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2015 年医院病历质量评比实施方案 为进一步贯彻落实卫生部《病历书写基本规范 2010 年版》，规范病 历书写行为，加强病历内涵建设，提高病历质量，制定本实施方案。一、指导思想 依据卫生部《病历书写基本规范 2010 年版》标准，通过开展病历质 量评比活动，充分发挥优秀病历的示范作用，进一步规范病历书写行为， 提高病历书写质量，强化医务人员“三基三严”权益，促进医务人员维 护患者合法权益，尊重患者知情权、选择权，落实医疗质量安全核心制 度、诊疗技术操作规范和护理常规，持续改进医疗服务质量，保障患者 合法权益和就医安全，促进医患和谐。
二、评审小组 组 长：
副组长：
成 员：
1、内科组：
2、外科组：
下设办公室在医务部，由**任办公室主任，成员有 职 责：
1、拟定病历质量评比活动实施方案； 2、确定病历质量评比小组成员； 3、完成病历质量评比，落实奖励； 4、做好优秀病历的展示工作。
三、评比相关事宜 （一）评比范围 全院 15 个临床科室当月运行病历和 2015 年 1 月 1 日以后出院病历。
分为外科组和内科组，内儿科组 7 个科室包括：呼吸内科、消化内分泌 内科、心血管内科、肾病内科、中医康复理疗科、儿科、重症医学科。
外妇科组 8 个科室包括：普外科、骨科、泌尿外科、妇科、产科、口腔 颌面外科、眼科、耳鼻咽喉科。每个临床科室抽查 3 份运行病历，3 份出 院病历。
（二）病历选取标准 运行病历按每个科室抽查 3 份(外妇科抽查术后病历、内儿科抽查住 院 3-10 天之间病历)，外科组选取二级以上手术的术后运行病历，妇、 产科抽取对实施剖宫产、异位妊娠、子宫肌瘤等特定病种相关病种病历， 肾病内科抽取进行血液净化治疗的病历；出院病历选取住院时间在一周 至两周之间病历，外科病历选取手术患者病历。
（三）评比步骤 所有评比采用打分制，通过评审小组结合病历质量评价标准进行评 价，每季度最后一个月的第一周进行，遇节假日往后顺延一周，所有评 比在 2015 年 12 月上旬完成。年底结合每个季度都连续被评选出优秀病 历的科室，将在年低优秀科室评选时给予加分 10 分。
四、奖项设置 1、奖项设运行病历和出院病历内儿科组、外妇科组，每组评一等奖 1 名，二等奖 2 名，三等奖 3 名，分别给予 3000 元、2000 元、1000 元奖 励。
2、病历评比最后三名，给予 2000 元、1500 元、1000 元的处罚。
3、对于连续三次出现丙级病历的科室取消年底优秀科室评选资格。
4、在病历评比中发现丙级病历按照医院管理细则进行处罚。
5、每次病历评比结果及获罚情况都将在院内 OA 网公示。
五、活动要求 （一）高度重视病历评比活动。病历是记录诊疗护理活动和过程的 医学文书，也是医疗机构医疗质量安全管理水平、医疗技术、规章制度 落实情况的综合反映。各临床科室要进一步提高对开展病历质量评比活 动、加强病历质量管理重要性的认识，高度重视、精心组织，切实做好 本科室所有病历自查自评工作。
（二）严格落实相关规范和规定。各临床科室在自评过程中，要严 格落实《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》和《医疗机构病 历管理规定》，提高病历质量。在评比过程中一旦发现弄虚作假将按照 有关规定处理。
（三）以评比活动为契机，提高医疗质量。各科室要以开展病历质 量评比活动为契机，把规范病历书写、提高病历内涵质量、确保医疗质 量和安全等作为医疗管理的重点工作常抓不懈，以评促改，以评促建， 总结经验、查找不足、持续改进，建立病历质量长效机制，不断提高临 床医疗、护理工作水平，更好地为人民健康服务。 2015 年 1 月 13 日
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