品管圈（QCC）就是由相同、相近或互补之工作场所的人们自动自发组成数人一圈的小圈团体（又称QC小组，一般6人左右），全体合作、集思广益，按照一定的活动...
一、圈名及圈徽介绍 部门：手术室 成员人数：10 人 圈名：手护圈 组圈日期：2014 年 6 月 5 日 活动日期：2014.6.5----11.30 辅导员姓名：刘永红 （一）圈名意义：手术室—守护生命的天 使。象天使般带给病人关心、关怀与呵护！ （二）圈徽意义：圈徽由同心圆、五颗相 连的心和两片柳叶组成。代表手术室全体 护理人员同心同德、团结一心，为更好地 服务患者而努力。同心圆形似无影灯，突 出手术室的特点，同时又代表追求圆满， 力求完美的一种职业精神；红色是血液的 颜色，代表着积极向上、热情奔放，五心 相连代表全体成员无私奉献，互相帮助， 共同团结成一个牢固的整体；绿色代表希 望，两片柳叶象我们的双手，为患者托起 圈员：刘永红、段雪静、卫蕊蕊、 圈长姓名：段雪静 张秀秀、秦佳丹、陈明媚、田静、 活动宣言：齐心协力，共保平安。陈玲玲、韩芳芳、陈思、刘宁（平 口 均年龄：）33 岁 目标：增强所有护理人员的安全防范意识，保障患者安全，扎实掌握 专科理论知识，实现切口感染零缺陷率。
主要工作：1、调查科室目前工作现状，查找存在问题；2、针对巡回 护士工作中存在的问题进行原因分析：3、制定改进措施及目标； 4、对改进效果进行评价；5、学习应用品管圈管理工具。
号：手术安全，从我做起。 生命的希望。 二、主题选定 主题评价表 主题 降低标本管理缺 陷发生率 降低电刀灼伤率 提高手术体位摆 放正确率 减少巡回护士离 开手术间的次数 4 2.25 3.25 5 14.5 3 4.75 3 3 5.5 3.75 3.25 5 2.5 16.5 14.25 2 4 上级政策 可行性 迫切性 圈能力 总分 序号 5 4.25 5 4.0 18.25 1 （一）依据第一次开展品管圈选定主题的 第三顺位为本次品管圈的主题 ：“减少 巡回护士外出的次数，保证手术患者的安 全” （二）名词解释---手术过程中，巡回护士 可能会因为某些原因暂时离开手术间，降 低离开手术间的次数保证患者的安全 （三）参考文献：[1]吴宝青 李爱军 谢 柔珍 《手术室舒适护理应用研究》[J].护 理研究 2007,21(12B):3244-3245. [2]姜平桂 王维 关雪蕾 《预防手术室护理差错发生的有效干预 》 [J]. [3]萧丰富 《萧氏舒适护理模式》[M].9 版 台湾华杏出版社 （四）选题理由：
1、对医院而言：缩短手术时间，避免资源浪费 2、对患者而言：降低手术切口感染的机会，减少患者痛苦 3、对科室而言：提高工作效率，降低风险 4、对个人而言：提高个人专业能力 现代护理 ,2006（3）：254. 三、活动计划拟定（甘特图）（主题选定后,制定活动计划表，各个步骤所需时间以周为单位，活动总时间 为 26 周，并且每一个步骤的实施均应有相应的圈员负责。） 月份周次 步 骤 主题选定 活动计划拟定 现状把握 目标设定 解析 对策拟定 对策实施与检讨 效果确认 标准化 检讨与改进 成果发表 2014 年 6 月 7月 8月 9月 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 周 周 周 周 周 周 周 周 周 周 周 周 周 周 周 周 周 . .. -.... --... -.... --... -... -... -... -.... --.... --.... --... -... -... -... -... -.... --- 10 月 11 月 2 3 4 1 2 3 4 周 周 周 周 周 周 周 负责人 全体圈员 陈玲玲 段雪静 王小杏 张秀秀 刘宁 韩芳芳 卫蕊蕊 秦佳丹 陈思 ... -... -... -... -... -... -... -段雪静 王小杏 张秀秀 田 静 陈明媚 段雪静 刘永红 四、现状把握：与主题有关的工作流程图 巡回护士将患者接入手术间 器械护士准备该台手术用物 手术开始 术中使用特殊耗材 用物准备不足 出手术间登记高值耗材 出手术间取用物 回手术间继续手术 接下一台手术患者 手术完毕 送手术患者回病房 （二）数据收集结果分析：
1、调查时间：2014 年 6 月 9 日-2014 年 6 月 30 日 2、调查地点：十楼手术间 4、调查者：段雪静 王小杏 5、本次共做手术：424 台，检查 392 台 6、巡回护士离开手术间次数：1486 次 7、平均每台巡回护士离开手术间：3.79 次 8、本圈在现状把握阶段利用查检表对巡回护士的工作出统计，分析护士外出的次数及原因，如下图 3、调查方式：收集数据 缺陷项目 器械护士用物准备不齐全 工作流程 个人因素 术中特殊需要 巡回护士准备物品不足 物品未及时归位 外出次数（次） 629 558 114 75 59 51 1486 百分比（%） 42.33 37.55 7.67 5.05 3.97 3.43 累计百分比（%） 42.33 79.88 87.55 92.60 96.57 100 总计 6.5--6.30 共做手术 424 台，查检 392 台 查检结果：2014 年 6 月 5 号到 2014 年 6 月 30 号手术共 424 台，查检了 392 台（夜班手术未查），查检率 达到 92.45%，总共外出 1486 次，平均每台手术巡回护士外出 3.79 次，外出原因分为六个大项，分别是：
器械护士备物不全、巡回护士备物不全、物品归位不当、工作流程、个人原因以及术中特殊需要。从以上数 据可以计算出现状值：
现状值=1486/392=3.79 次 改善重点（见下图） 改善前柏拉图 结论：改善重点是现状把握中需要改善项目的累计百分比，其数值可根据柏拉图得到。在减少巡回护士离开手术间 次数查检数据表中可以看出，器械护士用物准备不全、工作流程、个人因素、术中特殊需要、巡回护士用物准备不 全以及物品归位不当等是巡回护士离开手术间的原因； 根据 80/20 法则， 最主要的原因是器械护士用物准备不全以 及工作流程不规范，两者累计百分比占巡回护士外出比率的 79.88%。因此将本次改善的重点定为“器械护士准备用 物不全”以及“工作流程不规范”。1、器械护士准备用物不全（42.33%）2、工作流程不规范（37.55%） 五、目标设定（主题选定和现状把握后，须拟定改善的目标） 1.根据图表所示，巡回护士离开手术间次数较多，影响手术进展，增加感染机会；全体人员意识到问题的严重性， 因此特建立改善目标。
2.目标值设定：
目标值=现状值-改善值=现状值-（现状值×改善重点×圈能力）=3.79-（3.79X79.88%X80%）=1.37 （现状值=3.79） 3.改善幅度=（现状值-目标值）÷现状值×100% 即：（3.79-1.37）÷3.79×100%=63.9% 4.设定理由：依据选题过程中的圈能力得分，本题的圈能力应为 100%，但在实际工作中需要其他部门配合，因此根 据实际情况，重新计算出圈能力为 80%。
5.目标设定柱状图 六、解析 要因评价表 主题 原 巡回护士离开手术间原因分析（两个鱼骨图） 因 总分 44 42 22 16 14 20 16 14 排名 3 4 选定 1、器械护士对手术流程不熟悉 减少 巡回 护士 离开 手术 间的 次数 2、器械护士准备用物时粗心大意 3、不知道该准备什么 4、忘记拿标本袋 5、忘记拿缝合针、线、引流袋 6、术中临时需要特殊物品 7、找配电盘 8、找脚踏 9、找吸引器 10、接手术患者时忘记拿影像检查结果 11、对接车少，接送时等待 12、登记各种记录本 13、固定病理标本 14、调试空调 15、接送手术患者 16、术中器械不合适，需要更换 17、接台手术多，时间紧张，用物未及时准备 18、术中改变方式与家属沟通 19、术中输血 20、术中急需急救药品 16 16 34 48 34 12 50 13 25 11 15 13 1 2 说明：重要的 5 分，一般的 3 分，不重要的 1 分。10 个圈员总分为 50 分，根据 80/20 法则，40 分以上者为要因， 选出 4 个要因。 七、对策拟定 要因 器械 护士 对手 术流 程不 熟悉 说明 专业 知识 缺乏 对策措施 1、术前与医师沟通，询问特殊用物准备 2、固定对台手术医师，熟悉该医师工作流程及 习惯 3、器械护士准备用物时按最复杂手术准备 4、定期业务学习，护士长定期提问 器械 护士 准备 用物 粗心 大意 缺乏 责任 心及 慎独 意识 1、手术间固定一定基数的物品 总 分 114 108 104 150 138 采 纳 提议人 陈玲玲 韩芳芳 卫蕊蕊 段雪静 全体圈员 段雪静 张秀秀 对策一 对策三 负责人 执行时 间 备注 2、准备用物前先熟悉手术步骤及需要 3、多准备用物，有备无患 110 108 全体圈员 张秀秀 需要 登记 各种 记录 本 记录 本未 固定 在手 术间 1、把患者信息先写合格证背面，手术结束后再 登记 2、急诊剖宫产固定手术间，胎盘交接登记相对 固定 3、高值耗材登记本固定在相应手术间 148 全体圈员 陈玲玲 对策二 108 田 静 段雪静 全体圈员 118 无专 人监 管 护理 人员 少 1、制定专人接送手术患者 130 韩芳芳 田 静 田 静 对策四 2、上一台手术结束，安排妥当后再接下一台患 者 100 陈玲玲 注：全体圈员就每个拟定的对策，依据可行性、经济性、圈能力项目进行对策拟定，评价方式：优 5 分、可 3 分、差 1 分；共 8 人参加评分，总分 120 分，按 80/20 法则，96 分以上为实施对策，共选定 4 个对策。 八、对策实施与检讨 对策一 对策名称 主要因 改善前：
1、 个别护士缺乏主动学习意识， 不能按要求掌握手术标准与流程； 对大手术没经验，准备用物不足。
2、新入科护理人员工作经验少、对工作流程流程不熟悉。
对策内容：
1、制定各科手术配合常规并由专人负责培训。
2、术前一日看科教书，熟悉手术配合流程及所需物品，做到心中 有数。
3、 P 制定正确的培训标准、不定时提问 人员培训少，专业知识欠缺 对策实施：全体护理人员 负责人：段雪静 实施时间：2014.8.1--8.7 实施地点：手术室办公室 D A 对策处置：
1、经过效果确认，该对策为有效对策，通过培训，护理人员熟悉 手术步骤与流程，用物准备齐全，减少了离开手术间的次数。
2、将手术配合常规列入规范化培训。 C 对策效果确认：巡回护士离开手术间的次数由改善前的 3.79 次降 至 1.28 次。 对策二 对策名称 主要因 把患者信息先写在合格证背面，待手术结束后统一登记 高值耗材使用过多，频繁离开手术间 改善前：
1、需要外出登记和粘贴术中使用的高值耗材及植入器械合格证及患者 信息。
2、剖宫产术需要登记新生儿信息。
对策内容：
1、由科室人员协商讨论，每台手术人员先把患者信息写在合格证背面， 待手术结束后统一外出登记 。
2、手术间固定新生儿交接登记本。
P 对策实施：手术室全体护理人员 负责人：陈玲玲 实施时间：2014.8.10-8.13 实施地点：手术室工作区 D A 对策处置：
1、经过效果确认，该对策为有效对策，通过固定新生儿交接登记本以 及手术结束统一登记患者信息，减少了巡回护士离开手术间的次数。
2、将此规范列为绩效考核。
C 对策效果确认：
巡回护士离开手术间的次数由改善前的 3.79 次降至 1.28 次。 对策三 对策名称 主要因 手术间固定一定基数的常用物品 物品过多不便于手术间清洁 改善前：
1、需要外出取每台手术的用物，手术多易遗漏。
2、术中改变手术方式，所需用物准备不全。
对策内容：
1、常用物品相对固定手术间，便于随时取用。
2、用后及时添加，每班检查有效期。 对策实施：手术室全体护理人员 负责人：张秀秀 实施时间：2014.8.14-8.21 实施地点：手术室工作区 D C A 对策处置：
1、经过效果确认，该对策为有效对策，通过物品相对固定，方便了手 术，减少了巡回护士离开的次数。
2、将此规范列为绩效考核。
对策效果确认：
巡回护士离开手术间的次数由改善前的 3.79 次降至 1.28 次。 对策四 对策名称 主要因 专人负责接送手术患者 护理人员少，工作量大 改善前：
每一台巡回护士接送手术患者，在手术进行中离开手术间 时间较长，影响手术进展。
对策内容：
由科室人员协商讨论，每天上午 8:00-12：00 由一名夜班 护士，专门负责接送接台手术患者，下午由第三台送完标 本后接送，以此减轻巡回护士负担。 对策实施：手术室全体护理人员 负责人：陈玲玲 实施时间：2014.8.21-8.30 实施地点：手术室工作区 P A 对策处置：
经过效果确认，该对策为有效对策，改进后效果良好，此 对策继续实施。 D C 对策效果确认：巡回护士离开手术间的次数由改善前的 3.79 次降至 1.28 次。 九、效果确认 （一）有形成果 1、有形成果的计算 目标达成率=（改善后－改善前）/（目标值－改善前）×100%=（1.28－3.79）÷（1.37－3.79）×100%=103.7% 进步率=（改善前－改善后）÷改善前×100%=（3.79－1.28）÷3.79×100%=66.2% 2、有形成果的直观比较（1）改善前、中、后数据对比 效果改善查检表 项目 查检时间 资料来源 查检总数 外出次数 数据 改善前 2014.6.9--6.30 改善中 2014.8.11--9.1 改善后 2014.10.6-10.27 减少巡回护士离开手术间次数查检表 392 例 1486 次 3.79 次 370 例 976 次 2.64 次 389 例 499 次 1.28 次 （2）使用柱状图比较 效果改善柱状图 （3）使用柏拉图比较 改善后柏拉图 改善前后柏拉图成果比较 （二）无形成果 编号 评价项目 活动前 合计 1 2 3 4 5 6 7 8 解决问题能力 责任心 沟通协调 自信心 团队凝聚力 积极性 品管手法 和谐度 16 24 18 20 14 12 16 18 平均 1.6 2.4 1.8 2.0 1.4 1.2 1.6 1.8 活动后 合计 44 48 44 46 46 42 42 48 平均 4.4 4.8 4.4 4.6 4.6 4.2 4.2 4.8 2.8 2.4 2.6 2.6 3.2 3.0 2.6 3.0 ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ 活动成长 正负向 活动前后雷达图对比 蓝线代表活动前 红线代表活动后 十、标准化 （一）巡回护士工作职责 一、术前一日访视患者，了解病情、身体状况，必要时简单介绍手术流程，给予心理支持。
二、熟悉所施手术步骤及所需器械的名称和用途，检查用物是否齐全、性能是否良好；接患者入室，注意保暖。
三、严格执行三方核查，并协助麻醉医师工作，负责摆放体位，固定肢体。
四、协助手术人员着衣，调整灯光，保持手术间清洁。
五、与器械护士清点手术器械物品，及时记录并签名。关闭胸、腹腔前后和缝合伤口后，再次认真清点手术用物 的数目，以防遗留在伤口内。
六、负责手术间温湿度调节与管理，保证手术所需。
七、督促参加手术人员严格执行无菌操作，及时指出并更正。
八、手术结束，协助包扎伤口，安全固定各种管道，保持畅通。
九、术毕，护送患者回恢复室、病房或 ICU，并做好交接。
十、乙肝、特殊感染术后房间特殊处理。特异性感染按有关规定处理。 （二）器械护士工作职责 一、手术前一日了解患者病情、手术方式及术者的特殊要求，做好术前准备。
二、提前 20 分钟洗手，铺置无菌器械台，整理并仔细检查无菌器械数目、完整性及性能。
三、与巡回护士清点器械并按顺序摆放。
四、协助手术医师消毒、铺巾，建立无菌手术野。
五、密切观察手术进展，正确、主动、敏捷地传递器械。术中保持无菌区域干燥整洁，疑有污染立即更换。
六、关闭体腔前、后与巡回护士清点手术用物，与术前一致后，方可关闭体腔。
七、保留所有手术切除的组织，及时送检需要的手术标本。
八、手术结束，规范整理用物。 十一、检讨与改进 下期活动主题选定 （一）选题过程 主题 降低标本管理缺 陷发生率 降低电刀灼伤率 提高手术体位摆 放正确率 缩短巡回护士离 开手术间时间 （二）下期活动主题 提高手术体位摆放正确率 4 2.25 3.25 5 14.5 3 4.75 3 3 5.5 3.75 3.25 5 2.5 16.5 14.25 2 4 上级政策 可行性 迫切性 圈能力 总分 序号 5 4.25 5 4.0 18.25 1
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