经过去年的医院等级评审之后，我想要做好院感工作，首先就是要读懂三甲医院对医院感染管理的要求，了解各种规章制度以及执行标准，我自己要通读细读这些，所以前面三个月...
院感科工作管理办法 第一条 为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗 安全，根据《医院感染管理办法》 、 《医院感染管理考核办法》和《绩效考核管理办法》制定 本办法。 第二条 医院感染管理是各职能科室、临床科室及全体医务人员针对诊疗活 动中存在的医院感染、 医源性感染及相关的危险因素进行的预防、诊断和控制活 动。第三条 各临床、医技科室应当严格按照本办法的规定实施医院感染管理工 作。
第四条 院感科负责全院医院感染管理的监督管理工作。各科室主任、护士 长负责本科室医院感染管理的监督管理工作。
第五条 各临床、医技科室应当建立医院感染管理责任制，制定并落实医院 感染管理的规章制度和工作规范，严格执行相关技术操作规范和工作标准，有效 预防和控制医院感染，防止传染病病原体、耐药菌、条件致病菌及其他病原微生 物的传播。
第六条 医院设医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门。
第七条 医院感染管理委员会由医院感染管理部门、医教科、护理部、临床 科室、消毒供应室、手术室、检验科、药剂科、医学装备部、总务科及其他相关 科室负责人组成，主任委员有主管院长担任。
医院感染管理委员会的职责：
（一）认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医 院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施； （二）根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建 设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见； （三） 研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考 核和评价； （四）研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险 因素以及采取的干预措施， 明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中 的责任； （五） 研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者 特殊病原体感染病例等事件时的控制预案； （六） 建立会议制度。
定期研究、 协调和解决有关医院感染管理方面的问题。
（七） 根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使 用抗菌药物的指导意见； （八）其他有关医院感染管理的重要事宜。
第八条 医院感染管理部门、分管部门及医院感染管理专（兼）职人员具体 负责医院感染管理预防与控制方面的管理和业务工作。
主要职责见科室人员职责。
第九条 医院应当按照有关医院感染管理的规章制度和技术规范，加强与医 院感染的预防与控制工作。
第十条 医院应当按照《消毒管理办法》 ，严格执行医院器械、器具的消毒工 作技术规范，并达到以下要求：
（一） 进入人体组织、 无菌器官的医疗器械、 器具和物品必须达到灭菌水平； （二）接触皮肤、黏膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平； （三）各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。
医院使用的消毒药械、 一次性医疗器械和器具应当符合国家相关规定。一次 性使用的医疗器械、器具不得重复使用， 第十一条 医院应当制定具体措施， 保证医务人员的手卫生、 诊疗环境条件、 无菌操作技术和职业卫生防护工作符合规定要求， 对医院感染的危险因素进行控 制。
第十二条 医院应当严格执行隔离技术规范，根据病原体传播途径采取相应 的隔离措施。
第十三条 医院应当制定医务人员职业卫生防护工作的具体措施，提供必要 的防护用品，保障医务人员的职业健康。
第十四条 医院应当按照 《抗菌药物临床应用指导原则》 ，加强抗菌药物临床 使用和耐药菌监测管理。
第十五条 各临床科室应当按照医院感染诊断标准及时诊断医院感染病例， 建立有效的医院感染监测制度， 分析医院感染的危险因素，并针对导致医院感染 的危险因素，实施预防与控制措施。
及时发现医院感染病例和医院感染的暴发，分析感染源、感染途径，采取有 效的处理和控制措施，积极救治患者。
第十六条 医院经调查证实发生以下情形时， 应当于 12 小时内向闻喜县卫生 局和闻喜县疾病预防控制机构报告。
（一）5 例以上疑似医院感染暴发； （二）3 例以上医院感染暴发； 第十七条 医院发生医院感染属于法定传染病的，应当按照《中华人民共和 国传染病防治法》 和 《国家突发公共卫生事件应急预案》 的规定进行报告和处理。
第十八条 医院应当重视医院感染管理的学科建设， 建立专业人才培养制度， 充分发挥医院感染专业技术人员在预防和控制医院感染工作中的作用。
第十九条 院感科制定对本机构工作人员的培训计划，对全体工作人员进行 医院感染相关法律法规、 医院感染管理相关工作规范和标准、专业技术知识的培 训。
第二十条 医务人员应当掌握与本职工作相关的医院感染预防与控制方面的 知识、落实医院感染管理规章制度、工作规范和要求。工勤人员应掌握有关预防 和控制医院感染的基础卫生学和消毒隔离知识，并在工作中正确运用。
第二十一条 院感科按照相关法律法规和本办法的规定，对各临床、医技科 室进行监督检查。
第二十二条 院感科对医院各科室检查的主要内容是：
（一）医院感染管理的规章制度及落实情况； （二）针对医院感染危险因素的各项工作制度和控制措施； （三）消毒灭菌与隔离、医疗废物管理及医务人员职业卫生防护工作状况； （四）医院感染病例和医院感染暴发的监测工作情况； （五）现场检查。
第二十三条 院感科在检查中发现科室存在医院感染隐患时，应当责令限期 整改或者暂时关闭相关科室或者暂停相关诊疗项目。
第二十四条 院感科对科室的检查、调查取证等工作，应当予以配合，不得 拒绝和阻碍，不得提供虚假材料。
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