史 2 天前受凉后出现流涕咽疼，无恶心及呕吐，无头疼，无发烧，伴有轻 度咳嗽，自服药物（具体药物不详）无效来诊。
体检 心率：95 次/分，心律齐，未闻及杂音，肺部，双肺，呼吸音清，咽部充 血。
? 急性上呼吸道感染（新生儿） 主诉 发热 1 小时 现病史 家长代诉：患儿 1 小时前无明显诱因开始出现发热，无畏寒.鼻塞.流涕. 1 咳嗽.呕吐.腹痛腹泻等，由家长抱送来诊。
体检 体温:38.0℃，呼吸:21 次/min,神清，精神反应可，无发绀及三凹征，前囟 已闭，眼窝无凹，皮肤弹性可，手足口未见疱疹。咽充血，扁桃体 I 度肿大，两 肺呼吸音清，心率 95 次/min，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及， 肠鸣音正常，腹股沟去未及包块，神经系统检查阴性(-)。
? 急性支气管肺炎（小儿） 主诉 发热 2 天 现病史 （家长代诉）2 天前受凉后出现流涕进而发热，自测体温 38.9°c，曾服 布洛芬等药物无效来诊。
体检 心率：105 次/分,，心律齐，无心音分裂，无额外心音，未闻及杂音，呼 吸运动，两侧，对称，平稳，呼吸活动度，两侧均等，双肺可闻及干性罗音。
， 腹部，平坦。 ?急性支气管炎_ 主诉：反复咳嗽咳痰 20+年，复发加重伴乏力、发热 1-天 现病史：患者于入院前 20+年因受凉后出现咳嗽、咳痰，以夜间和晨起为甚，咳 白色泡沫痰，量少，无恶心、呕吐，无畏寒、高热，无胸痛、胸闷等特殊不适。在药店 买感冒药（具体药物不详）口服后，症状缓解，但反复发作。以秋冬季好发，每次持续 至少两周。患者于入院前 1-天，患者受凉后再次出现上述症状且加重，咳黄色粘稠痰 液，量少；伴乏力、发热，T:38.2°左右，全身乏力，无恶心、呕吐，无畏寒、高热， 无胸痛、胸闷等特殊不适。为求诊治，于今日特来我院门诊，门诊以“慢性支气管炎急 性发作”收住院治疗。 ? 急性支气管炎 1 主诉 咳嗽 10 余天 现病史 10 天前无明显诱因出现咳嗽、咯痰，无发烧，无咽疼、流涕，无恶心 及呕吐，无头晕无头疼。自服药物无效来诊（具体药物不详） 。
体检 心率：70 次/分，心律齐，未闻及杂音.左肺呼吸音粗糙。
? 急性支气管炎 2 现病史 2 天前无明显诱因出现咳嗽，无咯痰，无发烧，无恶心及呕吐。曾服 护彤等药物治疗无效，今来诊。
体检 心率：110 次/分，心律齐，未闻及杂音.左下肺可闻及少量干性罗音。
? 急性支气管炎 3 主诉 发热、咳嗽、胸疼 5 天 现病史 5 天前无明显诱因出现发烧、咳嗽、胸疼.测体温 38.2°.伴头疼，无出 大汗及夜间盗汗，咯少量白痰，左侧胸部刺痛，深呼吸时疼痛加重。自服退热药 及消炎药（具体药物不详）,无效来诊. 体检 心率：100 次/分，心律齐，未闻及杂音，肺部，呼吸运动，两侧，对称， 呼吸过快,左下肺可闻及支气管肺泡呼吸音。
? 急性支气管炎 4 主诉 反复发热、咳嗽 5 天 现病史 患儿 5 天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内 容物一次，曾多次予先锋治疗，症状未见改善。于今天来诊，接诊时症见：患儿 精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促。
体检 肺：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊 2 音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺可闻及干性啰音，语音传导无 异常。无胸膜摩擦音、哮鸣音。
心：心尖搏动位于第 4、5 肋间左锁骨中线内 0.5cm，心脏搏动节律整，心率 92 次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理 性杂音。
? 慢性阻塞性肺疾病 主诉 咳嗽、胸闷、气短 2 年,加重 2 天 现病史 2 年来， 反复咳嗽气喘， 每年均有发作， 静脉输入激素类药物可获缓解。
曾在外院拍胸片，间断服用氨茶硷等药物。近来发作频繁，活动感气促。咳喘加 重。
体检 T36.5℃，呼吸促，无鼻翼扇动.无发绀。鼻粘膜充血，咽部充血,咽后壁淋 巴滤泡增生，扁桃体 I 度肿大无脓点。颌下淋巴无肿大无触痛。桶状胸，两肺呼 吸音低、闻及哮鸣音，心率 86 次/分,心音有力.律规整。腹平坦，肝脾未触及。
?慢性肺源性心脏病 主诉 心绞痛 现病史 经上级医院诊断为肺心病、 心绞病， 按市二院治疗方案口服药物治疗中， 每逢情绪激动或劳累后仍可诱发心绞痛发作，特来取药。
体检 血压：130/80mmHg，双肺音清，心律整，第一心音低钝，腹部触诊正常， 神经系统（-） ? 肺炎 主诉 畏寒发热咳嗽 1 周 现病史 1 周前，因旅途劳累加之受凉，出现畏寒寒战发热，体温达 40 度。在 外院静点治疗后，仍时有发热，体温波动在 37.5--38.5 度间，伴胸痛、咳嗽，咯 黄痰。
体检 体温:℃，脉搏:次/min，呼吸:次/min，血压: BP/mmHg，神清，呼吸平稳。
皮肤无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结末触及。咽充血，扁桃无肿大。胸廓无 畸形，双侧呼吸动度均等。双肺呼吸音粗，肺底闻及湿罗音。心脏听诊正常。
? 支气管哮喘 主诉 反复出现胸闷、咳嗽、气喘 2 年。
现病史 患者近年来，反复出现胸闷、咳嗽、气喘。用药及诊断不祥。平常 经 采用抗炎平喘治疗后，病情可基本稳定，夜眠食欲可。今上述症状再次出现。故 来诊。
体检 血压：130/80mmHg，呼吸；18 次/分钟； 双肺呼吸音粗，哮呜音散在。
剑下见心脏博动，腹部触诊正常，神经系统（-） ? 鼻出血 主诉 左侧鼻腔反复、间断出血 3 天 现病史 3 天前因鼻腔干燥，挖鼻后出现左侧鼻腔出血，量不大，为鲜血，经自 行填塞鼻孔后可暂时血止，但易复发，不伴有鼻塞、脓涕、清涕，不伴有头痛及 嗅觉减退，无其他鼻外伤及手术史，无高血压、心脏病及其他疾病史。否认药物 及食物过敏史。
体检 鼻外观无畸形， 左侧鼻腔可见活动性出血，吸引器吸净积血及凝血块后可 见鼻中隔向左偏曲，有一骨嵴，骨嵴前端近黎氏区黏膜有一活动性出血点，下鼻 甲不大，右侧鼻腔黏膜光滑，鼻甲不大，无异常分泌物。
? 鼻腔异物 主诉 右鼻腔脓涕、鼻塞、臭味两周余 3 现病史 两周前始感右侧鼻塞，渐进性加重，伴有右鼻腔脓涕，有臭味，无上感 史，无打喷嚏流清涕史，不伴头痛，追问病史后得知曾有将纸团塞入右鼻腔史。
体检 鼻外观正常，右侧鼻腔较多脓性分泌物，吸净后可见鼻黏膜轻度肿胀，总鼻道有 一灰白色异物，左鼻腔正常。
? 鼻中隔偏曲 主诉 双侧渐进性鼻堵伴头痛 4 年。
现病史 四年前开始出现双侧交替间断性鼻堵，伴有双侧颞侧头痛，右侧明显， 偶伴有右侧鼻出血。
上述症状感冒后加重， 曾在外院就诊， 诊断为 “鼻中隔偏曲” ， 用麻黄素治疗，无明显好转。
体检 鼻腔粘膜慢性充血，鼻中隔呈 C 形右偏，中隔前下端可见蚁棘突，右侧 下甲肥大，对麻黄素效果尚可，各鼻道及嗅裂未见脓性分泌物。
21 变应性鼻炎 主诉 双侧间断鼻痒、打喷嚏、流清涕两年余。
现病史 患者连续两年开始出现双侧鼻部搔痒难忍、似蚁行感，严重时耳部和眼 部也出现搔痒，鼻部搔痒时出现打喷嚏，每次平均连续 13 个，流清水样鼻涕， 间断出现双侧鼻堵。不伴有头痛发热等症状。每次发作多在晨起发作，持续约一 小时，严重时可全天发作。全年发作，春秋季节明显季。有青霉素、磺胺药物过 敏史。父亲有哮喘病史，有一哥哥也有类似疾病病史，曾 Imp 为“变应性鼻炎” 。
体检 双侧鼻腔粘膜苍白水肿，下鼻甲最为明显，用 1％的麻黄素收缩后鼻甲可 缩小。
22 急性鼻炎 主诉 鼻塞、打喷嚏、流清涕四天余。
现病史 四天前受凉后出现双侧鼻堵、水样鼻涕、嗅觉减退，症状逐渐加重，并 伴有全身不适、头痛。
体检 鼻粘膜充血、肿胀，总鼻道可见水样鼻涕，中鼻道未见脓性分泌物。
23 急性扁桃体炎 主诉 发热、咽痛伴吞咽痛 3 天。
现病史 患者发病来伴头痛、全身乏力，无张口困难，无寒战、抽搐，无呼吸困难。既往 史：无“高血压、糖尿病”史，无“风湿性心脏病、肾炎”史，无药物过敏史。
体检 一般情况可，急性面容，体温 380C。耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无 红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常。鼻腔 黏膜无充血，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。咽：鼻咽黏膜光 滑，咽隐窝无新生物。口咽黏膜明显充血，双舌腭弓充血肿胀，双扁桃体 11 度 肿大，隐窝处可见点状脓性分泌物，咽后壁淋巴滤泡红肿。喉：会厌正常，双声 带无充血肿胀、运动好。颈部淋巴结：右颌下可及一 1.0X2.0cm 肿大淋巴结, 质 韧，边界清、活动有触痛。
24 急性化脓性鼻窦炎 主诉 右侧头痛、流脓涕、鼻塞一周余。
现病史 一周前感冒后出现右侧头痛，颌面部明显，伴有大量脓性涕，鼻涕难以 擤尽，右侧鼻塞呈持续性。自服“感冒通”三天，症状无明显好转。
体检 右侧鼻粘膜肿胀、充血，鼻腔内大量脓性分泌物，麻黄素收缩鼻腔后，用 吸引器吸出鼻腔脓液，见右侧中鼻道仍有脓液，中鼻道充血狭窄。鼻中隔高位右 4 偏。右侧颌面部红肿压痛。左侧鼻腔无明显充血，无脓涕。
25 急性会厌炎 主诉 咽痛 5 小时 现病史 患者因着凉，今天晨起时自觉咽部疼痛。2 小时前患者感到咽痛加剧， 1 小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感，同时感到乏力，畏寒。没有发热，没 有呼吸困难。
体检 T 38°C P100 次/分 R34 次/分 B.P 130/80mmHg 呼吸平稳。鼓 膜无充血无穿孔，标志清晰。各鼻甲无肿胀，双中鼻道无脓涕无新生物。张口无 受限，口臭明显，口腔较多分泌物畜流。扁桃体 I 度大，表面无伪膜。咽后壁轻 度充血少量淋巴滤泡增生。无声嘶，无喉鸣。会厌充血，高度肿胀呈球形。声门 无法窥及。颈部各区未触及肿大淋巴结，颈部各区无肿胀压痛。
26 急性咽炎 主诉 咽痛伴吞咽痛 3 天。
现病史 发病来无发热、头痛，无张口困难。即往史：无糖尿病、高血压史，无 药物过敏史。
体检 一般情况可。体温不高。耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓 膜完整、标志清，乳突无压痛。鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜无充血、 肿胀，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。咽：鼻咽黏膜光滑，咽 隐窝无新生物。口咽黏膜明显充血，咽后壁淋巴滤泡红肿，双扁桃体 1 度肿大， 表面无脓性分泌物，双侧梨状窝清晰。喉：会厌正常，双室带对称，双声带无充 血肿胀、运动好。颈部淋巴结：右颌下可及一 1.0X2.0cm 肿大淋巴结, 质韧，边 界清、活动有触痛。
27 慢性单纯性鼻炎 主诉 间断性双侧鼻堵二年余。
现病史 两年前感冒后开始出现双侧交替性、间断性鼻堵，伴有少量粘性涕，无 脓血性鼻涕，不伴有打喷嚏、鼻痒、头痛、头昏等不适。未到医院进行正规治疗。
体检 双侧下甲粘膜肿胀，慢性充血，表面光滑，麻黄素收缩反应佳，中鼻道无 脓涕，鼻中隔无明显偏曲。 28 变应性鼻炎 × × × × 年××月××日 患者：xx 女，35 岁 双侧间断鼻痒、打喷嚏、流清涕两年余。
患者连续两年开始出现双侧鼻部搔痒难忍、似蚁行感，严重时耳部和眼部也出现搔痒， 鼻部搔痒时出现打喷嚏，每次平均连续 13 个，流清水样鼻涕，间断出现双侧鼻堵。不伴有 头痛发热等症状。每次发作多在晨起发作，持续约一小时，严重时可全天发作。全年发作， 春秋季节明显季。有青霉素、磺胺药物过敏史。父亲有哮喘病史，有一哥哥也有类似疾病病 史，曾 Imp 为“变应性鼻炎” 。
P.E：双侧鼻腔粘膜苍白水肿，下鼻甲最为明显，用 1％的麻黄素收缩后鼻甲可缩小。
Imp：变应性鼻炎 R：
1． 过敏原皮肤试验。
2． 鼻腔分泌物嗜酸细胞计数。
3． 西替利嗪 10mg qd 5 4． 雷诺考特鼻喷剂喷鼻，每日 2 次 签名：xxx 29 急性鼻炎 × × × × 年××月××日 鼻塞、打喷嚏、流清涕四天余。
四天前受凉后出现双侧鼻堵、水样鼻涕、嗅觉减退，症状逐渐加重，并伴有全身不适、 头痛。
P.E：T 37.5℃，鼻粘膜充血、肿胀，总鼻道可见水样鼻涕，中鼻道未见脓性分泌物。
Imp：急性鼻炎 R：
1． 注意休息。
2． 抗病毒口服液 10ml tid 3． 感冒通 2＃ tid 4． 1％ 呋喃西林麻黄素 10ml×1/2-3 滴 一日三次 签名：xxx 30 慢性单纯性鼻炎 × × × × 年××月××日 间断性双侧鼻堵二年余。
两年前感冒后开始出现双侧交替性、间断性鼻堵，伴有少量粘性涕，无脓血性鼻涕， 不伴有打喷嚏、鼻痒、头痛、头昏等不适。未到医院进行正规治疗。
P.E：双侧下甲粘膜肿胀，慢性充血，表面光滑，麻黄素收缩反应佳，中鼻道无脓涕， 鼻中隔无明显偏曲。
Imp：慢性单纯性鼻炎 R：
1) 锻炼身体，增强体质。
2) 1％ 呋喃西林麻黄素 10ml×1/2-3 滴 一日三次 签名：xxx 31 鼻中隔偏曲 × × × × 年××月××日 双侧渐进性鼻堵伴头痛 4 年。
四年前开始出现双侧交替间断性鼻堵，伴有双侧颞侧头痛，右侧明显，偶伴有右侧鼻出 血。上述症状感冒后加重，曾在外院就诊，诊断为“鼻中隔偏曲” ，用麻黄素治疗，无明显 好转。
P.E：鼻腔粘膜慢性充血，鼻中隔呈 C 形右偏，中隔前下端可见蚁棘突，右侧下甲肥大， 对麻黄素效果尚可，各鼻道及嗅裂未见脓性分泌物。
Imp：鼻中隔偏曲 R：
建议手术治疗。
签名：xxx 6 32 急性化脓性鼻窦炎 × × × × 年××月××日 右侧头痛、流脓涕、鼻塞一周余。
一周前感冒后出现右侧头痛，颌面部明显，伴有大量脓性涕，鼻涕难以擤尽，右侧鼻塞 呈持续性。自服“感冒通”三天，症状无明显好转。
P.E：T 37.6℃ 右侧鼻粘膜肿胀、充血，鼻腔内大量脓性分泌物，麻黄素收缩鼻腔后， 用吸引器吸出鼻腔脓液，见右侧中鼻道仍有脓液，中鼻道充血狭窄。鼻中隔高位右偏。右侧 颌面部红肿压痛。左侧鼻腔无明显充血，无脓涕。
Imp：急性化脓性上颌窦炎（右） R：
1) 2) 3) 4) 5) 克拉霉素 0.5 qd 1％ 呋喃西林麻黄素 10ml×1/2-3 滴 一日三次 吉诺通 0.3 tid 鼻窦 CT（冠状位） 复诊，必要时行上颌窦穿刺治疗 签名：xxx 33 鼻出血 × × × × 年××月××日 患者 xxx 男，18 岁 左侧鼻腔反复、间断出血 3 天 3 天前因鼻腔干燥，挖鼻后出现左侧鼻腔出血，量不大，为鲜血，经自行填塞鼻孔后可 暂时血止，但易复发，不伴有鼻塞、脓涕、清涕，不伴有头痛及嗅觉减退，无其他鼻外伤及 手术史，无高血压、心脏病及其他疾病史。否认药物及食物过敏史。
P.E：鼻外观无畸形，左侧鼻腔可见活动性出血，吸引器吸净积血及凝血块后可见鼻中 隔向左偏曲，有一骨嵴，骨嵴前端近黎氏区黏膜有一活动性出血点，下鼻甲不大，右侧鼻腔 黏膜光滑，鼻甲不大，无异常分泌物。
Imp：
鼻中隔偏曲 鼻出血（左） R：
1，1%麻黄素及地卡因棉片充分加压收缩并麻醉鼻黏膜 2—3 分钟后，取出棉片， 用卷棉子蘸 50%三氯醋酸，将卷棉子压在出血处片刻，局部形成白色药膜覆盖于 出血处而止血。
2，复方薄荷油 10ml 点鼻，一日三次 3，忌食辛辣刺激食物 4，三日后复诊 签名：xxx 34 慢性咽炎 主诉 咽部异物感 1 月。
现病史 发病来有时轻度咽痛、 咽部发干。
无发热、 头痛及吞咽困难， 进食顺利。
既往史：无糖尿病、高血压史，无药物过敏史，无肿瘤家族史。
体检 一般情况好。耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志 7 清，乳突无压痛。鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下 鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。咽：鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生 物。口咽黏膜慢性充血，咽后壁淋巴滤泡明显增生，咽侧索肥厚。双扁桃体 1 度肿大，表面无干酪性分泌物，舌扁桃体增生。双侧梨状窝清晰。喉：会厌正常， 双室带对称，双声带无充血肿胀、运动好。颈部淋巴结：未及肿大淋巴结。 35 慢性咽炎 2004.11.25 咽部异物感 6 月。
发病来有时轻度咽痛、咽部发干。无发热、头痛及吞咽困难，进食顺利。
既往史：无糖尿病、高血压史，无药物过敏史，无肿瘤家族史。
P.E：一般情况好。
耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。
鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下鼻甲无肿大，鼻腔内 无新生物及脓性分泌物。
咽：鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。口咽黏膜慢性充血，咽后壁淋巴滤泡明显增 生，咽侧索肥厚。双扁桃体 1 度肿大，表面无干酪性分泌物，舌扁桃体增生。双侧梨状窝清 晰。
喉：会厌正常，双室带对称，双声带无充血肿胀、运动好。
颈部淋巴结：未及肿大淋巴结。
Imp：慢性咽炎 R：
1、含片：草珊瑚含片 20# / 1# Tid 2、中药：冬凌草片 100# / 4# Tid 签名：xxx 36 急性扁桃体炎 发热、咽痛伴吞咽痛 3 天。
患者发病来伴头痛、全身乏力，无张口困难，无寒战、抽搐，无呼吸困难。
既往史：无“高血压、糖尿病”史，无“风湿性心脏病、肾炎”史，无药物过敏史。
0 P.E：一般情况可，急性面容，体温 38 C。
耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。
鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常。鼻腔黏膜无充血，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生 物及脓性分泌物。
咽：鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。口咽黏膜明显充血，双舌腭弓充血肿胀，双 扁桃体 11 度肿大，隐窝处可见点状脓性分泌物，咽后壁淋巴滤泡红肿。
喉：会厌正常，双声带无充血肿胀、运动好。
颈部淋巴结：右颌下可及一 1.0X2.0cm 肿大淋巴结, 质韧，边界清、活动有触痛。
Imp：急性扁桃体炎 R：1、含片：草珊瑚含片 20# / 1# Tid 2、嗽口：口泰嗽口液 200ml / 嗽口 饭后嗽 3、抗生素：泰力特 0.25 X 6# / 0.25 Qd 4、中药清热解毒：清热解毒口服液 10 支 X 2 盒/ 1 支 Tid 5、清热解痛药：泰诺 10# / 1# Prn 签名：xxx 8 37 急性咽炎 2004.11.25 咽痛伴吞咽痛 X 天。
发病来无发热、头痛，无张口困难。即往史：无糖尿病、高血压史，无药物过敏史 P.E：一般情况可。体温不高。
耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。
鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下鼻甲无肿大，鼻腔内 无新生物及脓性分泌物。
咽：鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。口咽黏膜明显充血，咽后壁淋巴滤泡红肿， 双扁桃体 1 度肿大，表面无脓性分泌物，双侧梨状窝清晰。
喉：会厌正常，双室带对称，双声带无充血肿胀、运动好。
颈部淋巴结：右颌下可及一 1.0X2.0cm 肿大淋巴结, 质韧，边界清、活动有触痛。
Imp：急性咽炎 R：
1、含片：草珊瑚含片 20# / 1# Tid 2、抗生素：泰力特 0.25 X 6# / 0.25 Qd 3、中药清热解毒：双黄连 10 支 X 2 盒/ 1 支 Tid 签名：xxx 38 咽异物 主诉 食鱼后咽部异物感 3 小时 现病史 患者 3 小时前食鱼时出现左咽部异物扎刺感，咳之不能排出异物。异物 感持续存在，吞咽时刺痛感加剧。
体检 双扁桃体无红肿，左扁桃体上极可见鱼刺状异物一个。咽后壁无充血，舌 根会厌谷犁状窝等部位未见异物。
39 急性化脓性中耳炎 主诉 右耳痛 3 天伴流脓 1 天 现病史 3 天前出现头痛、鼻堵，轻低热，继而出现右耳痛，今晨起发现右耳有 分泌物流出，听力稍下降，无眩晕及恶心呕吐。既往无中耳炎史。
体检 右耳道可见多量粘脓性分泌物，清理后见鼓膜紧张部中央小穿孔，有搏动 溢脓。左耳道清洁，鼓膜正常。
40 急性外耳道炎 主诉 挖耳后右耳剧痛一天。
现病史 昨天用发卡挖耳，不久便出现右耳痛，张口时加重。无耳溢液，无听力 下降。
体检 右耳屏压痛（＋） ，耳廓牵拉痛（＋） 。软骨部外耳道皮肤弥漫性肿胀，轻 度充血，无分泌物，耳道变窄，鼓膜看不见。左耳（—）鼻、咽、喉（－） 。
41 急性外耳湿疹 主诉 左耳痒伴流黄水 3 天 现病史 3 天前无明显诱因出现左耳奇痒难忍，有烧灼感。并出现左耳道流大 量黄水，不粘，无特殊臭味。轻微耳鸣，持续低调。无明显听力减退。无耳痛。
无眩晕及口眼歪斜。2 年前患过荨麻疹。否认“脚气” 、哮喘等其它过敏性疾病。
否认药物、食物过敏史。
体检 耳廓及耳道皮肤糜烂、渗出、肿胀，黄色痂皮覆盖。耳道轻度狭窄，堆积 9 淡黄色液体及上皮脱屑。鼓膜完整，轻度充血。表面附着分泌物及上皮屑。
42 良性阵发性位置性眩晕 主诉 眩晕 2 天 现病史 患者无感冒等诱因出现眩晕 2 天， 患者每于卧位或右侧卧位时出现短暂 眩晕，每次发作持续 40 秒左右。伴有恶心、呕吐，无听力下降，无意识丧失。
既往：3 个月前类似发作， 1 天后自发缓解，听力无下降。否认高血压、心脏病， 脑血栓、糖尿病史，无药物过敏史。
体检 一般情况可，神清、精神可。Bp：130/90mmHg。耳廓无畸形，外耳道无 红肿，鼓膜标志清楚，完整，无充血、内陷。水平眼震，右耳朝下时向右，左耳 朝下时向左。电测听（-）声导抗（-）OAE（-）ABR（-） ，前庭功能试验：位置 性和变位性试验（+）水平眼震，潜伏期 3 秒，持续时间 20 秒，有疲劳。
43 慢性外耳道炎 主诉 双耳骚痒三月。
现病史 三个月来常感到耳内剧痒，挖耳后可有短暂缓解。有时耳内有少量黄 水样分泌物。偶有耳鸣、耳闷，无明显听力减退。既往史：无特殊。
体检 双侧外耳不宽， 皮肤增厚， 粗糙， 后壁附有薄层黄色痂皮。
双侧鼓膜完整， 轻度粗糙。鼻、咽、喉（－） 。
44 梅尼埃病 主诉 眩晕、呕吐，伴有头胀 1 小时 现病史 4 年前患者无明显诱因出现眩晕，发作持续 3-4 小时左右，视物旋转， 伴有恶心、呕吐，伴有头胀，无意识丧失，伴有右耳听力下降，低频耳鸣。口服 眩晕停等药物缓解， 以后每年类似发作一次， 听力波动性， 发作时下降， 有复听， 此次相同症状发作 1 小时。既往：否认高血压、心脏病，脑血栓、糖尿病史，无 药物过敏史。
体检 一般情况可，神情、精神可。Bp：130/90mmHg。耳廓无畸形，外耳道无 红肿，鼓膜标志清楚，完整，无充血、内陷。水平旋转性眼震 2 度，向左。电测 听：低频下降型听力曲线，骨导下降：PTA45dB。重振、阈上听功能试验（+） 声导抗：A 型鼓室压图，镫骨肌反射（+）耳蜗电图：－SP/AP>0.38 OAE：耳 蜗功能中度受损 ABR：潜伏期（-） ，阈值 65dB 甘油实验（+） 前庭功能试验：
右侧前庭功能减退。 45 梅尼埃病 × × × × 年××月××日 4 年前患者无明显诱因出现眩晕，发作持续 3-4 小时左右，视物旋转，伴有恶心、呕吐， 伴有头胀，无意识丧失，伴有右耳听力下降，低频耳鸣。口服眩晕停等药物缓解，以后每年 类似发作一次，听力波动性，发作时下降，有复听，此次相同症状发作 1 小时。
既往：否认高血压、心脏病，脑血栓、糖尿病史，无药物过敏史。
P．E：一般情况可，神情、精神可。Bp：130/90mmHg。
耳廓无畸形，外耳道无红肿，鼓膜标志清楚，完整，无充血、内陷。水平旋转性 眼震 2 度，向左。
电测听：低频下降型听力曲线，骨导下降：PTA45dB。
重振、阈上听功能试验（+） 声导抗：A 型鼓室压图，镫骨肌反射（+） 耳蜗电图：－SP/AP>0.38 OAE：耳蜗功能中度受损 10 ABR：潜伏期（-） ，阈值 65dB 甘油实验（+） 前庭功能试验：右侧前庭功能减退 Imp：
梅尼埃病（右） R：
1.神经内科会诊除外中枢性病变所致眩晕 2.乘晕宁 50mg tid 3.敏使朗 6mg tid 4.Vit B1 10mg tid 5.弥可保 500 üg tid 6.5%GS 500ml iv drop qd 3 天 复方丹参 16ml 7.胃复安 10 mg im st 8.随诊，如明显影响生活可考虑内淋巴囊减压手术 签名：xxx 46 外耳道异物 主诉 右耳内突然剧痛及响动 10 分钟 现病史 10 分钟前，于睡眠中突感右耳内有一小虫进入，致耳内剧痛，响动声 大，十分恐惧。无药物过敏史。
体检 右耳道深部可见褐色物，堵塞耳道，鼓膜无法检视。用 2％酚甘油滴满耳 道至耳道内响动消失后，取出褐色物，为一蟑螂。鼓膜前下表皮擦伤充血，鼓膜 完整。左耳：
（－） 。
47 先天性耳前瘘管 主诉 左耳前肿痛 3 天。
现病史 患者自幼发现左侧耳前小孔，局部无红肿及疼痛，无分泌物溢出，未予 处置。于十年前起渐觉左耳前不适，局部肿痛，自行用水蒸气熏蒸好转。此后间 断反复发作左耳前肿痛，共 5 次，挤压局部有分泌物溢出，无耳道流脓，听力无 减退，不伴发热及头痛，消炎治疗（具体不详）后症状缓解。3 天前洗头后左耳 前再次出现肿痛，为跳痛，难以忍受，不伴发烧，颈部无肿痛。1.8 岁时“双侧 扁桃体切除术” 。2.十年前“剖宫产”手术史。
体检 左耳轮脚前方皮肤红肿，隆起，有明显压痛和波动感，其上可见有一个 针尖大小孔，有少量脓性分泌物溢出。外耳道宽洁、无红肿，无异常分泌物，鼓 膜完整，光锥等标志清楚，无充血、凹陷、液平。颈淋巴结未及。右耳（－）鼻、 咽、喉（－） 48 耵聍栓塞 主诉 双耳听力减退 2 天 现病史 2 天前游泳后，出现双侧耳朵听力减退，但尚能听见对方谈话，声音较 前变小。双耳堵塞闷胀感。轻度低调持续耳鸣。无耳痛、耳道流脓。无眩晕。
体检 双侧耳道被棕黑色块状物堵塞，触之软。取出双侧耳道耵聍团块后，见 耳道骨部皮肤完整，无溃烂及上皮堆积。双耳鼓膜完整。
49 食物中毒 主 诉 ：聚餐后出现恶心呕吐、腹痛伴紫绀半小时。 11 现 病 史 ：患者于半小时前共同聚餐后出现恶心呕吐？次，呕出少量胃内 容 物 ， 无血性物，阵发性上腹部疼痛，能忍，伴口唇发绀、头昏，无昏迷、 抽 搐 ， 无 胸 闷 气 促 ， 无 畏 寒 发 热 ， 无 腹 泻 ， 未 经 治 疗 由 救 护 车急送来 院。一同聚餐其它人员有类似表现 既往史：否认心、脑、肺、肝、肾等重大脏器疾病史，否认高血压、糖尿病及食 物、药物过敏史。
查体：，神志清，精神软，口唇、颜面、四肢末端发绀，心律齐，未闻及杂音， 两肺呼吸音清，未闻及干 湿 罗 音 ， 腹 平 软 ， 上 腹 部 压 痛 （ ＋ ，肝脾肋下未 及，肠鸣音正常，神经系统阴性。
初步诊断：食物中毒原因待查：亚硝酸盐中毒？ 50 急性胃肠炎 呕吐、腹泻 2 天，加重伴发热 1 天。
2 天前进食不洁食物后出现恶心、呕吐，呕吐 3 次，非喷射性，呕吐物为为内容物，无 咖啡样液体及其他异常，呕吐后自觉轻松，逐渐出现腹痛，脐周痛，程阵发性绞痛，腹 痛引起腹泻，腹泻后腹痛减轻，为黄色不成形稀水样便。每日 3—5 次，无里急后重感， 无粘液、 脓血。
自觉全身乏力， 纳差， 头昏。
在村卫生室给予输液 1 天 （具体用药不详） ， 呕吐较前减轻，腹泻未见好转，为进一步检查及治疗来我院。门诊测体温 38.6℃，以 急性胃肠炎收住。发病以来，精神食欲差，无皮肤干燥，无口感，口渴 51 慢性胃炎急性发作 主 诉：反复中上腹疼痛不适 40+年，复发加重 1＋天。 现病史：40+年前患者无明显诱因出现中上腹持续性疼痛，饱胀不适，饥饿时和餐后加重， 无恶心、呕吐，无呕血、黑便，无头昏、头痛、咳嗽、咳痰、畏寒发热等，自行在外服用“胃 药”后缓解，具体用药不详；以后每因饮食不慎、不节或无明显诱因反复发作，不随精神情 绪加重或减轻，或在门诊诊治，或自行服用“斯达舒、胃必治、丽珠得乐、吗叮啉”等，病 情缓解即停药，未正规诊治。1＋ 天前患者进食油腻食物后中上腹疼痛再次发作，为持续性疼痛，上腹饱胀，伴恶心、胸闷， 患者自服“速效救心丸 10 粒 Tid，吗丁啉 10mg Tid”，病情无缓解，患者为得到进一步 诊治，故今日到我院，门诊以“慢性胃炎、冠心病”收入我科。此次患病以来，无肩背部疼 12 痛，疼痛无阵发性加剧、无转移，无呕吐、胸骨后疼痛、呼吸困难、意识障碍，精神差，进 食量少，睡眠差，大小便正常。 52 高血压 间断性头晕头痛 5 余年，加重 1 周 患者自述近 5 年来常出现间断性头晕、 头痛， 伴视物模糊、 黑朦及晕厥， 无胸痛、 胸闷，无恶心、呕吐等不适症状，血压最高达 180/100mmHg，间断服用“卡普 利、利血平、硝苯地平”等降压药物治疗，血压控制在 120/80mmHg 左右。
1 周前患者再次出现头晕、头痛等不适症状，不伴胸闷、发憋、心悸及恶心等症状， 无呕吐物，无胸痛、放射痛，无咳嗽、咳痰等不适症状，自行服用药物，症状 可缓解。今日为求进一步治疗，以“高血压病Ⅲ级”收入我科。患者发病以 来，精神、睡眠可，大小便正常。 53 冠心病 主诉：反复心悸、胸闷 2 年，加重一周。 现病史: 患者于 2 年前无明显诱因出现心悸、胸闷症状，在巴市医院检查确诊为冠心病，确诊 以来一直口服消心痛、丹参滴丸等药物治疗，症状好转。近一周生气后复发心悸、胸闷症状， 今日为求系统方便治疗，故入我院求治。以“冠心病”收入院。患者此次发病精神、睡眠欠 佳，饮食差，二便正常。 既往史：既往冠心病史 2 年，腰椎间盘突出 3 年。否认有肝炎、结核等传染病史。无药物及 食物过敏史，无外伤、手术及输血史。 54 冠心病 13 主述：阵发性心前区疼痛，不适 1 年，加重 3 天 现病史：1 年前患者无明显诱因，出现心前区疼痛，不适，胀痛，持续时间几分钟，可缓解， 心前区痛，无放射，在我院诊断：“冠心病”，经过治疗后（具体不详），上述症状缓解。
以后患者在劳累时或者情绪激动时，患者感心前区不适加重，治疗后患者无心前区痛。3 天 前患者在休息时突然感心前区不适，胀痛，阵发性，无放射，持续时间几分钟，可缓解，伴 咳嗽，咳痰，在家服药（具体不详），上述症状无缓解，于今日来我院，门诊以“冠心病” 入院。
发病以来，患者胃纳差，二便正常。 14
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门诊病历书写范例 : 咽异物 xx 年 xx 月 xx 日 食鱼后咽部异物感 3 小时 患者 3 小时前食鱼时出现左咽部异物扎刺感,咳之不能排出异物.异物感持续存在,吞咽时刺痛感加剧. PE...