附件 2 二级民族医医院分等标准和评审核心指标(2012 年版) (征求意见稿) 一、二级... 《二级民族医医院评审标准实施细则(2012 年 版) 》共 1000 分,其中第一部分“民族...
二级综合医院评审标准 实施细则 （2012 年版） 征求意见稿 二 0 一二年一月 I 目 录 概 述 .......................................................... V 一、本标准细则适用范围 .................................................................................. V 二、标准的项目分类 ......................................................................................... VI 三、评审结果表达的方式 ................................................................................ VII 第一章 医院功能任务 ............................................ 9 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 ............................................................................................................................... 9 二、医院内部管理机制科学规范 ..................................................................... 12 三、承担承担政府指令性任务 ......................................................................... 15 四、应急管理 ..................................................................................................... 17 五、临床医学教育及科研 ................................................................................. 20 六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（重点★） ......... 22 第二章 医院服务 ............................................... 25 一、预约诊疗服务（可选，甲等为必选） ..................................................... 25 二、门诊流程管理 ............................................................................................. 27 三、急诊绿色通道管理 ..................................................................................... 29 四、住院、转诊、转科服务流程管理 ............................................................. 35 五、基本医疗保障服务管理 ............................................................................. 38 六、患者的合法权益 ......................................................................................... 39 七、投诉管理 ..................................................................................................... 41 八、就诊环境管理 ............................................................................................. 43 第三章 患者安全 ............................................... 45 一、确立查对制度，识别患者身份 ................................................................. 45 二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 ..................... 47 三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 . 48 四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 ................................. 50 五、特殊药物的管理，提高用药安全 ............................................................. 51 六、临床“危急值”报告制度 ......................................................................... 52 七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 ......................................... 54 八、防范与减少患者压疮发生 ......................................................................... 55 九、妥善处理医疗安全（不良）事件 ............................................................. 56 十、患者参与医疗安全 ..................................................................................... 58 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 ............................. 59 一、质量与安全管理组织 ................................................................................. 59 二、医疗质量管理与持续改进 ......................................................................... 62 三、医疗技术管理 ............................................................................................. 67 四、临床路径与单病种质量管理与持续改进（可选，甲等为必选） ......... 70 五、住院诊疗管理与持续改进 ......................................................................... 73 六、手术治疗管理与持续改进 ......................................................................... 80 II 七、麻醉管理与持续改进 ................................................................................. 85 八、重症医学管理与持续改进（可选，甲等为必选） ................................. 91 九、感染性疾病管理与持续改进 ..................................................................... 95 十、中医管理与持续改进 ................................................................................. 99 十一、康复治疗管理与持续改进 ................................................................... 101 十二、疼痛治疗管理与持续改进（可选） ................................................... 104 十三、精神科疾病的管理与持续改进（可选） ........................................... 106 十四、药事和药物使用管理与持续改进 ....................................................... 109 十五、临床检验管理与持续改进 ................................................................... 121 十六、病理管理与持续改进 ........................................................................... 129 十七、医学影像管理与持续改进 ................................................................... 137 十八、输血管理与持续改进 ........................................................................... 141 十九、医院感染管理与持续改进 ................................................................... 148 二十、血液净化管理与持续改进（可选，县医院为必选） ....................... 155 二十一、医用氧舱管理与持续改进（可选） ............................................... 163 二十二、其他特殊诊疗管理与持续改进（可选） ....................................... 167 二十三、病历（案）管理与持续改进 ........................................................... 171 第五章 护理管理与质量持续改进 ................................ 177 一、确立护理管理组织体系 ........................................................................... 177 二、护理人力资源管理 ................................................................................... 180 三、临床护理质量管理与改进 ....................................................................... 184 四、护理安全管理 ........................................................................................... 189 五、特殊护理单元质量管理与监测 ............................................................... 191 第六章 医院管理 ............................................... 198 一、依法执业 ................................................................................................... 198 二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制 ............................... 201 三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划 ....... 204 五、信息与图书管理 ....................................................................................... 211 六、财务与价格管理 ....................................................................................... 215 七、医德医风管理 ........................................................................................... 220 八、后勤保障管理 ........................................................................................... 222 九、医学装备管理 ........................................................................................... 228 十、院务公开管理 ........................................................................................... 233 十一、医院社会评价 ....................................................................................... 235 第七章 日常统计学评价 ........................................ 236 第一节 医院运行基本监测指标 ..................................................................... 236 第二节 住院患者医疗质量与安全监测指标 ............................................... 238 第三节 单病种质量指标 ................................................................................. 251 第四节 重症医学（ICU）质量监测指标 ....................................................... 257 第五节 合理用药监测指标 ........................................................................... 261 第六节 医院感染控制质量监测指标 ........................................................... 261 二级综合医院临床科室基本诊疗技术标准 .......................... 269 二级综合医院医技科室基本技术项目 .............................. 277 接受特定（单）病种质控服务“住院患者”的体验与感受调查表 ...... 279 III IV 概 述 为全面推进深化医药卫生体制改革和公立医院改革，逐步建 立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理， 持续改进医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行 社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足 人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审 和医院管理年活动等工作经验基础上，卫生部印发了《二级综合 医院评审标准（2012 年版）》（卫医管发?2012?2 号）。为增 强评审标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质量改进， 为各级卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供依据，制定本 细则。一、本标准细则适用范围 《二级综合医院评审标准细则（2012 年版）》适用于公立二 级综合医院，其余各级各类二级医院可参照使用。
本标准共设置 7 章 69 节 356 条标准与监测指标。
第一章至第六章共 63 节 321 条标准 ， 用于医院自我评价与改 进，并作为对二级综合医院实地评审。
第七章共 6 节 35 条监测指标 ， 用于对二级综合医院的日常运 行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。
说明：
1.二级医院是向含有多个社区的地区(人口一般在数十万左 V 右)提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教 学和科研任务的综合或专科的地区性医疗机构；本标准中，“县 医院”为政府举办的县域内医疗卫生中心，应结合当地疾病谱特 点，重点加强严重危及当地人民群众健康的疑难病救治及危急重 症患者抢救能力。同时，承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技 术指导和卫生人员的进修培训。
2.本标准中引用的疾病名称与 ICD-10 编码采用 《疾病和有关 健康问题的国际统计分类》，人民卫生出版社，第十次修订本第 二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编 译）。
3.本标准中引用的手术名称与 ICD-9-CM-3 编码采用 《国际疾 病分类手术与操作》，人民军医出版社，第九版临床修订本 2008 版（刘爱民主编译）。
二、标准的项目分类 （一）基本标准 适用于所有二级综合医院。
（二）核心条目 为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、 最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势 必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★ 标志。
（三）可选项目 VI 主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制 ， 或是 由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的 项目。 表1 名称 第一章 坚持医院公益性 第二章 医院服务 第三章 患者安全 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 第五章 护理管理与质量持续改进 第六章 医院管理 合计 第一章至第六章各章节的条款分布 章 1 1 1 1 1 1 6 节 6 8 10 23 5 11 63 标准条款 27 37 25 162 30 60 321 重点★ 5 5 4 27 3 6 47 三、评审表述方式 （一）评审采用 A、B、C、D、E 五档表达方式。
Ａ-优秀 Ｂ-良好 Ｃ-合格 Ｄ-不合格 Ｅ-不适用， 是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项 目，或同意不设置的项目。
判定原则是要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符合“Ｃ-合格” 档的要求，要到“Ａ-优秀”，必须先符合“Ｂ-良好”档的要求。
（二）标准条款的性质结果 VII 评分说明的制定遵循ＰＤＣＡ循环原理， Ｐ即 plan,Ｄ即 do， Ｃ即 check，Ａ即 action，通过质量管理计划的制订及组织实现 的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。
由于标准条款的性质不同，结果表达如表 2。 表2 Ａ 优秀 有持续改进，成效 良好 ＰＤＣＡ Ｂ 良好 有监管有结果 ＰＤＣ 标准条款的性质结果 Ｃ 合格 有机制且能有效执 行 ＰＤ Ｄ 不合格 仅有制度或规章或流 程，未执行 仅Ｐ或全无 四、评审结果 表3 项目 类别 甲等 乙等 第一章至第六章评审结果 其中，47 项核心条款 C级 100% 1O0% B级 ≥70% ≥60% A级 ≥20% ≥l0% 第一章至第六章基本标准 C级 ≥90% ≥80% B级 ≥60% ≥50% A级 ≥20% ≥10% VIII 第一章 医院功能任务 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要 求 评审标准 评价要点 1.1.1 医院的功能、任务和定位明确, 保持适度规模。院办牵头 1.1.1.1 医院的功能、任务和定位明确，保持 适度规模， 符合卫生行政部门规定二 级医院设置标准。
院办牵头， 人事科、 医务科、 护理部、 门诊办配合 【C】 1. 医院符合卫生行政部门规定设置二级医院基本标准， 获得批准 等级至少正式执业三年以上。院办 2. 卫生专业技术岗位不低于医院岗位总量的 80%。人事科 3. 卫生专业技术人员数与床位数之比不低于 0.88:1，其中中医 临床科室每床不少于 0.4 名中医类别配备医师。人事科 4. 实际从事临床护理工作的护理人员数不少于卫生专业技术人 员总数的 50%，病房护士与床位数之比不低于 0.4:1。护理部 5. 重症监护室护士与床位数之比不低于 2.5:1，手术室护士与手 术台之比不低于 3:1。护理部 【B】符合“C”，并 1. 临床科室主任具有副高职称＞60%。人事科 2. 中医临床科室主任应当具有中医类别主治医师以上专业技术 职务任职资格，且从事相关专业工作 6 年以上。人事科 3. 护理人员中具有大专及以上学历者＞20%。人事科 4. 平均住院日≤12 天。医务科 5. 保持适宜的床位使用率≤93%。医务科 6. 开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。
医务科 【A】符合“B” ，并 1.临床科室主任具有副高职称＞80%。人事科 2.护理人员中具有大专及以上学历者＞40%。人事科 1.1.2 主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可 提供 24 小时急危重症诊疗服务。医务科牵头，门诊办配合 1.1.2.1 主要承担常见病、多发病、部分疑 难病的诊疗工作。可提供 24 小时 急诊诊疗服务。
【C】 1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、 技术梯队与处置能力。医务科 2.急诊部门独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。医务科 3.预防、保健、康复独立设置。门诊办 4.重症医学床位数占医院总床位的 2%。医务科 5.医学影像可提供 24 小时急诊诊疗服务。门诊办 医务科牵头，门诊办配合 9 / 279 【B】符合“C”，并 1.重症医学床位占医院总床位的＞3%。医务科 2.且符合重症评估标准的患者≥30%。医务科 3.医学影像（含 CT、超声）可提供 24 小时急诊诊疗服务。门诊办 【A】符合“B”，并 1.重症医学科床位占医院总床位的≥5%。医务科 2.且符合重症评估标准的患者≥40%。医务科 1.1.3 临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级 医院标准。医务科牵头 1.1.3.1 临床科室诊疗科目设置、人员梯队与 诊疗技术能力符合省级卫生行政部 门规定的标准。
（详見附件一）医务科牵头 【C】 1.诊疗科目符合卫生行政部门规定的二级医院设置“基本标准”并 获得执业许可登记。医务科 2.一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生 行政部门规定的标准，至少保持在上周期医院评审时的层次。
（提 供评审前一年手术和住院的前十大病种）医务科 1）一级科室：
内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科、感染性疾病 科、中医科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮肤科、麻醉科、影像科、 病理科、检验科、药剂科、输血/室，有条件的建立康复医学科、 临床营养科/室。
2）二级科室或专业组：
? 内科：呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、肾内科、 内分泌科等专业科室（专业组）中至少 4 个。
? 外科：普通外科、神经外科、骨科、泌尿外科、胸外科等专业 科室（专业组）中至少 4 个。
? 妇产科：妇科、产科、计划生育等专业科室（专业组）。
? 儿科：小儿内科、新生儿等专业科室（专业组）。
? 中医科：中医综合、针灸科、推拿科等专业科室（专业组）。
【B】符合“C”，并 有卫生行政部门批准的临床重点科室。医务科 ? 内科：二级专业科室中至少 1 个。
? 外科：二级专业科室中至少 1 个。
【A】符合“B”，并 有卫生行政部门批准的临床重点科室至少 1 个。医务科 1.1.4 医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力达到省级卫生行 政部门规定的二级医院标准。
门诊办牵头 1.1.4.1 医技科室服务能满足临床科室需 要，项目设置、人员梯队与技术能力 符合省级卫生行政部门规定的二级 医院标准。门诊办牵头，人事科配合 【C】 1.医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生行 政部门规定的二级医院标准。门诊办、人事科 2.全院工程技术人员占卫生技术人员总数的比例不低于 0.5％。
人事科 10 / 279 （详見附件二） 【B】符合“C”，并 1.医技科室主任具有副高职称＞30%。人事科 2.医技科室、实验室项目完全达到集中设置、统一管理、资源共享 门诊办 【A】符合“B”，并 1、本县、市的质控中心或重点专科。门诊办 2、医技科室主任具有副高职称＞40%。人事科 11 / 279 二、医院内部管理机制科学规范 评审标准 评价要点 1.2.1 坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。党办牵头、院办、医务 科配合 【C】 1.2.1.1 坚持公立医院公益性，把维护人民 1.医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医院公 益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。党办、院办 群众健康权益放在第一位。
2.有保障基本医疗服务的相关制度与规范。医务科 党办牵头、院办、医务科配合 3.参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目，有评审前三 年完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。医务 科 （1）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。医务科 （2）完成边远地区医疗服务援助项目。医务科 （3）开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、 募捐等）。医务科、门诊办 （4）其他项目。医务科 【B】符合“C”，并 1.有深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质量、优化服务、降 低成本、控制费用的措施。医务科、核算办 2.评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、 社会好评或获得嘉奖。医务科 【A】符合“B”，并 1.深化公立医院改革取得成效。院办 2.社会调查满意度高。党办 1.2.2 按照省级卫生行政部门规定，实施住院医师规范化培训工作。医务科负责 1.2.2.1 【C】 按照省级卫生行政部门规定，参加省 1.按照省级卫生行政部门规定，有参加省级住院医师规范化培训计 级住院医师规范化培训工作，做到制 划、具体实施方案，包括：经费、培训时间等支持细则。医务科 2. 严格执行住院医师规范化培训计划，定期评估总结。医务科 度、时间与经费落实 。 医务科牵头 【B】符合“C”，并 定期征求参加培训的住院医师对住院医师规范化培训工作的意见 和建议。医务科 【A】符合“B”，并 根据定期总结和征求意见，持续改进住院医师规范化培训的管理。
医务科 1.2.3 将推进规范诊疗、临床路径管理和病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项 目。医务科负责 12 / 279 1.2.3.1 【C】 将推进规范诊疗、临床路径管理和单 1.根据《临床路径管理指导原则（试行）》，遵循循证医学原则， 病种质量控制作为推动医疗质量持续 结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。医务科 2.根据本标准的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。
改进的重点项目。
（与第四章第四节条款要求相同） 医务科 医务科牵头，信息科配合 3.医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。医务科 【B】符合“C”，并 有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况 定期检查分析，及时反馈，改进。医务科 【A】符合“B”，并 1.开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组 率、入组后完成率符合要求。医务科 2.心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、剖宫产、围手术期预防感染六 个病种等实行病种规范管理，有完整的管理资料。医务科 3.有信息化支持临床路径管理、单病种管理。医务科、信息科 1.2.4 提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者就医等候时间。 医务科负责，门诊办参与 1.2.4.1 【C】 提高工作效率，优化医疗服务流程， 1.对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。医务科、门诊办 缩短患者诊疗等候时间和住院天数。
2.对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。医务科 3.有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措施。
医务科牵头，门诊办参与 医务科、门诊办 【B】符合“C”，并 1.医院从系统管理、流程再造等方面通过多部门协作，落实整改措 施。医务科、门诊办 2.缩短患者住院等候时间。医务科、门诊办 3.门诊等候时间缩短，无排长队现象。门诊办 4.医技普通检查当天完成，检验当天出具报告，特殊检查缩短预约 时间。门诊办 【A】符合“B”，并 评审前三年平均住院天数、患者住院等候时间呈逐年降低趋势。医 务科 1.2.5 按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用 管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。药剂科牵头，医务科配 合 【C】 1.2.5.1 按照《国家基本药物临床应用指南》 1.有贯彻落实《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处 ， 优先使用国家基本药物的的相关规定及监督体系。
药剂科、 和《国家基本药物处方集》及医疗机 方集》 构药品使用管理有关规定，规范医师 医务科 处方行为，确保基本药物的优先合理 2.有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督 查、分析及反馈。药剂科、医务科 使用药剂科牵头，医务科配合 【B】符合“C”，并 13 / 279 1.国家基本药品目录列入医院用药目录，有相应的采购、库存量。
药剂科 2.主管职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行总结分析、 调整反馈，满足基本医疗服务需要。药剂科 【A】符合“B”，并 对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物（门诊、住院）的比例 符合省卫生行政部门的规定。药剂科 1.2.6 控制公立医院特需服务规模。医务科负责，门诊办配合 1.2.6.1 从严控制公立医院特需服务规模。 【C】 1.有控制公立医院特需服务规模措施与动态管理机制。医务科 2.特需服务规模占全院服务规模≤5%。医务科 【B】符合“C”，并 1.特需门诊量不超过专家门诊量 3%。门诊办 2.住院特需床位数量占开放床位数≤3%。医务科 【A】符合“B”，并 1.特需门诊总量占总门诊量为 0%。门诊办 2.住院特需床位数量占开放床位数为 0%。医务科 医务科牵头，门诊办配合 14 / 279 三、承担承担政府指令性任务 评审标准 划，有实施方案，专人负责。医务科牵头，人事科配合 【C】 1.3.1.1 将对口支援基层医疗机构（以下简称 1.支援基层医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方 基层医院）工作纳入院长目标责任制 案。
医务科 与医院年度工作计划，有实施方案， 2.有专门部门和人员负责基层医院支援协调工作。医务科 3.针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，选择 2～3 专人负责。
个重点，实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。医务科 医务科牵头，人事科配合 4.参与支援基层医院服务纳入各级人员晋升考评内容。
医务科 人事科、 【B】符合“C”，并 职能部门加强对口支援工作监督管理。医务科 定期对受援情况进行实地检查总结，提高帮扶效果。医务科 【A】符合“B”，并 通过三年对口帮扶，受援基层医院重点科室能力建设取得显著成效。
医务科 评价要点 1.3.1 根据政府指令承担对口支援基层医疗机构的工作 ， 纳入院长目标责任制与医院年度工作计 1.3.2 根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法 规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。门诊办牵头、医务科、护理部、院感配合 【C】 1.3.2.1 1.有专门部门依据法律法规和规章、规范负责传染病管理工作。门诊 根据 《中华人民共和国传染病防治法》 和《突发公共卫生事件应急条例》等 办 相关法律法规承担传染病的发现、救 2.有指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作。门诊 办 治、报告、预防等任务。
门诊办牵头、医务科、护理部、院 3.对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采 取必要的治疗和控制措施。门诊办、医务科 感配合 4.对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物实施消 毒和无害化处置。门诊办、院感 5.有传染病预检、分诊制度，对传染病患者、疑似传染病患者应当引 导至相对隔离的分诊点进行初诊。门诊办 6.有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。
门诊办、医务科 7.依照规定为特定对象（如结核病、艾滋病等）提供医疗救助服务。
门诊办、医务科 【B】符合“C”，并 1.门诊、住院诊疗信息登记完整，传染病报告、诊疗和消毒隔离、医 疗废物处理规范。门诊办、医务科、院感 2.职能（医务处、护理部等）部门对传染病管理定期监督检查、总结 分析（有记录文件）。医务科、护理部、门诊办、院感 15 / 279 【A】符合“B”，并 持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。
门诊办 1.3.3 开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。健康教育科牵头 【C】 1.3.3.1 开展健康教育与健康促进、健康咨 1.有针对本地区人群健康状况特点开展健康教育与健康促进以及健康 询、 健康保健等多种形式的公益性 咨询、健康保健等公益性活动。
健康教育科 2.有接受各级行政部门指令或医院自发组织的社会公益活动。
门诊办、 社会活动。
医务科、团委 健康教育科牵头 3.医院有开展禁止吸烟宣教和督查，全院各处设有醒目统一的禁烟标 志。宣传科 爱委会 【B】符合“C”，并 开展社区健康教育与健康促进，对开展健康教育、健康促进、健康咨 询等公益性活动有定期效果评价，持续改进。健康教育科、社区 【A】符合“B”，并 医院达到无烟医院标准。爱卫会 1.3.4 根据《统计法》与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和 临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。信息科牵头 【C】 1.3.4.1 根据 《统计法》 与卫生行政部门规定，1.有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程，按规定完 完成医院基本运行状况、医疗技术、 成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药等相关信息报 诊疗信息和临床用药监测信息等相关 送工作。信息科 2.有保证信息真实、可靠、完整的具体核查措施。信息科 数据报送工作，数据真实可靠。 信息科牵头 【B】符合“C”，并 落实信息报送前的审核程序，实行信息报告问责制。信息科 【A】符合“B”，并 1.当地卫生行政或统计部门提供信息显示，近三年内：信息科 （1）未发生统计数据上报信息严重错误。信息科 （2）未出现瞒报或报送虚假数据现象。信息科 16 / 279 四、应急管理 评审标准 评价要点 1.4.1 遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥调度，承担本县 域内突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。院办牵头 1.4.1.1 遵守国家法律、法规，严格执行各 级政府制定的应急预案，主要承担 本县域内突发公共事件的医疗救 援和突发公共卫生事件防控工作。
院办牵头 【C】 1.各级各类人员了解国家有关法律、法规和各级政府制定的应急 预案的内容。
2.医院明确在应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务。
3.根据卫生行政部门指令承担突发公共事件的医疗救援。
4.根据卫生行政部门指令承担突发公共卫生事件防控工作。
5.有完备的应急响应机制。
【B】符合“C”，并 1.有主管职能部门负责应急管理工作，相关人员熟悉应急预案以 及医院的执行流程。
2.有参与突发事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工作的完整 资料。
【A】符合“B”，并 1.评审前三年中对参与的每件重要医疗救援（三人以上）或突发 公共卫生事件防控工作均有总结分析。
2.对存在缺陷与问题有持续改进措施，有成效（用案例说明）。 1.4.2 建立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制。 院办牵头 1.4.2.1 建立健全医院应急管理组织和应急 指挥系统，负责医院应急管理工作。
院办牵头 【C】 1.有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。
2.有医院应指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。
3.有主管职能部门负责日常应急管理工作。
4.主管职能部门负责日常应急管理工作。
5.有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。
6.医院总值班有应急管理的明确职责和流程。
7.有应急队伍，人员构成合理，职责明确。
8.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
【B】符合“C”，并 1.有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协 调部门和协调人。
2.有信息报告和发布相关制度。
3.应急队伍组成垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆盖应急反应 的各个方面，确保应急行动的协调和高效，能够得到后勤系统和 医学装备部门的支持。 17 / 279 【A】符合“B”，并 1.有应急演练或应急实践总结分析，对应急指挥系统的效能进行 评价，持续改进应急管理工作。
2.有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发 布。 1.4.3 明确医院需要应对的主要突发事件策略，制定和完善各类应急预案，提高快速反应 能力。（★重点） 院办牵头 1.4.3.1 开展灾害易损性分析，明确医院需要 应对的主要突发事件及应对策略。
（★重点） 院办牵头 【C】 组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，进行风险评 估和分类排序，明确应对的重点。
【B】符合“C”，并 有灾害易损性分析报告，对突发事件可能造成的影响以及医院的 承受能力进行系统分析，提出加强医院应急管理的措施。
【A】符合“B”，并 定期进行灾害易损性分析，对应对的重点进行调整，对相应预案 进行修订，并开展再培训与教育。
1.4.3.2 编制各类应急预案（★重点） 院办牵头 【C】 1.根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同 突发公共事件的标准操作程序。
2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应 急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行 动的程序。
3.有节假日及夜间应急相关工作预案， 配备充分的应急处理资源， 包括人员、应急物资、应急通讯工具等。
【B】符合“C”，并 编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人 员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。
【A】符合“B”，并 定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。 1.4.4 开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。 1.4.4.1 开展全员应急培训和演练，提高各 级、各类人员的应急素质和医院的整 体应急能力。院办牵头 【C】 1.医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类 人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的 培训，组织考核。
2.各科室、部门每年至少组织一次系统的防灾训练。
3.开展各类突发事件的总体预案和专项预案应急演练。
【B】符合“C”，并 1.培训考核的内容涵盖了本地区、本院需要应对的主要公共突发 事件。
2.相关人员掌握主要应急技能和防灾技能。
3.有应对重大突发事件的医院内、外联合应急演练。
4.有应对突发大规模传染病爆发等突发公共卫生事件的综合演 练。 18 / 279 【A】符合“B”，并 应急预案与流程的员工知晓率达到≥95%。
1.4.4.2 医院有停电事件的应急对策。
总务科牵头 【C】 1.有停电的医院总体预案和主要部门应急预案。总务科 2.明确应急供电的范围、实施应急供电的演练，确保手术室、ICU 等主要场所应急用电。总务科 3.配备充分的应急设施，如各个病区都设置有应急用照明灯。
4.员工都应知晓停电时的对策程序。总务科 5.供电部门 24 小时值班制，有完整的交接班记录。总务科 【B】符合“C”，并 1.对本院备置的应急发电装置与线路要定期进行检查维护和带负 荷试验，并有记录。
总务科 2.对突发火灾、雷击、风灾、水灾造成的停电有应急措施。总务 科 3.定期检查接地系统，对手术室、ICU、医技科室大型设备、计算 机网络系统等重要部门的接地有常规维护记录。总务科 【A】符合“B”，并 1.有停电及应急处理的完整记录，记录时间精确到分，有处理人 员的签名。
总务科 2. 有主管职能部门的督导检查和持续改进资料。
总务科 1.4.5 合理进行应急物资和设备的储备。院办牵头 1.4.5.1 制订应急物资和设备储备计划，且有 严格的管理制度及审批程序，有适量 应急物资储备，有应对应急物资设备 短缺的紧急供应渠道。
院办牵头 【C】 1.有应急物资和设备的储备计划。
2.有应急物资和设备的管理制度、审批程序。
3.有必备物资储备目录，有应急物资和设备的使用登记。
【B】符合“C”，并 1.应急物资和设备有定期维护，确保效期，自查有记录。
2.现库存的储备物资与目录相符，有适量的药品器材、生命复苏 设备、消毒药品器材与防护用品，有水与食品的储备。
3.有主管职能部门监管记录。
【A】符合“B”，并 与供应商之间有应急物资和设备紧急供应的协议。 19 / 279 五、临床医学教育及科研 评审标准 评价要点 1.5.1 承担政府分配的培养基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才的指令性任务，制 定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。科教科负责 1.5.1.1 【C】 师资、设施符合承担基层医疗机 医院具有能够承担基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才培养的 构（乡镇卫生院、村卫生室）人 师资、设施条件。科教科 才培养要求。
【B】符合“C”，并 科教科牵头 被卫生行政部门指定为本县域的基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室） 人才培养中心或基地。科教科 【A】符合“B”，并 1.可承担本县域之外的基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才培 养。科教科 2.评审前三年中培训基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才数量 呈逐年递增。科教科 1.5.2 承担医学院校医学生的临床教学和实习任务或承担本地区全科医师培养 。
科教科牵头、 医务科配合 1.5.2.1 【C】 承担医学院校医学生的临床教 1. 承担中等及以上卫生类专业教育临床教学任务。
科教科 学和实习任务或承担本地区全 2. 承担对乡镇卫生院及村卫生室的人员培训任务。科教科 科医师培养。
3. 组织本院卫生技术人员参加继续医学教育活动。
科教科 科教科牵头 【B】符合“C”，并 承担本县域内的全科医师培养，有可追溯的记录。科教科 医务科 【A】符合“B”，并 1.承担本县域内全科医师培养中心或基地的职能，有可追溯的记录。
科教科 医务科 2.或承担医学院校医学生的临床教学和实习任务，有可追溯的记录。
科教科 1.5.4 有制度保障开展卫生技术人员的继续医学教育工作。科教科负责 1.5.4.1 开展继续医学教育工作。
【C】 1.有继续医学教育管理组织，管理制度和继续教医学育规划、实施方案， 提供培训条件及资金支持。科教科 2.有专门部门和专人对全院继续教育项目实施统一管理、质量监督。科 教科 3.每年承担本县域的继续医学教育项目五个以上，有可追溯的记录。科 教科 【B】符合“C”，并 1.有完善的继续医学教育学分管理档案。科教科 2.有继续医学教育与员工定期考核、晋职晋升挂钩。科教科、人事科 20 / 279 科教科牵头 3.继续医学教育学分完成率90%以上。科教科 4.评审前二年，每年承担本县域的继续医学教育项目十个以上，有可追 溯的记录。科教科 【A】符合“B”，并 评审前三年，每年承担本县域的继续医学教育项目十个以上，有可追溯 的记录。科教科 1.5.5 有制度支持鼓励医务人员参与，根据本区域常见病、多发病开展的相关调查研究的， 提供适当的经费、条件与设施，取得成果科教科负责 1.5.5.1 【C】 有 制 度 支 持 鼓 励 医 务 人 员 参 1. 有制度支持鼓励医务人员参与，根据本区域常见病、多发病开展的相 与，根据本区域常见病、多发病 关调查研究。科教科 开展的相关调查研究的，提供适 2. 具有与医院医疗技术水平相适应的科研课题选题、立项、设计及研究 当的经费、条件与设施，取得成 能力。参与各级各类外来科研课题组研究任务。科教科 果 3. 提供适当的经费、条件与设施。科教科 科教科牵头 【B】符合“C”，并 1.职能部门对工作有监管，有追踪、有评估与持续改进。科教科 2.有将调查研究果转化实践应用的激励政策科教科 【A】符合“B”，并 评审前三年中已经在本区域内获得推广的“调查研究成果”3 项。科教科 21 / 279 六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（重点★） 评审标准 评价要点 1.6.1 承担内公立医疗卫生中心的功能和任务。院办牵头 1.6.1.1 承担本县域内公立医疗卫生 中心的功能和任务。
院办牵头、医务科协助 【C】 1.为完成本地政府确定“医改”目标与任务，有实施方案与措施。
2.开展健康教育、健康咨询、义诊等社会公益性活动。
【B】符合“C”，并 1.承担县域内居民的常见病、 多发病、 危急和部分疑难重症的诊治任务， 解决影响群众生产生活的重大疾病医疗与预防工作。
2.参加本县域内医疗急救服务网络，承担本县紧急医疗救治工作，接受 群体伤病员院内急救或转诊、调配任务。
【A】符合“B”，并 1.在综合性医疗服务的基础上，不断拓展临床服务领域、具有提供专科 （二级诊疗科目）急诊服务的能力。
2.组建本县域内以本医院为中心的医疗急救服务网络，承担院前急救的 日常救治任务和24小时连续性院内急救服务。 1.6.2 在职能（医务处、护理部等）部门组织下，承担建立与完善以乡镇卫生院、村卫生室 为基础的农村三级医疗卫生服务网络。（重点★）医务科牵头 1.6.2.1 【C】 承担建立与完善以乡镇卫生院、1.根据卫生部门指令，在职能（医务处、护理部等）部门组织下，初步 村卫生室为基础的农村三级医 建立与完善以乡镇卫生院、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网 疗卫生服务网络（重点★） 络，有组织图示。
医务科牵头 2.医院有相关的工作制度与程序予以保障。
【B】符合“C”，并 1.有以本医院为中心，与乡镇卫生院、村卫生室分工协作的分级医疗、 双向转诊工作制度与程序。
2.医院有相关的具体工作方案与措施保障“分级医疗、双向转诊”的实 施，并取得成效 【A】符合“B”，并 用近三年“分级医疗、双向转诊”实施案例，证实获得持续改进的成效 1.6.3 学科专业设置与诊疗技术能力在同级医院中具有优势明显。医务科负责 1.6.3.1 【C】 学科专业设置与诊疗技术能力 1. 一级科室：医务科 在本县域内同级医院中具有优 1) 内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科、感染性疾病 势明显（重点★） 科、中医科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮肤科、麻醉科、影像 科、病理科、检验科、药剂科、输血科， 医务科牵头 2) 有条件的建立康复医学科、临床营养科（营养诊室）。
2. 二级科室或专业组：医务科 1) 内科：呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、肾内科、 22 / 279 内分泌科等专业科室（专业组）中至少 4 个。 2) 外科：普通外科、神经外科、骨科、泌尿外科、胸外科等专业科 室（专业组）中至少 4 个。 3) 妇产科：妇科、产科、计划生育等专业科室（专业组）。
4) 儿科：小儿内科、新生儿等专业科室（专业组）。 3. 中医科：内科、外科、妇产科、儿科、皮肤科、骨伤科、针灸科、推 拿科等专业科室（专业组）中至少 2 个。医务科 4.有病历可证实，需急诊会诊患者 75%以上可在 30 分钟内获得（内科、 外科、骨科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组）专科会诊（抽 查住院病历证实，下同）。医务科 【B】符合“C”，并 1.有本区域卫生行政部门批准的临床重点科室至少 1 个。医务科 2.有病历可证实，需急诊会诊患者 85%以上可在 30 分钟内获得（内科、 外科、骨科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组）专科会诊。
医务科 【A】符合“B”，并 1. 有本区域卫生行政部门批准的临床重点科室。医务科 1) 内科：二级专业科室中至少 1 个。
2) 外科：二级专业科室中至少 1 个。
2.有病历可证实，需急诊会诊患者 95%以上可在 30 分钟内获得（所已经 设置临床全部二级科室或专业组的服务）专科会诊。医务科、门诊办 1.6.4 根据政府指令，接受城市三甲医院对口支援的医院，力争达到二级甲等级别，应将 “达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。 院办牵头？？ 1.6.4.1 【C】 受援的二级医院， 应将 “达标工 1.受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院 作” 任务作为院长目标责任制与 年度工作计划 医院年度工作计划，有实施方 2.有实施具体的方案，专人负责， 案，专人负责。（重点★） 3.医院能将实施方案的主要内容传递到全体员工 院办牵头？？ 【B】符合“C”，并 1.用当年案例证实在以下二方面能有提升。
1) 承担县域内居民的常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任 务，解决影响群众生产生活的重大疾病能力有一定提升。
2) 开展24小时连续性急诊科院内急救服务，组织本县域内医疗急救服 务网络，承担日常院前急救的救治任务有一定提升。 23 / 279 【A】符合“B”，并 1.用当年案例证实在综合性医疗服务的基础上，不断拓展临床服务领 域、提高专科急诊服务能力有明显的提升。
2.急危重症服务能力在本区域具有明显优势（抽查住院病历证实）。
① 严重外伤（颅腔、胸腔、腹腔内大出血，与其它威胁生命需要紧急 手术抢救）手术在 30 分钟内到达手术室的比率至少≥70% ② 具有急诊剖宫产分娩指症者，应在 30 分钟内到达手术室的比率至少 大于 70% ③ 急性心肌梗死（仅 STEMI）处理按照第七章第三节标准的质控要 求审查，a、各项指标至少达标率大于 70% (完成首次 EKG 时间小 于 10 分钟，并即給予 ASA；获得心肌酶检测报告时间小于 60 分 钟； ST 抬高者获“溶栓”治疗小于 30 分钟)； b、 若是具有“PCI 治疗资质”的二甲医院，应在 90 分钟内实施“PCI”治疗达标率 大于 50% ④ 急性脑卒中处理按照第七章第三节标准的质控要求审查，各项指 标至少达标率大于 70%（患者达在到院 60 分内完成头颅 CT 等项 检查、神经功能评估等服多） 3.“受援医院”在本评审周期内获得通过“二级甲等医院” 评审。 24 / 279 第二章 医院服务 一、预约诊疗服务（可选，县医院为必选） 评审标准 评价要点 2.1.1 实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预 约。门诊办负责 2.1.1.1 实施多种形式的预约诊疗与分时段 服务，对门诊和出院复诊患者实行中 长期预约。门诊办牵头 【C】 1.医院至少开展两种以上形式的预约诊疗服务， 如电话、 网络、 现场等预约形式。门诊办 2.门诊实行分时段预约诊疗服务。门诊办 3.出院复诊患者实行中长期预约。门诊办 【B】符合“C”，并 专家门诊、专科门诊、普通门诊、出院复诊均开展预约诊疗服 务。门诊办 【A】符合“B”，并 有完善的出院复诊患者、慢性病患者预约服务管理，登记资料 完整。门诊办 2.1.2 有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程，逐步提高患者预约就诊比例。
门诊办负责 2.1.2.1 有预约诊疗工作制度和规范，有可操 作流程，提高患者预约就诊比例。
【C】 1.有职能部门负责统一预约管理和协调工作。门诊办 2.有预约诊疗工作制度和规范流程。门诊办 3.有方便患者获取的门诊和预约服务公开的医疗信息。门诊办 4.有出诊医师管理措施，变动出诊时间提前公告。门诊办 5.医务人员熟知预约诊疗制度与流程。门诊办 【B】符合“C”，并 1.有信息化预约管理平台。门诊办、信息科 2.有专人负责预约具体工作。门诊办 3.对中长期预约号源有统一管理和协调。门诊办 【A】符合“B”，并 1.预约就诊比例呈逐步提高势态。门诊办 2.对预约诊疗情况进行分析评价，持续改进预约工作。门诊办 3.检验科、CT 室、核磁室、动态心电等预约检查可分时间段预 约，要有工作制度并实施考核；门诊办 2.1.3 有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门 门诊办牵头 诊和节假日门诊。门诊办负责 25 / 279 2.1.3.1 有改善门诊服务、方便患者就医的 绩效考评和分配政策，支持医务人 员从事晚间门诊和节假日门诊。 【C】 1.有改善门诊服务、方便患者就医的具体措施门诊办 2.有绩效考评和分配政策明示， 相关医务人员知晓。
门诊办、 核算办 【B】符合“C”，并 1.患者、医务人员对改善门诊服务、方便患者就医的满意程 度的评价。门诊办 2.社区对开设晚间门诊和节假日门诊需求的调研， 合理配设 医疗资源。社区办 【A】符合“B”，并 1.职能部门对晚间门诊和节假日门诊的执行情况，进行定期 分析评价，有持续改进措施成效评价的记录。门诊办 2.患者评价晚间门诊和节假日门诊的满意程度。门诊办 门诊办牵头 2.1.4 建立与上级对口支援医院以及挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。 医务科牵头 2.1.4.1 建立与挂钩合作的基层医疗 机构的预约转诊服务。
医务科牵头 【C】 1.有与上级对口支援医院开展预约转诊服务协议，有规范，有 流程。医务科 2.有与基层医疗机构合作开展预约转诊服务协议，有规范，有 流程。医务科 【B】符合“C”，并 1.有提高转诊质量的相关培训和指导。医务科 2.预约转诊患者可携带转诊全部病历资料，信息系统支持病历 资料协同传输。医务科 3. 预约转诊服务已经实施一年医务科 【A】符合“B”，并 1.职能部门对预约转诊情况进行分析评价，有持续改进转诊工 作的措施。医务科 2.预约转诊服务已经实施一年以上医务科 26 / 279 二、门诊流程管理 评审标准 评价要点 2.2.1 优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者 就医体验。门诊办负责 2.2.1.1 优化门诊布局结构，完善门诊管理制 度，落实便民措施，减少就医等待，改 善患者就医体验， 有急危重症患者优先 处置的制度与程序。
【C】 1.门诊布局科学、合理，流程有序、连贯、便捷，门诊楼分层 挂号收费，门诊标识要清楚，有导诊指示线路图。门诊办 2.有门诊管理制度并落实。门诊办 3. 门诊要有导诊员、分诊员、护工护送服务、有轮椅、单架 车、显著位置设置电子屏，滚动显示字幕；等各种便民措施。
门诊办 4.有缩短患者等候时间的措施。门诊办 5.有急危重症患者优先处置的相关制度与程序。门诊办 【B】符合“C”，并 1.针对门诊重点区域和高峰时段有措施保障门诊诊疗的秩序 和连贯性。门诊办 2.有减少就医环节的信息支持系统，实行门诊分层挂号、或科 室、诊室直接挂号、缴费或自助挂号、缴费等服务。门诊办、 信息科 3.切实落实急危重症患者优先处置制度。门诊办 【A】符合“B”，并 门诊管理工作有分析评价，持续改进门诊工作。门诊办 门诊办牵头 2.2.2 公开出诊信息，保障医务人员按时出诊，遇有医务人员出诊时间变更应当提前告知 患者。提供咨询服务，帮助患者有效就诊。门诊办负责 2.2.2.1 公开出诊信息，保障医务人员按时出 诊。提供咨询服务，帮助患者有效就 诊。
【C】 1.以多种方式向患者提供出诊信息，并及时更新。门诊办 2.医务人员按时出诊，特殊情况无法出诊应有替代方案并及时 告知患者。门诊办 3.有咨询服务，帮助患者有效就诊。门诊办 【B】符合“C”，并 1.医务人员完成本岗位诊疗工作后能主动指导患者进入下一 诊疗环节。门诊办 2.门诊满意度调查表设专人统计其结果，每月公示并奖罚；门 诊办 3.考评方案至少应包括有门诊量、病人表扬与投诉等；考评活 动能促进提高医务人员按时出诊率。门诊办 【A】符合“B”，并 1.开展满意度调查等措施，不断完善门诊服务。门诊办 2.医务人员出诊情况有登记与分析评价，持续改进出诊服务。
门诊办 27 / 279 门诊办牵头 2.2.3 根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间的协调配合。
门诊办负责 2.2.3.1 根据门诊就诊患者流量调配医疗资 源 ， 做好门诊和辅助科室之间的协调配 合。
【C】 1.有门诊流量实时监测措施。门诊办 2.有医疗资源调配方案。门诊办 3.有门诊与辅助科室之间的协调机制。门诊办 【B】符合“C”，并 1.门诊满足患者就诊需要，无因医院原因出现退号现象。门诊 办 2.普通医技检查能满足门诊需要，当日完成检查和报告。门诊 办 【A】符合“B”，并 有门诊就诊情况分析评价，持续改进门诊工作。门诊办 2.2.3.2 有门诊突发事件预警机制和处理预 案，提高快速反应能力。
【C】 1.有应急预案，包括建立组织、设备配置、人员技术培训、通 讯保障、后勤保障等。门诊办 2.有确保应急预案及时启动、快速实施的程序与措施。门诊办 【B】符合“C”，并 1.有门诊突发事件预警系统，能有效地识别预警信息。门诊办 2.工作人员能够及时识别预警信息并熟练掌握各种突发事件 报告和处理流程。门诊办 【A】符合“B”，并 1.根据预警级别，及时启动应急预案，有案例证实在启动应急 预案后，相关部门能积极响应。门诊办 2.有应急事件分析评价，持续改进应急管理。门诊办 门诊办牵头 门诊办牵头 2.2.4 根据门诊就诊患者流量配套医疗资源。有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评 和分配政策。支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。门诊办负责 2.2.4.1 根据门诊就诊患者流量配套医疗资 源。有改善门诊服务、方便患者就医 的绩效考评和分配政策。
【C】 1.根据门诊就诊患者流量调配医疗资源的机制门诊办 2.重点是人力资源应急调配的制度与程序门诊办 【B】符合“C”，并 1.有改善门诊服务、方便患者就医的措施。门诊办 2.有措施使门诊资源利用率最大化。门诊办 【A】符合“B”，并 1.医院绩效考评和分配方案与门诊服务质量密切挂钩门诊办、 核算办 2.已开设晚间与节假日门诊的医院，要有政策措施支持医务人 员从事晚间门诊和节假日门诊。门诊办 门诊办牵头 28 / 279 三、急诊绿色通道管理 评审标准 评价要点 2.3.1 合理配置急诊资源，人力配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员，配置急救设备 和药品，符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本要求。医务科牵头 2.3.1.1 急诊科布局、设备设施符合《急诊科建 设与管理指南（试行）》的要求。
【C】 1.急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理指南（试行）》 和《医院感染管理办法》的相关要求。医务科 2.主管职能部门熟悉急诊科建设基本要求。医务科 3.急诊至少设内、外科专业，急门诊有条件的设妇、儿急门诊； 医务科 【B】符合“C”，并 急诊科有单独的区域，辅助检查、药房等区域距离急诊科的半径 较短，提高急诊服务效率。医务科 【A】符合“B”，并 医院认真贯彻与执行《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本 要求过程中，有不断改进的措施，并获落实。医务科 2.3.1.2 急诊科应当配备足够数量，受过专门训 练，掌握急诊医学的基本理论、基础知 识和基本操作技能，具备独立工作能力 的医护人员。
【C】 1.急诊科固定的急诊医师不少于在岗医师的 50% ，医师梯队结构合 理。医务科 2.急诊科主任由具备副主任医师及以上专业技术职务任职资格的 医师担任。人事科 3.急诊科固定的急诊护理人员不少于在岗护理人员的 60% ， 护理人 员梯队结构合理。护理部 4.急诊科护士长由具备主管护师及以上任职资格和 5 年以上急诊 临床护理工作经验的护理人员担任。人事科、护理部 5.若设急诊监护室，则由专职医师与护理人员负责，单独排班、 值班。医务科、护理部 6.若设急诊病房，则由专职医师与护理人员负责，单独排班、值 班。医务科、护理部 7.主管的职能部门人员熟悉急诊科人员配备要求。医务科、护理 部 【B】符合“C”，并 1.急诊医师以主治以上职称在岗不少于 50%。医务科 2.急诊护理人员以护师以上职称在岗不少于 40%。护理部 3.若设急诊手术室，则由专职护理人员、或由病房手术室统一管 理。护理部 【A】符合“B”，并 1.急诊科固定（1 年以上）的急诊医师不少于在岗的医师 70%医务 科 2.急诊科固定（1 年以上）的急诊护理人员不少于在岗的护理人员 80%护理部 29 / 279 医务科牵头 医务科牵头 2.3.1.3 急诊医务人员经过专业培训，能够胜任 急诊工作，考核达到“急诊医师、护理 人员技术和技能要求”。 医务科牵头 【C】 1.急诊医护人员全部经过急诊专业培训，能够胜任急诊工作，考 核达到“急诊医师、护理人员技术和技能要求”，有考核记录。
医务科、护理部 2.若设急诊监护室，则固定医师与护理人员均经 ICU 专业培训， 技能考核合格。医务科、护理部 3.有年度的培训计划并组织落实。医务科、护理部 【B】符合“C”，并 1.对轮转的医师和护理人员有上岗前质量与安全工作培训与教育 的记录。
医务科、护理部 2.无毕业三年以下医护人员独立执业。
医务科、护理部 【A】符合“B”，并 1. 急诊科上岗医护人员皆具有“急诊医师、护理人员技术和技 能” 要求医务科、护理部 2. 急诊科医护人员的技能评价与再培训间隔时间原则上不超过 2 年，有记录。医务科、护理部 2.3.1.4 急诊抢救工作由主治医师以上（含主治 医师）主持与负责，急诊服务及时、安 全、便捷、有效，提高急诊分诊能力。 医务科牵头 【C】 1.有统一规范的急诊（含抢救）服务流程。医务科、护理部 2.有明确的各部门、各科室职责分工与服务时限要求。医务科、 护理部 3.急诊抢救工作由主治医师及以上人员主持与负责。医务科 4.连贯不间断的急诊服务，至少做到：医务科、门诊办 （1）内科、外科专业能提供“24 小时×7 天”连贯不间断的急诊 服务。
（2）药学、医学影像（普通放射）、临床检验等部门能提供“24 小时×7 天”连贯不间断的急诊服务。
【B】符合“C”，并 1.设有妇产科、儿科专业急诊工作，提供“24 小时×7 天”连贯 不间断的急诊服务。医务科 2.医学影像（CT、超声等）、输血部门能提供“24 小时×7 天” 连贯不间断的急诊服务门诊办 3.医疗器械部门及保障部门能提供“24 小时×7 天”连贯不间断 的抢救设备、后勤保障支持服务。设备科、总务科 4.职能部门对急诊抢救工作有监督评价，对存在问题有持续改进 措施并得到落实。医务科、护理部、门诊办 【A】符合“B”，并 1.输血部门能提供“24 小时×7 天”连贯不间断的急诊服务门诊 办 2.医院所设二级专业皆能提供“24 小时×7 天”连贯不间断的急 诊服务。医务科 2.3.2 落实首诊负责制，与基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。医务科牵头，护理部参 与 30 / 279 2.3.2.1 落实首诊负责制，与基层医疗机构建立 急诊、急救转接服务制度。
医务科牵头， 【C】 1.有首诊负责制度，医务人员能熟知并执行。医务科 2.急诊患者、留观患者、抢救患者均有完整的符合规范的急诊病 历，记录急诊救治的全过程。医务科 3.有急诊病历质量评价的记录，评价结果纳入医师、护理人员个 人的技能评价。医务科、护理部 4.有急诊与基层医疗机构建立的急诊转接服务机制。医务科 5.转送急危重症患者均有完善的病情与资料交接，保障患者得到 连贯抢救。医务科 【B】符合“C”，并 有完整的登记资料，能够对患者的来源、去向以及急救全过程进 行追溯，开展质量评价。医务科 【A】符合“B”，并 1.有急诊信息网络支持系统，实现急诊与院前急救、急诊与院内 各相关科室、急诊与卫生行政部门的信息对接。医务科 2.急诊科能够事先获取转诊患者信息，提高抢救效率。医务科 2.3.2.2 医院管理部门对急诊实施管理与协调。
医务科牵头，护理部参与 【C】 1.重大突发事件医疗抢救由院级领导负责指挥协调。医务科 2.有关职能部门职责明确，负责协调急诊科日常管理 医务科、护理部。
3.有紧急情况下各科室、部门的协调与协作流程。
医务科、护理部。
4.相关管理人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
医务科、护理部。
【B】符合“C”，并 1.有重大突发事件医疗抢救记录。医务科、护理部 2.有重大突发事件医疗抢救演练。医务科、护理部 【A】符合“B”，并 职能部门对急诊抢救工作有监管，定期评价医院急诊体系对院内 外紧急事件的反应能力，对存在问题有持续改进措施并得到落实。
医务科、护理部 2.3.3 加强急诊检诊、分诊，急危重症患者与一般急诊患者分区救治，及时救治急危重症患者， 有效分流非急危重症患者。（★重点） 【C】 2.3.3.1 加强急诊检诊、分诊，及时救治急危 1.有急诊检诊、分诊制度并落实。护理部 重症患者，有效分流非急危重症患者 2.根据病人病情评估结果进行分级，共分为四级护理部 1 级/A 级：濒危病人 （★重点） 护理部牵头，医务科协助 2 级/B 级：危重病人 3 级/C 级：急症病人 4 级/D 级：非急症病人 3.检诊、分诊人员经过培训，掌握履职要求护理部 31 / 279 【B】符合“C”，并 1.急危重症患者与一般急诊患者实施分区救治。护理部 2.急危重症患者得到及时抢救，非急危重症患者得到妥善处置， 有去向登记。护理部，医务科 【A】符合“B”，并 护理部，医务科 医务处、护理部对存在问题提出的改进措施，得到落实。
2.3.3.2 有急诊留观患者管理制度与流程，控制 留观时间原则上不超过 72 小时。
医务科牵头 【C】 1.有急诊留观患者的管理制度与流程。医务科、护理部 2.有对急诊留观时间原则上不超过 72 小时的要求。医务科、 【B】符合“C”，并 1.对急诊留观时间超过 24、48、72 小时的患者，有分级查房与管 理制度与程序医务科、护理部 2.相关医师知晓与履职，及时妥善处。医务科 【A】符合“B”，并 医务处、护理部对执行急诊留观制度中存在问题，提出的改进措 施。原则应无超过 72 小时留观病人（抢救中毒、昏迷或用呼吸机 的病人可适度延长）。医务科、护理部 2.3.4 建立急诊住院和手术的“绿色通道”，建立创伤、农药中毒、急性心肌梗死、脑卒中、 高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患者可先抢救后付 费，保障患者获得连贯医疗服务（★重点）医务科牵头，门诊办、护理部配合 【C】 2.3.4.1 实施急诊分区救治、有与医院功能任 1. 有与医院功能任务相适应的急诊服务流程（急诊→医技检查→ 务相适应的急诊服务流程与规范，各 住院→手术→介入）与规范。
2. 明确界定急诊科、临床科室、各医技科室与药房等科室职责与 科室职责明确。（★重点） .医务科牵头，门诊办、护理部配合 配合的流程。
3.从功能结构上至少应分为救治急危重症患者与诊疗非急危重症 患者“两区”。
【B】符合“C”，并 1.对急诊病人数量大、危急重抢救病人比重大的二级甲等医院及 承担本区域公立医疗卫生中心的医院，可根据急诊资源的情况， 将急诊服务区域从功能结构上分为“三区” 1) 红区：抢救监护区，适用于 1 级和 2 级病人处置，快速评估 和初始化稳定。
2) 黄区：密切观察诊疗区，适用于 3 级病人，原则上按照时间 顺序处置病人，当出现病情变化或分诊护士认为有必要时可 考虑提前应诊，病情恶化的病人应被立即送入红区。
3) 绿区，即 4 级病人诊疗区。
2.主管职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。
3.并在评审申请前一年已执行。
【A】符合“B”，并 医院对需要紧急抢救的急危重症患者，可实行先抢救后付费的制 度与程序，并在评审申请前一年已执行。 2.3.4.2 【C】 32 / 279 对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、 急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅 脑损伤、高危妊娠孕产妇等重点病种 的急诊服务流程与服务时限有明文规 定，能落实到位。（★重点） 医务科牵头，门诊办协助 1.医院对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性 脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点病 种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，并且在技术、设施方 面提供支持。
2.急诊服务体系中相关部门（包括急诊科、各专业科室、各医技 检查科室、药剂科以及挂号与收费等）责任明确，各司其职，确 保患者能够获得连贯、及时、有效的救治。
3.急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求。
【B】 符合“C”，并 1. 用关键质量指标与服务时限来管理与协调各个相关科室的服 务。
2.有培训与教育，措施落实到位。
3.职能（医务处、护理部等）部门知晓与履行监管责任，对存在 问题与缺陷有改进措施。
【A】符合“B”，并 危重症患者来源与救治能力在本区域具有优势明显 2.3.4.3 有保证相关人员及时参加急诊抢救和 会诊的相关制度。其他科室接到急诊 科会诊申请后，应当在规定时间内进 行急诊会诊。
（★重点） 医务科牵头 【C】 1.医院有急诊抢救和会诊的相关制度，有明确的会诊时限规定。
2.有病历可证实， 需急诊会诊患者 70%以上可在 30 分钟内获得 （内 科、外科、骨科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组） 专科会诊（抽查住院病历证实，下同）。
3.相关科室与人员均能知晓与遵循。
【B】符合“C”，并 1.有病历可证实， 需急诊会诊患者 80%以上可在 30 分钟内获得 （内 科、外科、骨科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组） 专科会诊 2.职能（医务处、护理部等）部门履行监管责任，对存在问题与 缺陷有改进措施。
【A】符合“B”，并 1.有会诊实施记录，会诊人员具备相应资质，会诊时限符合规定， 会诊记录完整，持续改进会诊质量。
2.有病历可证实， 需急诊会诊患者 95%以上可在 30 分钟内获得 （内 科、外科、骨科、神外科、心内科、神内科、妇产科、儿科、麻 醉科等二级科室或专业组）专科会诊。
3.有病历可证实，严重外伤（颅、胸、腹腔内大出血，其它威胁 生命需紧急手术）手術在 30 分钟内到达手术室的比率≥70% 2.3.5 开展急救技术操作规程的全员培训,实行合格上岗制度。医务科牵头，药剂科、设备科 协助 2.3.5.1 仪器设备及药品配置符合《急诊科建设 与管理指南（试行）》的基本标准。
【D】 1.仪器设备及药品配置符合《急诊科建设与管理指南（试行）》 的基本标准。
2.保障急救用的仪器设备及药品满足急救需要。 33 / 279 医务科牵头，药剂科、设备科 协助 【B】符合“C”，并 1.急救设备有专人保养维护。
2.急救药品有专人管理。
3.职能（医务处、护理部等）部门履行监管责任，对存在问题与 缺陷有改进措施。
【A】符合“B”，并 急救设备完好率 100%，处于应急备用状态，有应急调配机制。 2.3.5.2 医护人员能够熟练、正确使用各种抢救 设备，掌握各种抢救技能，包括心肺复 苏技能。 医务科牵头，护理部、设备科 协助 【C】 1.有各种抢救设备操作常规随设备存放，方便查询。
2.有急诊医护人员技能培训与考核，技能评价与再培训相关制度， 并组织实施，对于培训不合格人员实行离岗培训。
3.急诊人员设备操作与技能考核合格率大于 70%（一年内，下同） 4.经培训后，医护人员具备心肺复苏基础理论、基本知识和操作 技能，正确使用急诊科内的各种抢救设备。
【B】符合“C”，并：
1.急诊人员设备操作与技能考核合格率大于 85% 2.急诊主治医师具备独立抢救常见急危重症患者的能力，熟练掌 握心肺复苏、气管插管、深静脉穿刺、动脉穿刺、电除颤、呼吸 机使用和创伤急救等技能。
3.职能（医务处、护理部等）部门履行监管责任，对存在问题与 缺陷有改进措施。
【A】符合“B”，并 急诊人员设备操作与技能考核合格率大于 95% 2.3.6 科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能用核心制度、岗位职责、 诊疗规范与质量安全指标来加强急诊质量全程监控管理与定期评价，促进持续改进。 2.3.6.1 由科主任、护士长与具备资质的质量控 制人员组成质量与安全工作小组，并有 开展工作的记录有能够显示，医院与科 室能定期评价，持续改进效果的记录。
医务科牵头，护理部协助 【C】 1.由科主任、护士长与质量控制小组负责医疗质量和安全管理， 并有工作记录。
2.有各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程，保证 医疗服务质量。
3.急诊科所有员工熟悉并遵守规章制度，履行岗位职责。
【B】符合“C”，并 1.有统计数据 （1）接受急诊诊疗总例数与死亡的例数。
（2）进入急诊抢救室总人数与死亡例数。
（3）急诊分诊与急诊就诊患者例数之比。
（4）严重外伤（颅、胸、腹腔内大出血，其它威胁生命需紧急手 术）手術在 30 分钟内到达手术室的比率≥70% （5）实施病人病情严重程度评估分级之各级的例数 （6）急诊患者中收入住院例数与比例 （7）急诊住院占全院住院比例 2.科室能开展定期评价活动，解读评价结果，有持续改进效果的 记录。 34 / 279 3.对各项规章、制度、规范等管理文件定期研讨与修订，并有培 训、试用、再完善的程序。
【A】符合“B”，并 1.以主管院长为首的急危重症质量管理相关小组活动的记录，对 急诊质量与安全有评价、有质量与安全指标与统计数据的记录。
2.急诊创伤患者实施“严重程度评估”，结果有分析 3.能运用管理工具开展质量管理工作，有完整的质量管理资料， 体现持续改进。 四、住院、转诊、转科服务流程管理 评审标准 评价要点 2.4.1 完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。
医务科牵头，护理部、门诊办协助 2.4.1.1 完善患者入院、出院、转科服务管理工 作制度和标准，改进服务流程，方便患 者。
【C】 1.执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务 流程。医务科、护理部 2.有部门间协调机制，并有专人负责。医务科 3.能为患者入院、出院、转科、转院提供指导和各种便民措施。
医务科、护理部、门诊办 4.有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程，并告 知患者原因和处理方案。医务科、护理部、住院处 5.对转科病人必须有医或护士护送并进行交接，并有记录医务 科、护理部 【B】符合“C”，并 1.有对员工进行服务流程培训的相关制度并执行，当服务流程 变更时对相关人员进行再培训。医务科、护理部 2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进 措施。医务科、护理部 【A】符合“B”，并 持续改进服务流程有成效。医务科、护理部 医务科牵头， 护理部、 门诊办协助 2.4.2 为急诊患者入院制定合理、便捷的入院相关制度与流程。危重患者应先抢救并及时 办理入院手续。 2.4.2.1 有为急诊患者提供合理、便捷的入院相 关制度与流程，危重患者应先抢救并及 时办理入院手续。
【C】 1.有为急诊患者提供合理、便捷的入院制度与流程医务科 2.制度与流程规定危重患者应先行抢救。医务科、门诊办 3.相关人员均知晓，并能履职。医务科、门诊办 【B】符合“C”，并 制度与流程规定危重患者及时办理入院手续。医务科、门诊办 【A】符合“B”，并 35 / 279 医务科牵头，门诊办协助 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措 施。医务科 2.4.2.2 为患者提供办理入院、出院手续个性化 服务和帮助。
财务科牵头，护理部协助 【C】 办理入院、出院、转院手续便捷，可分时段或床边办理出院手 续，提供 24 小时服务。财务科、护理部 【B】符合“C”，并 有为特殊患者（如残疾人、无近亲属陪护行动不便患者等）入 院、出院提供多种服务的便民措施。护理部、住院处 【A】符合“B”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措 施。财务科、护理部 2.4.3 在国家基本医疗保障制度框架内，在职能（医务处、护理部等）部门组织下，医院 应建立与实施双向转诊制度。 2.4.3.1 在国家基本医疗保障制度框架内，在职 能（医务处、护理部等）部门组织下， 医院应建立与实施双向转诊制度。
【C】 1.在职能（医务处、护理部等）部门组织下，医院应建立与实 施双向转诊制度与流程医务科 2.相关人员知晓其制度与流程医务科 【B】符合“C”，并 1.实施双向转诊服务监管评价，有改善实施双向转诊的措施。
医务科 【A】符合“B”，并 1.获得双向转诊的患者例数，近三年呈上升势态。医务科 2.转入、转出的患者例数，在本区域名列前矛。医务科 医务科牵头 2.4.4 加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续 医疗服务。 2.4.4.1 加强转诊、转科患者的交接，及时传递 患者病历与相关信息，为患者提供连续 医疗服务。
【C】 1.转诊或转科流程明确，实施患者评估，履行知情同意，做好 相关准备，选择适宜时机。医务科，护理部 2.经治医师应向患者或近亲属告知转诊、转科理由以及不适宜 的转诊、 转科可能导致的后果， 获取患者或近亲属的知情同 意。医务科，护理部 3.有病情和病历等资料交接制度并落实，保障诊疗的连续性。
医务科 护理部 4.相关医务人员熟悉并遵循上述制度与流程。医务科、护理部 【B】符合“C”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措 施。医务科，护理部 【A】符合“B”，并 持续改进转诊转科服务有成效。医务科，护理部 医务科牵头，护理部协助 2.4.5 加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护 理及康复措施的知晓度 36 / 279 2.4.5.1 加强出院患者健康教育和随访预约管 理，提高患者健康知识水平和出院后医 疗、护理及康复措施的知晓度。 医务科牵头， 护理部、 门诊办协助 【C】 1.有出院患者健康教育相关制度并落实医务科、护理部。
2.有出院患者随访、预约管理相关制度并落实。要有不同专业 的健康教育处方，对出院病人随访（电话或信函）要有数量要 求，并进行详细登记。医务科、门诊办 【B】符合“C”，并 1.患者或近亲属能知晓和理解出院后医疗、护理和康复措施。
医务科、护理部 2.开展多种形式的随访，不断提高随访率。医务科 3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进 措施。医务科 【A】符合“B”，并 持续改进健康教育和随访预约管理有成效。医务科、护理部 37 / 279 五、基本医疗保障服务管理 评审标准 评价要点 2.5.1 有各类基本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格服务收费管理，方便患者就医。 2.5.1.1 【C】 有基本医疗保障管理制度和相应保障 1.有指定相关部门或专人负责基本医疗保障管理工作。
医保办 措施，严格收费服务管理，方便患者就 2.有基本医疗保障管理相关制度和相应保障措施。医保办 3.提供快捷的基本医疗保障预付服务。医保办 医。医保办牵头 4.相关人员熟悉并遵循上述制度。医保办 【B】符合“C”，并 1.具备条件的医院，实施“先诊疗后结算”等措施，方便患者就 医。医保办 2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措 施。医保办 【A】符合“B”，并 持续改进基本医疗保障管理有成效。医保办 2.5.2 公开医疗价格收费标准，公示基本医疗保障支付项目。 2.5.2.1 公开医疗价格收费标准和公示基 本医疗保障支付项目。
【C】 1.公示基本医疗保障服务收费标准。医保办、财务科、信息中心 2.公开医疗保险支付项目和标准。医保办、财务科、信息中心 【B】符合“C”，并 1.向患者提供基本医疗保障相关制度的咨询服务。医保办 2.向患者介绍基本医疗保障支付项目供患者选择，优先推荐基本 医疗、基本药物和适宜技术。医保办、医务科 3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措 施医保办 【A】符合“B”，并 持续改进基本医疗收费管理有成效。医保办 医保办牵头 2.5.3 保障各类基本医疗保障制度参加人员的权益，强化参保患者知情同意。医保办牵头 2.5.3.1 保障各类参加基本医疗保障人员的权 益，强化参保患者知情同意。
【C】 1.维护参保人员的权益，提供基本医疗保障相关信息。医保办 2. 对于基本医疗保障服务范围外的诊疗项目应事先征得参保患 者的知情同意。医保办 【B】符合“C”，并 告知制度一定要落实到位，并知情同意。医保办 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
医保办 【A】符合“B”，并 持续改进保障人员权益服务有成效。医保办 38 / 279 医保办牵头 六、患者的合法权益 评审标准 评价要点 2.6.1 医院有相关制度保障患者及其近亲属充分了解其权利。（★重点） 2.6.1.1 患者及其近亲属对病情、诊断、医疗 措施和医疗风险等具有知情选择的 权利。医院有相关制度保证医务人员 履行告知义务。（★重点） 医务科牵头 【C】 1.有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。医务科 2.医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者进行病情、诊断、医 疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。医务科 3.医务人员熟知并尊重患者的合法权益。医务科、护理部 【B】符合“C”，并 1. 患者或近亲属对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体 现。医务科 2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
医务科 【A】符合“B”，并 持续改进有成效。医务科 2.6.3 主管医师应采取恰当方式、使用易懂语言，向患者、家属或委托代理人说明病情及治疗 方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应有记录，并履行书面知情同意手续。 2.6.3.1 向患者或其近亲属说明病情及治疗方 式、特殊治疗及处置，并获得其同意， 说明内容应有记录。
【C】 1.医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实 施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医 疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说 明的，应当向患者的近亲属说明，说明内容应有记录，并取得其书 面同意。医务科 2.相关人员熟悉并遵循上述要求。医务科 【B】符合“C”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
医务科 【A】符合“B”，并 持续改进有成效。医务科 医务科牵头 2.6.4 开展实验性临床医疗（临床人体试验）应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核 管理程序，并征得患者书面同意。 2.6.4.1 开展实验性临床医疗应严格遵守国家 法律、法规及部门规章，有审核管理程 序，并征得患者书面同意。
【C】 1.有开展实验性临床医疗管理的相关制度。医务科 2.有开展实验性临床医疗的审核程序。医务科 3.实验性临床医疗实行个案全程管理。医务科 4.参与实验性临床医疗的患者均能签署知情同意书。医务科 【B】符合“C”，并 1.患者和近亲属充分参与诊疗决策。医务科 2.有独立的监督部门对相关的实验性临床医疗进行全程监督，并有 效履行职责。医务科 39 / 279 医务科牵头 【A】符合“B”，并 实验性临床医疗项目档案资料完整，对监管情况有评价，有整改措 施与持续改进。医务科 2.6.5 保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。 2.6.5.1 保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗 教信仰。
【C】 1.有保护患者隐私权的相关制度和具体措施。医务科 2.有尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度和具体措施。医务科 3.医务人员熟悉相关制度，了解不同民族、种族、国籍以及不同宗 教患者的不同习惯。医务科、护理部 4.医护人员自觉保守患者隐私，除法律规定外未经本人同意不得向 他人泄露患者情况。医务科、护理部 【B】符合“C”，并 1.能尽量满足患者特殊合理的需求。医务科、护理部 2.有完善的保护患者合法权益的协调处置机制。医务科、 3.有主管职能部门监督检查。医务科、护理部 【A】符合“B”，并 有监管情况分析评价，有整改措施与持续改进。医务科、护理部 医务科牵头、护理部协助 2.6.6 医院针对医务人员开展维护患者合法权益、医患沟通等培训，相关医务人员能够知晓并 遵循。
2.6.6.1 医院针对医务人员开展维护患者合法 权益、医患沟通等培训，相关医务人员 能够知晓并遵循 【C】 1.对医务人员进行维护患者合法权益、知情同意以及告知方面培训。
医务科 2.医务人员掌握告知技巧，采用患者易懂的方式进行医患沟通。医 务科 3.对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗（如化疗）或输血、 使用血液制品、贵重药品、耗材等时履行书面知情同意手续。医务 科 【B】符合“C”，并 相关医务人员能够知晓并遵循医务科 【A】符合“B”，并 有主管职能部门监督检查医务人员遵循的情况。医务科 医务科牵头 40 / 279 七、投诉管理 评审标准 评价要点 2.7.1 贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部 门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（★重点） 【C】 2.7.1.1 1. 设立院领导接待室并执行院长接待入日制度、意见箱、投诉电 贯彻落实《医院投诉管理办法（试 行）》，实行“首诉负责制”，设立 话等；医患办 或指定专门部门统一接受、处理患者 2.设立专门科室、专职人员接待医疗纠纷投诉，并有登记记录。
和医务人员投诉，及时处理并答复投 医患办 3.定期对员工进行医疗纠纷案例分析、医疗安全教育培训及相关 诉人。（★重点） 医患办牵头 法律法规培训和考试，有奖罚措施， 医患办 2.有投诉管理相关制度及明确的处理流程。医患办 3.有明确的投诉处理时限并得到严格执行。医患办 【B】符合“C”，并 1.实行“首诉负责制”，科室、职能部门处置投诉的职责明确， 有完善的投诉协调处置机制。
2.有配置完善的录音录像设施的投诉接待室。医患办 3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措 施。医患办 【A】符合“B”，并 1.每季召开一次专题医疗纠纷投诉事件的讨论会，各科科主任均 应参加通报会，医患办 2.职能部门对提出持续改进措施有成效评价的记录。医患办 2.7.1.2 妥善处理医疗纠纷。（★重点） 医患办牵头 【C】 1.有医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程，妥善处理医疗纠 纷。医患办 2.有法律顾问、律师提供相关法律支持。医患办 3.相关人员熟悉流程并履行相应职责。医患办 【B】符合“C”，并 1.以多种形式对相关员工进行医疗纠纷案例教育。医患办 2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措 施。医患办 【A】符合“B”，并 1.建立发言人制度。
2.持续改进有成效。 2.7.2 公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，同时公布上级部门投诉电话，建 立健全投诉档案，规范投诉处理程序。 2.7.2.1 【C】 公布投诉管理部门、地点、接待时间、 1.通过各种形式，在显要地点公布投诉管理部门、地点、接待时 联系方式以及投诉电话 ， 建立健全投诉 间、联系方式以及投诉电话，同时公布上级部门投诉电话。医 41 / 279 档案。 医患办牵头 患办 2.有完整的投诉登记，体现投诉处理的全过程。医患办 3.规范投诉处理程序。医患办 【B】符合“C”，并 建立健全投诉档案，包括书面、音像档案资料。医患办 【A】符合“B”，并 定期对投诉资料进行归类整理、分析，提出改进建议提供给相关 管理部门和科室。医患办 2.7.3 根据患者和员工的投诉，持续改进医疗服务。 2.7.3.1 根据患者和员工的投诉 ， 持续改进医疗 服务。
【C】 1.建立患者及员工投诉渠道。医患办 2.有完整的投诉登记，体现投诉处理的全过程。医患办 3.根据投诉情况改进医疗服务质量，提高管理水平。医患办 【B】符合“C”，并 将投诉与绩效考核、医师考核和职能部门工作评价相结合。医患 办、核算办、医务科 【A】符合“B”，并 通过投诉管理，提高患者和员工对医疗服务和医院管理的满意 率。医患办 医患办牵头 2.7.4 对员工进行纠纷防范及处理的专门培训。 2.7.4.1 对员工进行纠纷防范及处理的专门培 训，有记录。
【C】 对员工进行纠纷防范及处理的专门培训，有完整相关资料（每年 至少一次）。医患办 【B】符合“C”，并 开展典型案例教育。医患办 【A】符合“B”，并 有培训效果评价。医患办 医患办牵头 42 / 279 八、就诊环境管理 评审标准 2.8.1 为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。 评价要点 2.8.1.1 【C】 为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。
1.有咨询服务台，专人服务，相关人员应熟知各服务流程。
门 诊办 门诊办牵头 2.有医院就诊指南。门诊办 3.有医院建筑平面图。门诊办、基建办 4.有清晰、易懂的医院服务标识。
门诊办 5.有说明患者权利的图文介绍资料。门诊办 6.有残疾人无障碍设施及辅助用轮椅、推车等设备，标志醒目。
门诊办 7.有为老年人、有困难的患者提供导医和帮助的服务。
门诊办 8.有提供饮水、电话、健康教育宣传等服务的设施。门诊办 9.有卫生、清洁、无味、防滑的卫生间，包括专供残疾人使用 的卫生设施。
门诊办 10.有适宜的供患者停放车辆的区域。
门诊办、保卫科 11.有通畅无障碍的救护车通道。
门诊办、保卫科 12.有电梯服务管理人员。门诊办、总务科 13.有预防意外事件的措施与警示标识。门诊办 14.医院工作人员佩戴标识规范，易于患者识别。门诊办、医务 科、护理部、党办 【B】符合“C”，并 1.实行“首问负责制”。门诊办 2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进 措施。门诊办 【A】符合“B”，并 持续改进有成效。门诊办 2.8.2 急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。 2.8.2.1 急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区 等均有明显、易懂的标识。
【C】 1.有明显的识别与路径标识，尤其与急救相关的科室与路径。
门诊办、宣传科 2.标识用字规范、清楚、醒目，导向易懂。门诊办、宣传科 3.有指定部门监管。门诊办 【B】符合“C”，并 根据服务区域功能或路径变化，及时变更标识。门诊办、宣传 科 【A】符合“B”，并 标识与服务区域功能或路径完全相符。门诊办 43 / 279 门诊办牵头、宣传科配合 2.8.3 就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。 2.8.3.1 就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。
【C】 1.医院建筑布局符合患者就诊流程要求和医院感染管理需要。
门诊办、护理部、院感科、基建办 2.门诊工作区满足患者就诊需要，有配备适宜座椅的等候休息 区。门诊办 3.有候诊排队提示系统。
门诊办 4.有整洁宁静的住院病房，实际占地面积满足住院诊疗要求。
护理部、总务科 5.有卫生洗浴设施，并配备应急呼叫及防滑扶手装置。护理部、 总务科 6.有安全、舒适的病房床单元设施和适宜危重患者使用的可移 动病床。护理部、设备科 7.有安全管理、保洁管理措施。护理部、保卫科、总务科 【B】符合“C”，并 对医院环境状况有巡查、维护措施，保障就诊住院环境处于良 好状态。保卫科、总务科 【A】符合“B”，并 医疗用房达到国家综合医院建设标准。基建办 门诊办牵头 2.8.4 有保护患者的隐私设施和管理措施。 2.8.4.1 有保护患者的隐私设施和管理措施。
【C】 有私密性良好的诊疗环境。
门诊办、护理部 在患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施。
门诊办、护 理部 【B】符合“C”，并 1.多人病室各病床之间有间隔设施。护理部 2.有私密性良好的医患沟通及知情告知场所。门诊办、护理部 3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进 措施。门诊办、护理部 【A】符合“B”，并 持续改进有成效。门诊办、护理部 门诊办牵头 2.8.5 执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于 2011 年起全国医疗卫生系统全面禁烟的 决定》。 2.8.5.1 执行 《无烟医疗机构标准 （试行） 》 及 《关 于 2011 年起全国医疗卫生系统全面禁烟 的决定》。爱卫会牵头 【C】 1.有执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于 2011 年起全 国医疗卫生系统全面禁烟的决定》的计划和具体措施。爱卫会 2.有禁止吸烟的宣传教育计划并组织实施。爱卫会 3.有禁止吸烟的醒目标识。爱卫会 4.对有吸烟史的住院患者进行戒烟健康教育。爱卫会 【B】符合“C”，并 开展多种形式的戒烟咨询服务。爱卫会 44 / 279 【A】符合“B”，并 达到无烟医院标准。爱卫会 2.8.6 落实创建“平安医院”有措施，构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效。 2.8.6.1 落实创建“平安医院”有措施 ， 构建和谐 医患关系、优化医疗执业环境有成效。
【C】 1.落实创建“平安医院”九点要求，医院有具体措施。
2.开展相关的培训与教育。
【B】符合“C”，并 相关负责人对创建“平安医院”主要内容的知晓率≥90%。
【A】符合“B”，并 获得省级创建“平安医院”先进单位。 保卫科牵头 第三章 患者安全 一、确立查对制度，识别患者身份护理部负责汇总 评审标准 评价要点 3.1.1 对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历 号等）管理。护理部牵头 3.1.1.1 对就诊患者施行唯一标识（医保 卡、新型农村合作医疗卡编号、 身份证号码、病历号等）管理。
护理部牵头，信息中心参 与， 【C】 对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定，且在全院范围内统 一实施。
护理部 门诊办 【B】符合“C”，并 对就诊患者住院病历施行唯一标识管理，如使用医保卡、新型农村 合作医疗卡编号或身份证号码等。
护理部 门诊部 【A】符合“B”，并 1.对提高患者身份识别的正确性有改进方法，护理部 2.若是具备条件的医院，在重点部门（急诊、新生儿、lCU、产房、 手术室）可使用条码管理。护理部 3.1.2 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身 份，确保对正确的患者实施正确的操作。（★重点）护理部牵头 【C】 3.1.2.1 在诊疗活动中 ， 严格执行“查对 1.有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时 制度”，至少同时使用姓名、 年 患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲 龄两项等项目核对患者身份 ， 确 属陈述患者姓名。护理部 医务科 保对正确的患者实施正确的操 2.至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、 年龄、病历号、床号等 （禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据） 。
作。（★重点） 护理部牵头 医务科协助 护理部 医务科 3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。护理部 医务科 【B】符合“C”，并 45 / 279 1.各科室严格执行查对制度。护理部 医务科 2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
护理部 医务科 【A】符合“B”，并 查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实，持续改进有成 效。护理部 医务科 3.1.3 完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别 措施，健全转科交接登记制度。护理部牵头 3.1.3.1 完善关键流程（急诊、病房、手 术室、ICU、产房、新生儿室之间 流程）的患者识别措施，健全转 科交接登记制度。
护理部牵头 医务科协助 【C】 1.患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手 术室、ICU、产房、新生儿室之间的转接。护理部 医务科 2.对重点患者，如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、 意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有 明确的制度规定。护理部 医务科 3.对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识的方法和核对 流程。护理部 医务科 4.对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述 自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。护理部 医务科 【B】符合“C”，并 1.科室有转科交接登记。护理部 医务科 2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
护理部 医务科 【A】符合“B”，并 在评审前一年以上，重点部门患者转接时的身份识别与交接登记制 度已全面落实，持续改进有成效。护理部 医务科 3.1.4 使用“腕带”作为识别患者身份的标识，主要针对 ICU、新生儿科（室），手术室、 急诊室等重点科室，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍、传染病、药物 过敏的患者等 护理部牵头 3.1.4.1 使用“腕带”作为识别患者身份 的标识，重点是重症监护病房、 新生儿科（室），手术室、急诊 室、 产房等部门，以及意识不清、 语言交流障碍的患者等。
护理部牵头 【C】 1.对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规 定。护理部 2.至少在重症医学病房 （ICU、CCU、SICU、RICU 等） 、新生儿科 （室） 、 手术室使用“腕带”识别患者身份。护理部 【B】符合“C”，并 1.对急诊抢救室和留观的患者、住院、有创诊疗、输液以及意识不 清、语言交流障碍等患者推广使用“腕带”识别患者身份。护理部 2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
护理部 【A】符合“B”，并 1.正确使用“腕带”识别患者身份标识，持续改进有成效。护理部 2.若是具备条件的医院，在重点（重症监护病房、新生儿科（室）， 手术室、急诊室、产房等部门）部门、重点（意识不清、语言交流 障碍等）患者可使用条码管理。。护理部 46 / 279 二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 评审标准 评价要点 3.2.1 在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。 3.2.1.1 按规定开具完整的医嘱或处方。
医务科牵头 【C】 1.有开具医嘱相关制度与规范。医务科 2.医务人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流程 医务科。
【B】符合“C”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
医务科 【A】符合“B”，并 医嘱、处方合格率≥95%。。医务科 3.2.2 在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护理人员应对口头临时医 嘱完整重述确认。在执行时双人核查，事后及时补记。 3.2.2.1 有紧急情况下下达口头医嘱的相关 制度与流程。
护理部牵头 【C】 1.有紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度与流程。
护理部 2.医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执 行。护理部 3.下达口头医嘱应及时补记。
护理部 【B】符合“C”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
护理部 【A】符合“B”，并 医嘱制度规范执行，持续改进有成效。
护理部 3.2.3 接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、 完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后方可 提供医师使用。 3.2.3.1 有危急值报告制度与处置流程。
医患办牵头 【C】 1.有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查（验）结果等 报告的范围。门诊办 2.接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别 信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向 经治或值班医生报告，并做好记录。护理部 门诊办 3.医生接获临床危急值后及时追踪与处置。医务科 4.相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。医患办 47 / 279 【B】符合“C”，并 1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措 施。医患办 2.信息系统能自动识别、提示危急值，检查（验）科室能通过网 络及时向临床科室发出危急值报告，并有醒目的提示。信息科 【A】符合“B”，并 有危急值报告和接收处置规范，持续改进有成效。医患办 三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 评审标准 评价要点 3.3.1 择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。 3.3.1.1 有手术患者术前准备的相关管理制 度。医务科牵头 【C】 1.有手术患者术前准备的相关管理制度。医务科 2.择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行 知情同意手续后方可下达手术医嘱。医务科 【B】符合“C”，并 医务科 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
【A】符合“B”，并 术前准备制度落实，执行率 100%。医务科 3.3.2 有手术部位识别标示制度与工作流程。 3.3.2.1 有手术部位识别标示相关制度与流 程。
医务科牵头 【C】 1.有手术部位识别标示相关制度与流程。医务科 2.对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面 部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记。医 务科。
3.对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的 规定。医务科 4.患者送达术前准备室或手术室前，已标记手术部位。医务科 【B】符合“C”，并 医务科 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
【A】符合“B”，并 医务科 涉及双侧、多重结构、多平面手术者手术标记执行率 100%。 3.3.3 有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。（★重点） 48 / 279 【C】 3.3.3.1 有手术安全核查与手术风险评估 1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。医务科 2.实施“三步安全核查”，并正确记录。
医务科 护理部 制度与流程。（★重点） 医务科牵头 第一步：麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对 患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意 情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮 肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、 术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。
第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、 年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。
手术物品准备情况的核查由手术室护理人员执行并向手术医师和 麻醉医师报告。
第三步 ：
患者离开手术室前 ：三方共同核查患者身份 （姓 名、性别、年龄） 、实际手术方式，术中用药、输血的核查， 清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通 路、引流管，确认患者去向等内容。
3.准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照 “手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对患者身份、手 术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并正确记录。
医务科 护理部 4.手术安全核查项目填写完整。
医务科 护理部 【B】符合“C”，并 医务科 护理部 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
【A】符合“B”，并 医务科 护理部 手术核查手术风险评估执行率≥95% 49 / 279 四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 院感科牵头 评审标准 评价要点 3.4.1 按照《医务人员手卫生规范》，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行 手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。 3.4.1.1 按照手卫生规范，正确配置有效、便 捷的手卫生设备和设施，为执行手卫 生提供必需的保障与有效的监管措 施。
院感科牵头 【C】 1.有手部卫生管理相关制度和实施规范。院感科 2.手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。
手卫生依从性≥60%。院感科 【B】符合“C”，并 1.职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总 结、反馈，有改进措施。院感科 2.手卫生依从性≥70%。院感科 【A】符合“B”，并 手卫生依从性≥80%。院感科 3.4.2 医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗 手操作规程等）。（★重点） 【C】 3.4.2.1 医护人员在临床诊疗活动中应严 1.对员工提供手卫生培训。院感科 （手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等） 的 格遵循手卫生相关要求（手清洁、 2.有手卫生相关要求 手消毒、外科洗手操作规程等）。
宣教、图示。院感科 3.洗手正确率≥60%。院感科 （★重点） 院感科牵头 【B】符合“C”，并 1.职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进 措施。院感科 2.洗手正确率≥70%。院感科 【A】符合“B”，并 1.不断提高洗手正确率，洗手正确率≥80%。院感科 50 / 279 五、特殊药物的管理，提高用药安全 药剂科牵头 医务科 护理部协助 评审标准 评价要点 3.5.1 高浓度电解质、易混淆（药品名称相似、药品外观相似）药品有严格的贮存要求， 要严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等 特殊管理药品的使用与管理规章制度；对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）药品如在 病区储存，则必须做到专柜加锁，有高危药品的标识。 3.5.1.1 严格执行麻醉药品、精神药品、放射 性药品、医疗用毒性药品及药品类易 制毒化学品等特殊管理药品的使用 与管理规章制度。
药剂科牵头 【C】 1.严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品 及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度。
药剂科 医务科 护理部 2.有麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品 类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的相关 规定。药剂科 医务科 护理部 3.相关员工知晓管理要求，并遵循。
【B】符合“C”，并 药剂科 医务科 护理部 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
【A】符合“B”，并 药剂科 医务科 护理部 执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品 类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法相关规 定，符合率≥95%。
3.5.1.2 对高浓度电解质、易混淆（听似、看 似）、一品多规或多剂型药品如在病 区储存，则必须做到专柜加锁，有高 危药品的标识，做到全院统一“警示 标识”。
药剂科牵头 【C】 1.有高浓度电解质、化疗药物等特殊药品的存放区域、标识和贮 存方法的规定。
药剂科 医务科 护理部 2.对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放 有明晰的“警示标识”，符合率≥90%。药剂科 医务科 护理部 3.相关员工知晓管理要求、具备识别技能。药剂科 医务科 护理 部 【B】符合“C”，并 药剂科 医务科 护理部 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
【A】符合“B”，并 药剂科 医务科 护理部 在病区储存高浓度电解质、易混淆（听似、看似）、一品多规或 多剂型药品，必须做到专柜加锁，有高危药品的标识，做到全院 统一“警示标识”，符合率≥95%。 3.5.2 处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。 51 / 279 3.5.2.1 处方或用药医嘱在转抄和执行时有 严格的核对程序，并由转抄和执行者 签名确认。
药剂科牵头 【C】 1.所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有 转抄和执行者签字。
护理部 2.有药师审核处方或用药医嘱相关制度。对于住院患者，应由医 师下达医嘱，由药学技术人员统一摆药，护理人员按时发药，确 保服药到口。药剂科 医务科 护理部 3.开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌， 按药品说明书应用。
药剂科 医务科 护理部 4.有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。
药剂科 医务科 护理部 5.正确执行核对程序≥90%。药剂科 医务科 护理部 【B】符合“C”，并 1.建立药品安全性监测制度，发现严重、群发不良事件应及时报 告并记录。药剂科 医务科 护理部 2.临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识，做好药物信 息及药物不良反应的咨询服务。药剂科 医务科 护理部 3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措 施。药剂科 医务科 护理部 【A】符合“B”，并 正确执行核对程序≥95%。药剂科 医务科 护理部 六、临床“危急值”报告制度医患办牵头 评审标准 评价要点 3.6.1 有临床“危急值”报告制度与流程，确定“危急值”项目。医患办牵头 3.6.1.1 根据医院实际情况确定“危急值” 项目，建立“危急值”管理制度与工 作流程。
医患办牵头 【C】 1.有临床危急值报告制度制度与工作流程。医患办 2.医技部门（含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查 与内窥镜、血药浓度监测等）有“危急值”项目表。医患办 3. 相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程。医患办 【B】符合“C”，并 根据临床需要和实践总结，更新和完善危急值管理制度、工作流 程及项目表。医患办 【A】符合“B”，并 职能部门定期（每年至少一次）对“危急值”报告制度的有效性 进行评估。医患办 3.6.2 建立“危急值”评价制度。（★重点）医患办牵头 52 / 279 3.6.2.1 严格执行“危急值”报告制度与 流程。（★重点） 医患办牵头 【C】 1.医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有 效识别和确认“危急值”。门诊办 2.接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、 危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向 经治或值班医师报告，并做好记录。门诊办 护理部 3.医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。医务科 【B】符合“C”，并信息科 信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时 向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。
【A】符合“B”，并信息科 有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。 53 / 279 七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生护理部牵头 评审标准 评价要点 3.7.1 评估有跌倒、坠床风险的高危患者，要主动告知跌倒、坠床危险，采取措施防止意 外事件的发生。 3.7.1.1 对患者进行风险评估， 主动向高危患 者告知跌倒、坠床风险，采取有效措 施防止意外事件的发生。
护理部牵头 【C】 1.有防范患者跌倒、坠床的相关制度，并体现多部门协作。
护理部 2.对住院患者跌倒、 坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估， 并在病历中记录。护理部 医务科 3.主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。
护理部 医务科 4.医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防 滑。护理部 门诊办 总务科 5.对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者， 主动告知跌倒、坠床危险，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外， 如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡、等。护理部 6.相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序。
护理部 医务科 【B】符合“C”，并 1.有坠床、跌倒的质量监控指标数据收集和分析。护理部 2.高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率≥90% 护理部 【A】符合“B”，并 高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率≥95% 护理部 3.7.2 有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与工作流程。 3.7.2.1 有患者跌倒、坠床等意外事件报告制 度、处置预案与工作流程。
护理部牵头 【C】 1.有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作 流程。护理部 【B】符合“C”，并 1.患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率≥90%。
护理部 2.有可能发生“跌倒、坠床等”意外事件的高风险患者入院时评 估率≥80% 护理部 【A】符合“B”，并 1.根据患者跌倒、坠床等意外事件的总结分析，完善防范措施， 保障患者安全。护理部 2.有可能发生“跌倒、坠床等”意外事件的高风险患者入院时评 估率≥95% 护理部 54 / 279 八、防范与减少患者压疮发生 评审标准 护理部负责 评价要点 3.8.1 有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。 3.8.1.1 有压疮风险评估与报告制度，有压疮 诊疗及护理规范。
护理部牵头 【C】 1.有压疮风险评估与报告制度、工作流程。护理部 2.有压疮诊疗与护理规范。护理部 3.高危患者入院时压疮的风险评估率≥90%。护理部 【B】符合“C”，并 1.职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。护理部 2.对发生压疮案例有分析及改进措施。护理部 【A】符合“B”，并 1.持续改进有成效。护理部 2.高危患者入院时压疮的风险评估率≥95%。护理部 3.8.2 实施预防压疮的有效护理措施。 3.8.2.1 落实预防压疮的护理措施。
护理部牵头 【C】 1.有预防压疮的护理规范及措施。护理部 2.护理人员掌握操作规范。护理部 【B】符合“C”，并 职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。护理部 【A】符合“B”，并 落实预防压疮措施，无非评估压疮事件发生。护理部 55 / 279 九、妥善处理医疗安全（不良）事件 评审标准 评价要点 3.9.1 有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程，并让医 务人员充分知晓。
【C】 3.9.1.1 有主动报告医疗安全（不良）事 1.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。医患办 件的制度与工作流程。
（★重点） 2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。
医患办 医患办牵头 3.有途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件。医患办 4.每百张开放床位年报告≥10 件。
医务科 护理部 【B】符合“C”，并 1.有指定部门统一收集、核查医疗安全（不良）事件。医患办 2.有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。医患办 3.对医疗安全（不良）事件有分析，采取防范措施。
医务科 护理部 门诊办 4.每百张开放床位年报告≥15 件。医务科 护理部 5. 医护人员对不良事件报告制度的知晓率≥95%。医务科 护理部 【A】符合“B”，并 1.建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。
医患办 信息科 2.每百张开放床位年报告≥20 件。医务科 护理部 3.改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。医 务科 护理部 3.9.2 有激励措施，鼓励医务人员通过《医疗安全（不良）事件报告系统》开展网上报告 工作。
【C】 3.9.2.1 有激励 措施鼓励医务 人员参加 1.建立有医务人员主动报告的激励机制。医患办 《医疗安全（不良）事件报告系 2.对不良事件呈报实行非惩罚制度。医患办 统》网上自愿报告活动。（★重 3.严格执行《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度》的规定。
医患办。
点） 医患办牵头 【B】符合“C”，并 1.激励措施有效执行。医患办 2.使用卫生部《医疗安全（不良）事件报告系统》报告。医患办 【A】符合“B”，并 医院内医疗安全（不良）事件直报系统与卫生部《医疗安全（不良） 事件报告系统》建立网络对接。医患办 3.9.3 对重大不安全事件要有根本原因分析，将安全信息与医院实际情况相结合，从医院 管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进， 3.9.3.1 【C】 定期分析医疗安全信息，利用信息 1.定期分析安全信息。医患办 56 / 279 资源改进医疗安全管理。
医患办牵头 2.对重大不安全事件进行根本原因分析。
医患办 【B】符合“C”，并 1.利用信息资源加强管理，实施具体有效的改进措施。医患办 2.对改进措施的执行情况进行评估。医患办 【A】符合“B”，并 应用安全信息分析和改进结果，持续完善和优化医院患者安全管理 方案或制度规范。医患办 57 / 279 十、患者参与医疗安全 评审标准 评价要点 3.10.1 针对患者疾病诊疗，为患者及其近亲属提供相关的健康知识教育，协助患者对诊疗 方案做出正确理解与选择。 3.10.1.1 针对患者疾病诊疗，为患者及其近亲 属提供相关的健康知识教育，协助患 者对诊疗方案做出正确理解与选择。
医务科牵头 【C】 1. 有医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的相关规 定。医务科 护理部 2.针对患者病情，向患者及其近亲属提供相应的健康教育，提出 供选择的诊疗方案。医务科 护理部 3.宣传并鼓励患者参与医疗安全活动，如在就诊时提供真实病情 和有关信息对保障诊疗服务质量与安全的重要性。
医务科 护理部 【B】符合“C”，并 患者及近亲属了解针对病情的可选择诊疗方案。医务科 【A】符合“B”，并 职能部门对患者参加医疗安全活动有监管，有持续改进。
医务科 护理部 3.10.2 主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术部位确认、药物使用等。 3.10.2.1 主动邀请患者参与医疗安全活动。
医务科牵头 护理部协助 【C】 1.邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或手 术等有创诊疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前，有具体措 施与流程。医务科 护理部 2.鼓励患者向药学人员提出安全用药咨询。医务科 护理部 【B】符合“C”，并 职能部门对患者参加医疗安全活动有定期的检查、总结、反馈， 并提出整改措施。医务科 护理部 【A】符合“B”，并 用案例表明患者主动参与医疗安全活动，持续改进医疗安全管理 的成效。医务科 护理部 58 / 279 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 一、质量与安全管理组织 评审标准 评价要点 4.1.1 有医院、科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人，负责 制定医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，定期专题研究医疗质量和医疗安全工 作，科主任全面负责科室医疗质量管理工作，执行医疗质量与医疗安全管理和持续改 进相关任务。 4.1.1.1 有健全的质量管理体系，院长是第一责 任人。
院办牵头 【 C】 1.医院质量管理组织主要包括：
医院质量与安全管理委员 会、各质量管理相关小组、质量管理部门、各职能部门、 科室质量与安全管理小组等。
2.有医院质量管理组织架构图， 能清楚反映医院质量管理 组织结构，体现院长是第一责任人。
3.各质量与安全管理组织有明确的质量管理职责。
4.院领导、 各部门负责人应致力于质量与安全管理和持续 改进。
【B】符合“C” ，并 1.各质量管理组织定期专题研究质量与安全工作，有记 录。
2.院领导、 各部门负责人在质量与安全管理及持续改进措 施执行过程中起到领导作用。
【A】符合“B” ，并 1.依据医院规模， 设置独立的质量与安全管理部门， 配置 充足人力。
2.医院质量管理组织架构及职能分工体现决策、 控制与执 行三个层次。
4.1.1.2 科主任是科室质量与安全管理第一责任 人，负责组织落实质量与安全管理及持 续改进相关任务。
质控科牵头 【 C】 1.有科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人。
2.有科室质量与安全管理工作计划并实施。
3.有科室质量与安全工作制度并落实。
4.有科室质量与安全管理的各项工作记录。
【B】符合“C” ，并 1.对科室质量与安全进行定期检查， 并召开会议， 提出改 进措施。
2.对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析。
3.能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进。
【A】符合“B” ，并 科室质量与安全水平持续改进，成效明显。 59 / 279 4.1.2 医院有适当的质量管理组织，包括医疗质量管理、药事管理、护理管理、医院感 染管理、病案管理、输血管理等，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理 活动过程，为院长决策提供支持。 4.1.2.1 有医院质量与安全管理委员会及各质量 相关组织，人员构成合理，职责明确。
院办牵头 【 C】 1.院长作为医院质量与安全管理第一责任人， 统一领导医 院质量与安全管理委员会和协调各相关组织工作。
2.各相关组织包括：医疗质量管理、药事管理、医院感染 管理、病案管理、输血管理、护理管理等。
3.各相关组织有明确的职责与人员组成要求。
【B】符合“C” ，并 各相关组织人员构成合理， 能履行职责， 确保发挥管理组 织功能，成员兼任不超过三项。
【A】符合“B” ，并 用案例表明医院质量与安全管理委员会挥发统领作用。
4.1.2.2 医院质量与安全管理各组织能在质量与 安全管理中发挥各自作用。
院办牵头 【 C】 1.定期召开相关质量与安全组织会议，每年不少于 1 次， 有记录。
2.各相关组织定期向院长做工作汇报， 为医院制定年度质 量与安全管理目标及计划，能提供决策的支持。
【B】符合“C” ，并 依据医院总体质量与安全管理目标，研讨本领域内质量 相关问题，提出改进方案，推动与督导全院或相关领域 的质量与安全工作。
【A】符合“B” ，并 1.各相关质量与安全组织会议， 每年不少于 2 次， 有记录。
2.各相关质量与安全组织分工协作， 共同推进医院质量与 安全管理及持续改进，效果明显。
4.1.3医疗、护理等管理职能部门组织实施全面医疗质量管理与医疗安全管理和持续改 进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格记录，定期分析，及 时反馈，落实整改，并建立多部门质量管理协调机制。 4.1.3.2 医疗、护理等管理职能部门组织实施全 面医疗质量管理与医疗安全管理和持续 改进方案，承担指导、检查、考核和评 价医疗质量管理工作，严格记录，定期 分析，及时反馈，落实整改，并建立多 部门质量管理协调机制。
质控科牵头，医务科、护理部、门诊办 协助 【 C】 1. 医疗、护理等管理职能部门根据医院总体目标，制定 并实施相应的质量与安全管理工作计划与考核方案。
2. 承担履行指导、检查、考核和评价医疗质量管理职能， 工作有记录 3.对重点部门、 关键环节和薄弱环节进行定期 （至少每季 一次）检查与评估，工作有记录。
4.定期分析医疗质量评价工作的结果。
【B】符合“C” ，并 1.有专门的质量管理部门， 配置充足人力， 对全院质量与 安全管理工作履行审核、评价、监督职能。
2.各职能部门履行本领域质量与安全管理职责。
3.有多部门质量管理协调机制。 60 / 279 3.运用质量与安全指标、 风险数据、 重大质量缺陷等资料 对质量与安全工作实施监控，有相应措施。
【A】符合“B” ，并 医院质量与安全管理工作有持续改进， 成效明显， 逐步形 成全院共同参与质量与安全管理的医院文化。 61 / 279 二、医疗质量管理与持续改进医务科牵头 评审标准 评价要点 4.2.1 有医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施。医务科牵头 4.2.1.1 有医疗质量管理和持续改进实施方案及 相配套制度、考核标准、考核办法、质 量指标、持续改进措施。
医务科牵头 【C】 1.有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标 准、考核办法、质量指标。医务科 2.有医疗质量管理考核体系和管理流程。医务科 【B】符合“C” ，并 1.落实医疗质量考核，有记录。医务科 2.对方案执行、制度落实、考核结果等内容有分析、总结、反 馈及改进措施。医务科 【A】符合“B”，并 1. 持续改进有成效。医务科 4.2.1.2 有医疗质量关键环节、重点部门管理标 准与措施。
医务科牵头 门诊办协助 【C】 1.有医疗质量关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、 输血与药物管理、有创诊疗操作等）管理标准与措施。医务科 2.有重点部门（急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、重 症病房、产房、新生儿病房等）的管理标准与措施。
医务科 门诊办 3.有主管职能部门监管。医务科 门诊办 【B】符合“C” ，并 1.相关人员知晓本岗位相关质量管理标准及措施，并落实 医务科 门诊办。
2.职能（医务处、护理部等）部门履行监管职责，对各项管理 标准与措施的落实情况有定期检查、分析、反馈，有改进措施。
医务科 门诊办 【A】符合“B” ，并 持续改进有成效。医务科 门诊办 4.2.2 建立与执行医疗质量管理制度，将操作规范、诊疗指南。医务科牵头 4.2.2.1 根据法律法规、规章规范以及相关标 准，结合本院实际，制定完善的覆盖医 疗全过程的质量管理规章制度，并及时 更新，切实保证医疗质量。
医务科牵头 【C】 1.医院制度符合法律法规、规章规范及相关标准，且符合本院 实际。医务科 2.有完善的质量管理制度规章制度，并有明确的核心制度。
医务科 【B】符合“C” ，并 1.能够覆盖本院医疗全过程。医务科 2.对制度的管理规范，对制定、审核、批准、发布、作废等有 统一流程。医务科 62 / 279 【A】符合“B” ，并 对制度能够定期修订和及时更新。医务科 4.2.2.2 执行医疗质量管理制度，重点是核心制 度。
医务科牵头 【C】 1.落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度。医务科 2. 有医院及科室的培训，医务人员掌握并遵循本岗位相关制 度。医务科 3.有主管职能部门监管。医务科 【B】符合“C” ，并 院科两级对制度的执行情况有督导检查与整改措施。
医务科 【A】符合“B” ，并 持续改进有成效。医务科 4.2.2.3 有临床技术操作规范和临床诊疗指南。
医务科牵头 【C】 1.有各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南。医务科 2.对医务人员进行培训，使医务人员掌握并严格遵循本专业岗 位相关规范和指南开展医疗工作。医务科 【B】符合“C” ，并 对规范、指南的执行情况有督导检查与整改措施。医务科 【A】符合“B” ，并 根据医学发展和本院实际，对规范和指南及时进行补充完善。
医务科 4.2.3 坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能” 培训与考核;每二年一次组织卫生技术人员考核。科教科牵头 4.2.3.1 坚持“严格要求、严密组织、严谨态 度”，强化“基础理论、基本知识、基 本技能”培训与考核。
科教科牵头 【C】 1.有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。科教科 2.有根据不同层次及专业的卫生技术人员的 “三基” 培训内容、 要求、重点和培训计划。科教科 3.有与培训相适宜的技能培训设施、设备及经费保障。科教科 4.有指定部门或专职人员负责实施。科教科 【B】符合“C” ，并 落实培训及考核计划， 在岗人员参加 “三基” 培训覆盖率≥95%。
科教科 【A】符合“B” ，并 在岗人员参加“三基”考核合格率≥95%。科教科 4.2.4 建立医疗风险防范确保患者安全的体制，按规定报告医疗安全（不良）事件与隐患 缺陷，不隐瞒和漏报。医务科牵头 4.2.4.1 有医疗风险管理方案。
医务科牵头 医患办协助 【C】 1.有医疗风险管理方案，包括医疗风险识别、评估、分析、处 理和监控等内容。医务科 2.针对主要风险制定相应的制度、流程、预案或规范，严格落 实，防范不良事件的发生。医务科 3.建立不以处罚为原则的主动报告医疗安全（不良）事件与隐 患缺陷的制度和工作流程。（详见 3.9.2.1 标准条款要求） 医患办 63 / 279 4.根据情况医院对员工做医疗风险事件的预警通告。医患办 【B】符合“C” ，并 对医疗风险的防范流程执行情况有检查、反馈、改进措施。
医务科 【A】符合“B” ，并 1.建立跨部门的协调与讨论机制。医务科 2.有信息化的医疗风险监控与预警系统。医务科 3.有将凤险管理与质量管理有机整合的工作制度与程序 医务科 4.2.4.2 落实患者安全目标。
（详见第三章 3.1-10.标准条款的要 求） 医务科牵头 护理部 门诊办协助 【C】 1.医院及科室将实施“患者安全目标”作为推动患者安全管理 的基本任务。医务科 护理部 门诊办 2.为实施“患者安全目标”提供所需的人力与物力资源。
医务科 3.组织“患者安全目标”相关制度的员工培训与考核。员工对 患者安全目标的知晓率≥90%。医务科 护理部 门诊办 【B】符合“C” ，并 职能（医务处、护理部等）部门对患者安全目标落实情况进行 检查、分析、反馈，有改进措施。医务科 护理部 门诊办 【A】符合“B” ，并 1.患者安全目标在医院日常运行的工作流程中得到完全落实。
医务科 护理部 门诊办 2.员工有较强的患者安全服务意识，医院逐步形成人人参与的 安全文化。医务科 护理部 门诊办 【C】 1.有防范医疗风险的相关教育与培训，其中包括患者安全典型 案例的分析。医务科 护理部 2.有针对共性及各科室专业特点制定相关教育与培训的课程内 容，对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于 70%。
医务科 护理部。
3.有针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行 培训的计划并实施。医务科 护理部 【B】符合“C” ，并 对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于 85%。
医务科 护理部 【A】符合“B” ，并 对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于 95%。
对培训效果进行追踪与评价，有持续改进。医务科 护理部 4.2.4.3 开展防范医疗风险确保患者安全的相 关知识、技能的教育与培训。
医务科牵头 4.2.5 医院领导班子、职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员能够应用全面质量管 理的原理，通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动，并 做好质量改进效果评价。（可选，二甲必选） 4.2.5.1 二甲及有条件的医院与职能部门领导接 受全面质量管理培训与教育，至少掌握 1 ～ 2 项质量管理改进方法及质量管理 【C】 1. 二甲及有条件的医院领导与职能部门管理人员接受全面质 量管理培训与教育。科教科 2. 医院领导与职能部门管理人员掌握一种及以上管理常用技 64 / 279 常用技术工具，改进质量管理工作。
院办牵头 术工具。
院长办公室 【B】符合“C” ，并 职能部门用 1-2 件临床近期事实说明，能将管理工具运用于日 常质量管理活动。各职能科室 【A】符合“B” ，并 医院领导至少用 2 件近期事实说明，对落实情况进行追踪与评 价，体现临床、医技的持续改进成效。院长办公室 4.2.5.2 各科室质量与安全管理小组成员，具有 相关质量管理技能， 开展质量管理工作。
质控科牵头 【C】 各临床、医技科室质量管理小组人员，接受质量管理相关技能 培训。
【B】符合“C” ，并 有事实说明，应用质量管理技能开展质量管理与改进活动的临 床科室大于 40% 【A】符合“B” ，并 有事实说明，应用质量管理技能开展质量管理与改进活动的临 床、医技科室大于 60%。 4.2.6 定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗 质量管理与改进的参与能力。医务科牵头 4.2.6.1 有全员质量与安全教育和培训。
医务科牵头 【C】 1.根据年度质量与安全管理目标，制定教育培训计划。
2.开展院、科两级的质量与安全教育和培训，有记录。
【B】符合“C”，并 定期开展形式多样的全员质量与安全教育和培训。
【A】符合“B”，并 培训效果明显。经过培训，全员牢固树立质量和安全意识，管 理人员能运用 PDCA 方法持续改进质量管理工作，员工能够主 动参与。 4.2.7 建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制订质量管理持续改进的目标与评价 改进的效果提供依据。医务科牵头 4.2.7.1 建立医疗质量控制、安全管理信息数据 库，为制订质量管理持续改进的目标与 评价改进的效果提供依据。
【C】 1.有医疗质量控制、安全管理信息，为质量管理提供依据。
医务科 信息科 2.有指定的部门负责收集和整理相关信息，信息数据集中归口 管理，方便管理人员调阅使用。医务科 信息科 医务科 牵头 65 / 279 【B】符合“C” ，并 1.应建立医疗质控和安全管理数字化信息库，数据库除一般常 规数据外，至少应包括本标准第七章以及下列有关项目的数 据：医务科 信息科 （1） 合理使用抗生素和其他药品、 （2） 合理使用血液和血制品、 （3） 围手术期管理与手术分级管理 （4） 各类手术与介入操作及并发症 （5） 麻醉操作 （6） 医院感染 （7） 病历质量 （8） 急危重症管理 （9） 医疗护理缺陷与纠纷 （10） 患者满意度等。
2.职能部门能够运用数据库开展质量管理活动。医务科 【A】符合“B” ，并 1.数据库能满足上述范围统计与质量管理需要，能自动根据质 量管理相关指标要求生成质量统计表大于 70%。信息科 2.抽查信息可信度可追踪溯源 医务科 信息科 66 / 279 三、医疗技术管理 医务科 评审标准 评价要点 4.3.1 医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务，符合法律、法规、部门规章和行业规 范的要求，符合医院诊疗科目范围，符合医学伦理原则，技术应用安全、有效。 4.3.1.1 依据法律法规开展医疗技术服务，与功 能任务相适应。
医务科牵头 【C】 1. 医疗技术服务项目符合医院执业许可证中诊疗科目范围要 求，与功能任务相适应。医务科 2.有指定部门负责医疗技术管理工作，有统一的审批、管理流 程。医务科 3.有禁用未经批准或已经废止和淘汰的技术制度与程序。
医务科 【B】符合“C” ，并 1.管理人员和医务人员知晓医疗技术管理要求。医务科 2.职能（医务处、护理部等）部门履行监管职责。医务科 【A】符合“B” ，并 有完整的管理资料，无违法违规开展医疗技术服务的记录。
医务科 4.3.1.2 医学伦理委员会承担医疗技术伦理审 核工作。（可选） （对二甲医院中经省卫生厅批准特许 开展“第三类医疗技术临床应用资 格”与“开展部分四级手术”的医 院，则本项为“必选”） 医务科牵头 【C】 1.由医学伦理委员会（或医师资格管理组织、或其他适宜的可 履行职能的组织）承担医疗技术伦理审核工作，重点是器官移 植、第三类医疗技术临床应用资格的审核。医务科 2.有医学伦理审核的回避程序。医务科 3.伦理委员会讨论“结论”记载入相关病历。医务科 【B】符合“C” ，并 职能（医务处、护理部等）部门和伦理委员会对医疗技术实施， 履行全程监管。医务科 【A】符合“B” ，并 医院开展的医疗技术经过伦理委员会讨论通过， 无违规擅自开 展医疗技术案例。医务科 4.3.2 医疗技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》规定，不应用未经批准或已经废止 和淘汰的技术。建立医疗技术目录，并根据医院开展医疗技术状况实行动态管理、分级分 类管理、监督评价和档案管理制度，临床应用新技术应按规定报批。医务科牵头 4.3.2.1 建立医疗技术管理制度， 实行医疗技术分 级分类管理。
医务科牵头 【C】 1.有医疗技术管理制度。医务科 2.落实一、二类医疗技术管理，实行分级分类管理；医务科 3.一类技术经过医院审核批准，二类技术经医院审核后报送 相应的技术审核机构审核和相关卫生行政部门批准。医务科 4.开展三类技术和高风险技术具有卫生行政部门批准文件。
医务科 5.每年向批准该项医疗技术的卫生行政部门提交二、三类医 疗技术临床应用情况报告。
医务科 67 / 279 6.有近三年已经废止和淘汰技术的清单明示。医务科 【B】符合“C” ，并 1.有医院医疗技术分类目录，包括高风险诊疗技术目录。
医务科 2.有医疗技术临床应用追踪管理，重点是高风险技术项目。
医务科 3.有完整的医疗技术管理档案资料。医务科 【A】符合“B” ，并 职能（医务处、护理部等）部门有监管，根据监管结果的评 价，对医疗技术分级、准入、中止有动态管理，保障医疗安 全。医务科 4.3.3 有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。对新开展医疗技术 的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现并降低医疗技术 风险。医务科牵头 4.3.3.1 有医疗技术风险预警机制和医疗技术损 害处置预案，并组织实施。
医务科牵头 【C】 1.有医疗技术风险处置与损害处置预案。医务科 2.有可能影响到医疗质量和安全的条件（如技术力量、设备 和设施）变异时，有中止实施诊疗技术的相关规定。医务科 【B】符合“C” ，并 1.管理人员和医务人员知晓相关预案和处置流程。医务科 2.职能（医务处、护理部等）部门履行监管职责。医务科 【A】符合“B” ，并 有医疗技术风险预警机制。医务科 4.3.3.2 有新技术准入与风险管理。
医务科牵头 【C】 1.有新技术、新项目准入管理制度，包括立项、论证、审批 等管理程序。医务科 2.申请诊疗新技术准入，应有保障患者安全措施和风险处置 预案。医务科 【B】符合“C” ，并 1.对新技术、新项目的安全、质量、疗效、经济性进行全程 追踪管理与随访评价。医务科 2.职能（医务处、护理部等）部门有完整的新技术档案资料， 包括项目阶段总结与监管资料。医务科 【A】符合“B” ，并 职能（医务处、护理部等）部门有监管，根据监管评价。实施 动态管理，确定新技术中止或转入常规技术。医务科 4.3.4 开展科研项目符合法律、法规和医学伦理原则，按规定审批。在科研过程中实行全程 质量管理，充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书，保护患者安全。 4.3.4.1 有临床科研项目中使用医疗技术的管理 制度与审批程序， 充分尊重患者的知情权 【C】 1.有临床科研项目中使用医疗技术的相关管理制度与审批程 序。医务科 68 / 279 和选择权。
医务科牵头 2.临床科研项目中使用医疗技术应有充分的可行性与安全性 论证、保障患者安全的措施和风险处置预案。医务科 3.临床科研项目中使用医疗技术应有医学伦理审批。医务科 4.充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书。
医务科 【B】符合“C” ，并 1.医疗技术职能（医务处、护理部等）部门监管职责明确， 履行监管职能。医务科 2.相关人员知晓本部门、本岗位开展的临床科研项目管理制 度与审批程序的管理要求。医务科 【A】符合“B” ，并 有全程追踪、阶段总结和结题的效果评价，用以改进管理工 作，有完整的档案资料。医务科 4.3.5 对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“分级管理”和“准 入制”，定期进行技术能力评价与“再授权”机制。
（★重点）医务科牵头 【C】 4.3.5.1 对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等 1.有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫 有创技术操作的卫生技术人员的授权 生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。医务科 2.有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。医务科 制度。
（★重点） 医务科牵头 【B】符合“C” ，并 1.职能（医务处、护理部等）部门履行监管职责，根据监管 情况，定期更新授权项目。医务科 2.相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。医务科 3.抽查中无一例违反法规的事实 医务科 【A】符合“B” ，并 医务科 有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库，定期更新。
【C】 建立相应的资格许可授权程序及考评 1.有诊疗技术资格许可授权考评组织。医务科 标准，对资格许可授权实施动态管理。
2.有资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准。医务科 3.申请资格许可授权，应通过考评认定，根据分级管理原则， （★重点） 经过职能（医务处、护理部等）部门审核批准。医务科 医务科牵头 4.有复评和取消、降低操作权利的相关规定。医务科 4.3.5.2 【B】符合“C” ，并 1.随机抽查住院病历及手术登记文件与实际授技名单符合率 ≥95%。医务科 2.随机抽查职能（医务处、护理部等）部门履行监管记录， 评价监管授权情况。医务科 【A】符合“B” ，并 有授权管理的档案资料可证实，每二年一次的能力与质量安 全再评价、再授权的工作制度已经得到履行。医务科 69 / 279 四、临床路径与单病种质量管理与持续改进（可选，县医院为必选） 评审标准 评价要点 4.4.1 按照《外科 10 个病种县医院版临床路径》要求开展临床路径、单病种质量管理，作为 推动医疗质量持续改进的重点项目，规范临床诊疗行为的重要内容之一；有开展工作所必要 的组织体系与明确的职责，建立部门协调工作机制。医务科牵头 4.4.1.1 按照《外科 10 个病种县医院版 临床路径》 要求开展临床路径、 单病种质量管理，有工作组织体 系，将实施“临床路径与单病种 质量管理”工作纳入规范临床诊 疗行为的重要内容之一，有协调 机制。
医务科牵头 【C】 1.有临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组及科室临床路径实 施小组并履行相应的职责。医务科 2.按照卫生部《外科 10 个病种县医院版临床路径》要求，有临床路 径实施的相关制度与程序明示。医务科 3.将临床路径与单病种质量管理工作纳入规范临床诊疗行为、 成为质量 管理的重要内容。医务科 4.指定部门负责上述工作。医务科 【B】符合“C” ，并 明确医疗、护理、医技、药学等相关科室职责与分工，有多部门间和科 室间的协调机制。医务科 护理部 门诊办 药剂科 【A】符合“B” ，并 有事实与记录证实“临床路径与单病种质量管理工作”是由院长/或业 务副院长主持下实施的。医务科 4.4.2 根据本院医疗资源情况，以常见病、多发病为重点，参照卫生部发布的临床路径与单 病种质量管理文件、遵照循证医学原则，制定本院执行文件，实施教育培训。医务科牵头 4.4.2.1 遵照循证医学原则，结合本院实 际，制定本院执行文件，实施教 育培训。
医务科牵头 【C】 1.至少按照卫生部《外科 10 个病种县医院版临床路径》要求，实现 临床路径病种覆盖率≥50%。医务科 1) 第一诊断为腹股沟疝（ICD-10：K40.2,K40.9） 行择期手术治疗（ICD-9-CM-3：53.0-53.1） 2) 第一诊断为急性阑尾炎（单纯性、化脓性、坏疽性及穿孔性） （ICD-10：K35.902／K35.101／K35.003） 行阑尾切除术 3) 第一诊断为下肢静脉曲张（ICD-10：I83） 行手术治疗（ICD-9-CM-3：38.59） 4) 第一诊断为胆总管结石（ICD-10:K80.5） 行胆总管切开取石术+T 管引流术 5) 第一诊断为良性前列腺增生（ICD-10：N40） 行经尿道前列腺电切术（TURP）术（ICD-9-CM-3：60.2901） 6) 第一诊断为肾结石（ICD-10：N20.0, N13.201） 行经皮肾镜碎石术（PCNL）（ICD-9-CM-3：55.0402） 7) 第一诊断为股骨干骨折（ICD-10:S72.30） 行股骨干骨折内固定术（ICD-9-CM-3:79.35）。
8) 第一诊断为腰椎间盘突出症（ ICD-10 ：
M51.0 ↑ G99.2*/M51.1 ↑ G55.1*/M51.2） 70 / 279 行椎间盘切除术（ICD-9-CM-3:80.51）。
9) 第一诊断为 凹陷性颅骨骨折（ICD-10:S02.902） 行开颅颅骨骨折撬起复位术，碎骨片清除术或骨折复位固定术 10) 第一诊断为高血压脑出血（ICD-10：I61.902） 行开颅血肿清除术（ICD-9-CM-3：01.24） 2.有对入径患者履行知情同意的相关制度与程序。医务科 3.对相关的科室人员实施“临床路径与单病种质量管理”教育、培训与 考核，包括患者的知情同意。医务科 4.抽查相关人员知晓本岗位相关临床路径工作流程 医务科 【B】符合“C” ，并 按照卫生部《外科 10 个病种县医院版临床路径》要求，实现临床路 径病种覆盖率≥70%。医务科 【A】符合“B” ，并 本标准第七章第三节执行单病种质控的覆盖率≥70% 医务科 4.4.3 在医院信息系统中建立实时监测平台，监控临床路径应用与变异情况。医务科牵头 4.4.3.1 建立临床路径与单病种质量管理 信息平台，定期召开联席会议， 总结分析并不断改进临床路径与 单病种质量管理。
医务科牵头 【C】 临床路径与单病种质量信息的管理平台。
【B】符合“C” ，并 医务处、护理部等职能部门及临床科室、医技科室、药剂科负责人履行 本部门管理职能有时， 记录实施中存在的问题与缺陷， 并进行总结分析， 提出改进意見与措施。医务科 【A】符合“B” ，并 1.对临床路径与单病种质量管理可实时监测。医务科 2.院领导有对实施过程和效果进行评价分析的记录，有改进的具体措 施。医务科 4.4.4 建立临床路径统计工作制度，定期对进入临床路径患者进行平均住院日、住院费用、 药品费用、出院 30 天内再住院率、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等指标的统计 分析 医务科牵头 4.4.4.1 对执行“临床路径”的病例，将 平均住院日、诊疗效果、30 日内 再住院率、再手术率、并发症与 合并症等指标列入监测范围。
医务科牵头 【C】 1.有对执行“临床路径与单病种质量管理”的病例进行监测的相关规 定与程序，至少满足本标准第七章有关监测指标要求。
医务科 2.对执行“临床路径”的病例，有将平均住院日、诊疗效果、30 日内再 住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围的规定与程序。
医务科 【B】符合“C” ，并 每季度对监测信息进行汇总与分析。提出持续改进措施。医务科 【A】符合“B” ，并 对符合进入临床路径标准的患者达到入组率不低于 80%，入组完成率不 低于 70%。医务科 4.4.5 医院定期对执行临床路径管理相关的医务人员和患者满意度调查。总结分析影响病种 实施临床路径的因素,不断完善和改进路径标准。 71 / 279 4.4.5.1 对执行临床路径管理相关的医务 人员和患者进行满意度调查，总 结分析影响病种实施临床路径的 因素,不断完善和改进路径标准。
医务科牵头 【C】 1.对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查。医务科 2.对实施“临床路径与单病种质量管理”的病种进行疗效、费用及成本 进行卫生经济学分析评估。医务科 3.对实施病种“临床路径与单病种质量管理”的依从性进行监控。
医务科 【B】符合“C” ，并 每季度对相关信息进行汇总与分析。提出持续改进措施。医务科 【A】符合“B” ，并 院领导总结分析影响病种实施临床路径的因素,不断完善和改进路径标 准。
医务科 4.4.6 制定相关的制度与程序保障卫生部文件规定上报的单病种质量指标信息，做到正确、 可靠、及时（详见第七章第三节）医务科牵头 4.4.6.1 有单病种质量指标信息台账 。
（可 选） （承担公立医疗卫生中心的二甲医 【C】 有单病种质量指标信息台账。医务科 【B】符合“C” ，并 信息准确、可追溯，相关措施落实到位。医务科 【A】符合“B” ，并 每份符合第七章第三节列出病种的指标， 均有执行力评价记录单医务科 【C】 专人负责上报单病种质量信息。医务科 【B】符合“C” ，并 1.上报病例与实际相符，无漏报与不报，尤其是死亡病例。医务科 2.由临床高年资主治医师或专职质量控制人员负责信息最后确认。
医务科 【A】符合“B” ，并 抽查评审前一年内的住院病历， 做到上报信息正确、可靠、及时， 无 “选 报”现象。医务科 院“必选”）医务科牵头 4.4.6.2 专人负责上报单病种质量信息。
（可选） （承担公立医疗卫生中心的二甲医 院“必选”） 医务科牵头 72 / 279 五、住院诊疗管理与持续改进医务科牵头 护理部 药剂科协助 评审标准 评价要点 4.5.1 由有资质的医师和护理人员按照制度、程序与病情评估结果为患者提供规范的服务。 4.5.1.1 由具有法定资质的医务人员为患者 提供病情评估/诊断。
医务科牵头 【C】 1.有对患者病情评估管理制度、操作规范与程序，至少包括：患者 病情评估的重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、 记录文件格式等。医务科 2.实施评估的医务人员具备法定资质。医务科 3.有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。医务科 【B】符合“C”，并 1.依据患者病情评估的结果，为患者制訂诊疗方案提供依据和支持。
医务科 2.职能部门对上述工作履行监管职责。医务科 【A】符合“B”，并 持续改进评估质量，为患者提供同质化服务。 4.5.2 应用疾病诊疗规范和药物临床应用指南，规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植 （介）入类医疗器械的行为。
医务科牵头 4.5.2.1 按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊 疗规范、药物临床应用指南、临床路 径，规范诊疗行为。
医务科牵头 【C】 1.有适用的临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南等， 用于指导医师的诊疗活动。医务科 2.规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械 的行为。医务科 3.对医务人员进行相关培训与教育。医务科 【B】符合“C”，并 职能（医务处、护理部等）部门履行监督职责，评价重点病种参照 本标准第七章所列的“住院重点疾病”以及省级卫生行政部门规定 的其他重点病种。医务科 【A】符合“B”，并 1.重点病种质量控制有效。医务科 2.诊疗行为规范，医疗质量持续改进。医务科 4.5.2.2 根据病情，选择适宜的临床检查。
医务科牵头 【C】 1.严格遵循临床检验、影像学检查、腔镜检查、各种功能检查、电 生理、病理等各种检查项目的适应证。医务科 2.进行有创检查前，向患者充分说明，征得患者同意并签字认可。
医务科 3.依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整。对重要的 检查、诊断阳性与阴性结果的分析与评价意见应记录在病程记录中。
医务科 73 / 279 【B】符合“C”，并 有大型设备检查阳性率的定期分析和评价。医务科 门诊办 【A】符合“B”，并 临床检查适宜性有定期分析和评价，有持续改进。医务科 4.5.2.3 规范使用与管理抗菌药物。
（详見 4.14.5 标准条款要求） 医务科牵头 【C】 1.有规范使用与管理抗菌药物的相关制度。医务科 2.抗菌药物使用符合《抗菌药物临床应用指导原则》等规范。
医务科 3.实行三级管理，临床医师经过培训、考核合格后方可授予三级管 理的处方权。医务科 4.定期开展抗菌药物临床应用监测与评估，按细菌耐药的信息调整 抗菌药物使用。医务科 院感科 【B】符合“C”，并 落实抗菌药物处方点评制度，改进抗菌药物使用。医务科 【A】符合“B”，并 1.抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内，符合相关规定。
医务科 2.医院信息系统支持抗菌药物管理。医务科 信息科 4.5.2.4 规范使用与管理肠道外营养疗法。
（可选） 医务科牵头 【C】 1.有肠道外营养疗法的规范或指南。医务科 药剂科 2.按处方（医嘱）由药剂科门集中配制肠道外营养注射剂，符合注 射剂配制 GMP 规范要求。医务科 药剂科 3.不具备药剂科门集中配制条件，由经药剂科门培训与考核合格的 注册护理人员配制。医务科 药剂科 【B】符合“C”，并 有职能（医务处、护理部等）部门监督管理，对存在问题及时反馈。
医务科 【A】符合“B”，并 1.持续改进措施有效。医务科 2.对肠道外营养疗法使用实施分级管理。医务科 4.5.2.5 遵守激素类药物与血液制剂的使用 指南或规范。
医务科牵头 【C】 1.有激素类药物与血液制剂的使用指南或规范，方便查询。
医务科 药剂科 2.有评价用药情况的记录。医务科 药剂科 3.按照规范与程序使用激素类药物及血液制剂。医务科 药剂科 【B】符合“C”，并 有职能（医务处、护理部等）部门监督管理，对存在问题及时反馈。
医务科 【A】符合“B”，并 1.对激素类药物及血液制品使用管理有效，无滥用现象。医务科 2.有对激素类药物、血液制剂使用实施分级管理。医务科 4.5.3 由上级医师负责评价与核准住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划/方 案的适宜性，并记入病历。医务科牵头 74 / 279 4.5.3.1 加强住院诊疗活动质量管理。
医务科牵头 【C】 1.住院诊疗活动是在科主任领导下完成，实行分级管理。医务科 2.根据床位、工作量、医师的资质层次分成诊疗小组。医务科 3 诊疗小组的组长由高年资主治医师及以上人员担任 ， 对本组收治患 者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全。医务科 4.对各级各类人员有明确的岗位职责与技能要求。医务科 【B】符合“C”，并 1. 诊疗小组的组长由副主任医师及以上人员担任，对本组收治患者 的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全。医务科。
2.有院科两级的诊疗质量监督管理，对存在问题及时反馈。医务科 【A】符合“B” ，并 持续改进诊疗工作，确保医疗质量与安全。医务科 4.5.3.2 每一位住院患者均有适宜的诊疗计 划，由上级职称医师负责评价与核 准。
医务科牵头 【C】 1.根据患者的病情评估，制定适宜的诊疗方案，包括检查、治疗、 护理计划等。医务科 2.根据检查结果分析判断。适时调整诊疗方案。。并分析调整原因 和背景。
医务科 3.上述诊疗活动由高年资主治医师负责评价与核准签字，并在病历 中体现。医务科 4.诊疗方案及时与患者沟通，患者出院时能做好出院指导。医务科 【B】符合“C”，并 1.上述诊疗活动由高级职称医师负责评价与核准签字，并在病历中 体现。医务科 2.有保证诊疗计划适宜性的多种措施，并落实。医务科 3.有院科两级的质量监督管理，对存在问题及时反馈。医务科 【A】符合“B” ，并 监管检查有成效，上级医师对诊疗方案核准率≥95%。医务科 4.5.4 规范院内会诊管理，明确院内会诊任务，提高会诊质量和效率。医务科牵头 4.5.4.1 有院内会诊管理制度与流程；有医师 外出会诊管理制度与流程。
（会诊时限与 2.3.4.3 标准条款的要 求相同） 医务科牵头 【C】 1.有院内会诊管理相关制度与流程，包括：会诊医师资质与责任、 会诊时限、会诊记录书写要求，并落实。医务科 2.对重症与疑难患者实施多学科联合会诊。医务科 【B】符合“C”，并 1.有会诊制度落实情况的追踪和评价，保证会诊质量。医务科 2.有医师外出会诊管理的制度与流程。医务科 【A】符合“B”，并 1.主管职能部门履行监管职责。医务科 2.对会诊相关科室间沟通、会诊及时性和有效性定期评价，对问题 与缺陷进行反馈，并提出整改建议。医务科 4.5.5 为出院患者提供较详细的出院医嘱和康复指导意见 75 / 279 医务科牵头 4.5.5.1 医院对患者的出院指导与随访有明 确的制度与要求。
医务科牵头 【C】 1.有对出院指导与随访工作管理相关制度和要求。医务科 2.经治医师、责任护士根据病情对出院患者提供服药指导、营养指 导、康复训练指导等服务，包括在生活或工作中的注意事项等。
医务科 护理部 3.建立与完善住院患者出院后的随访与指导流程，并落实。医务科 4.为患者相应的社区医师提供治疗建议方案。医务科 【B】符合“C”，并 1.对随访工作落实情况有记录，保证患者诊疗连续性。医务科 2.职能（医务处、护理部等）部门对出院指导及随访工作落实情况 有总结及评价，有改进措施。医务科 【A】 符合“B” ，并 1.对随访工作有追踪，持续改进有成效。医务科 2.首次随访由经治患者的医师及其上级医师负责。医务科 4.5.5.2 【C】 出院患者有出院小结，主要内容记录 患者出院小结记录主要内容完整，与住院病历记录内容一致，有责 完整，与住院病历记录内容保持一 任医师签名。。医务科 致。
【B】符合“C”，并 医务科牵头 1.主动向患者告知出院记录中主要内容，并提供相应咨询。医务科 2.职能（医务处、护理部等）部门对上述工作落实情况有总结及评 价，有改进措施。医务科 【A】符合“B” ，并 持续改进有成效，出院小结≥95%符合规范。医务科 4．5．6 科主任、护士长与具备资质的人员组成科室质量与安全管理小组，用质量与安全管理 核心制度、岗位职责、诊疗指南与质量安全指标，对住院时间超过 30 天的患者，进行管理评 价，优化医疗服务流程。
医务科牵头 4．5．6．1 由科主任、 护士长与具备资质的人员 组成质量与安全管理小组， 负责本科 室医疗质量和安全管理。
医务科牵头 【C】 1．由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负 责本科室医疗质量和安全管理。医务科 2．有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。医务科 3．有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、 诊疗规范。医务科 4．进行质量与安全管理培训与教育。医务科 【B】符合“C”，并 1．质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析、整改。
医务科 2．职能（医务处、护理部等）部门履行监管职责，定期进行评价、 分析和反馈。医务科 【A】符合“B”，并 有完整的质量管理资料体现持续改进成效。医务科 76 / 279 4．5．6．2 医院对科室有明确的质量与安全指 标，医院与科室定期评价， 有持续改 进的效果。
医务科牵头 【C】 1．医院对科室有明确的质量与安全指标，包括：住院重点疾病的总 例数、死亡例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数等；患者 安全类指标；单病种质量监测指标；合理用药监测指标；医院感染控 制质量监测指标。医务科 2．定期分析质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的医疗服务能 力与质量水平。医务科 【B】符合“C”，并 根据医院与科室质量与安全管理需要， 建立本科室的质量与安全指标 并定期分析，对有针对性的改进措施。医务科 【A】符合“B” ，并 各项质量与安全指标呈正向变化趋势。医务科 4．5．6．3 根据《病历书写基本规范》，对住院 病历质量实施监控与评价。
医务科牵头 【C】 1．有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定。医务科 2．将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，医师知 晓率 100%。医务科 3．病历书写为临床医师“三基”训练主要内容之一。医务科 4．将病历质量评价结果用于临床医师技能考核，并有反馈。医务科 5．有院科两级病历质控人员，定期开展质控活动，有记录。医务科 【B】符合“C”，并 1．有住院病历质量监控与评价的信息化系统。医务科 2．职能（医务处、护理部等）部门履行监管职责，有评价、分析、 反馈及整改措施。医务科 【A】符合“B”，并 甲级病历率≥90%，无丙级病历。医务科 4．5．6．4 对各临床科室出院患者平均住院日 有明确的要求。
医务科牵头 【C】 1．对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。医务科 2．有缩短平均住院日的具体措施。医务科 （1） 有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施 （如 患者预约检查、院内会诊、检查结果、手术前等）。
（2）有提升医院信息化建设,合理配置和利用现有医疗资源的措施。
3．应用“临床路径”控制患者平均住院日。医务科 【B】符合“C”，并 相关管理人员与医师均知晓缩短平均住院日的要求，并落实各项措 施。医务科 【A】符合“B”，并 平均住院日达到控制目标。医务科 【C.】 4．5．6．5 对住院时间超过 30 天的患者进行管理与评价有明确管理规定。
医 对住院时间超过 30 天的患者进行 1． 务科 管理与评价。（重点★） 医务科牵头 2．科室将住院时间超过 30 天的患者，作大查房重点，有评价分析记 录。医务科 3．有职能（医务处、护理部等）部门监管。医务科 77 / 279 【B】符合“C”，并：
职能（医务处、护理部等）部门履行监管职责，有定期监管检查，并 有分析、反馈和改进措施。医务科 【A】符合“B” ，并 根据对超过 30 天住院患者的分析持续改进住院管理质量。医务科 4.5.7对开展新生儿住院诊疗活动的医院，应当按照《新生儿病室建设与管理指南（试行）》 的要求，建立符合规范的新生儿病室。 4.5.7.1 新生儿病室符合规范。
医务科牵头 【C】 1.新生儿室建筑布局符合院感要求，做到洁污区域分开，功能流程 合理。医务科 2.新生儿病室床位数满足患者医疗救治的需要，符合相关规范，做 到一床一患。医务科 3.新生儿病室设备设施符合相关要求，至少应当配备负压吸引装置、 新生儿监护仪、吸氧装置、氧浓度监护仪、暖箱、辐射式抢救台、 蓝光治疗仪、输液泵、静脉推注泵、微量血糖仪、新生儿专用复苏 囊与面罩、喉镜和气管导管等基本设备，配备吸氧浓度监护仪和供 新生儿使用的无创呼吸机。医务科 【B】符合“C”，并 新生儿病室设施、设备定检查保养，保持性能良好。医务科 【A】符合“B”，并 新生儿室建设与管理符合规范要求，满足诊疗需要。医务科 4.5.7.2 医护人员配备符合要求，人员梯队结 构合理。
医务科牵头 护理部配合 【C】 1.医师人数与床位数之比应当为 0.3∶1 以上。医务科 2.由具有 3 年以上新生儿专业工作经验并具备儿科副高以上专业技 术职务任职资格的医师担任负责人。医务科 3.护理人员人数与床位数之比应当为 0.6∶1 以上。护理部 4.由具备主管护师以上专业技术职务任职资格且有 2 年以上新生儿 护理工作经验的护理人员担任负责人。护理部 【B】符合“C”，并 人员梯队结构合理。医务科 护理部 【A】符合“B”，并 有人员应急调配机制，满足临床应急需求。医务科 护理部 4.5.7.3 新生儿室感染管理符合规范。
院感科牵头 【B】 1.有医院感染预防与控制相关规章制度和工作规范。院感科 2.工作流程符合医院感染控制原则。院感科 3.新生儿室医务人员知晓上述制度、规范和流程，并落实。院感科 4.严格执行手卫生规范和无菌操作技术。院感科 5.每个房间内至少设置 1 套洗手设施、干手设施或干手物品，洗手 设施应当为非手触式。院感科 【B】符合“C”，并 职能（医务处、护理部等）部门履行监管职责，并有分析、反馈和 整改措施。院感科 78 / 279 【A】符合“B”，并 持续改进有效果。院感科 4.5.8 应按《市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南（试行）》要求，规范肿瘤诊疗活动。 4.5.8.1 执行卫生部“市、县级医院常见肿瘤 规范化诊疗指南（试行）”。
医务科牵头、 药剂科协助 【C】 1.执行卫生部“市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南（试行）”， （肺癌、肝癌、宫颈癌、乳癌、食管癌、结直肠癌、胃癌、胰腺癌） 有配套执行制度与流程。
医务科 2.规范、正确地使用肿瘤化学治疗药物，对可能发生的不良反应有 处置预案，药剂科门能提供必要的信息支持。
医务科 药剂科 3.对肿瘤化学治疗药物的超常规、超剂量、新途径的用药方案，应 由临床医师和临床药师通过病例讨论确定。
医务科 4.药剂科门能为此类特殊药品的新制剂、新采购药品提供详细的使 用说明文件。医务科 药剂科 【B】符合“C”，并 医务科 有职能（医务处、护理部等）部门监督管理，对存在问题及时反馈。
【A】符合“B”，并 1. 有对肿瘤化学治疗等特殊药物使用实施分级管理。
医务科 2. 对肿瘤化学治疗等特殊药物使用管理至每名医师。
医务科 4.5.9.为住院患者提供适合其治疗需要的膳食，开展营养与健康宣传教育服务，在出院时提 供膳食营养指导。（增补2012.3.10） 4.5.9.1 医院现行的规章制度,有“住院患者 的各类膳食的适应证和膳食应用原 则”。
医务科牵头 总务科协助 【C】 1.有“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则”。
2.住院医师遵循规章制度,执行膳食医嘱。
3.进行营养与健康宣传教育服务。
4.在出院时提供膳食营养指导。
【B】符合“C”，并 1.有“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则”手册。
2.有完整明晰的膳食医嘱执行路径。
3.对有诊疗特殊需要的患者提供诊断膳食、治疗膳食等服务 4.住院患者治疗膳食就餐率≥60%以上 【A】符合“B”，并 1.有独特的治疗膳食种类及制备技术。
2.有重点病房治疗膳食医嘱的效果评价。
3.对有诊疗特殊需要的患者提供诊断膳食、治疗膳食等服务 4.住院患者治疗膳食的就餐率≥70%。
5.定期召开各种形式座谈会，征求临床医务人员和患者、家属的意 见，及时进行总结分析。 79 / 279 六、手术治疗管理与持续改进 评审标准 评价要点 4.6.1 实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度，有定期手术医师资格和能力评 价与再授权的机制。（★重点）医务科牵头 【C】 4.6.1.1 有手术医师资格分级授权管理 1.医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序。医务科 制度与规范性文件。
（★重点） （1）手术分级授权管理落实到每一位手术医师。 （同 4.3.5 标准条款要求） （2）手术医师的手术权限与其资格、能力相符。
医务科牵头 （3）手术医师知晓率 100%。
2. 本医院重点开展的二、三级手术有明确目录。医务科 【B】符合“C”，并 职能（医务处、护理部等）部门履行监管职责，根据监管情况，对授权 情况实施动态管理。医务科 【A】符合“B” ，并 手术医师资格分级授权管理执行良好，无越级手术或未经授权擅自开展 手术的案例。医务科 【C】 4.6.1.2 有定期手术医师能力评价与再 1.医院有手术医师能力评价与再授权的制度与程序，并落实。医务科 2.手术医师知晓率 100%。。医务科 授权的机制。（★重点） （同 4.3.5 标准条款要求） 医务科牵头 【B】符合“C”，并 有手术医师定期业务能力评价与再授权的档案资料。医务科 【A】符合“B” ，并 公开手术医师权限，及时更新相关信息。医务科 4.6.2 实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范,制定诊疗和手术方案，依据患者病 情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中。（★重点） 【C】 4.6.2.1 有患者病情评估与术前讨论 1.有患者病情评估制度，在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资 料等综合评估。医务科 制度。（★重点） 医务科牵头 2.有术前讨论制度。根据手术分级和患者病情，确定参加讨论人员及内 容，内容包括：医务科 （1）患者术前病情评估的重点范围。
（2）手术风险评估。
（3）术前准备。
（4）临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊。
（5）明确是否需要分次完成手术等。
3. 对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中。医务科 4. 对相关岗位人员进行培训。医务科 【B】符合“C”，并 职能（医务处、护理部等）部门对制度落实情况定期检查，并有分析、 80 / 279 反馈和整改措施。医务科 【A】符合“B” ，并 术前讨论规范，记录完整，有术前讨论质量持续改进成效。医务科 4.6.2.2 根据临床诊断、病情评估的结 果与术前讨论，制订手术治疗 计划或方案。（★重点） 医务科牵头 【C】 1.为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。医务科 2.手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可 能出现的问题与对策等。医务科 3.根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。医务科 【B】符合“C”，并 职能（医务处、护理部等）部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改 措施。医务科 【A】符合“B”，并 手术方案完善，术前准备充分，有质量持续改进成效。医务科 4.6.3 患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以 及其他可选择的诊疗方法等。 4.6.3.1 在患者手术前履行知情同意。
医务科牵头 【C】 1.有落实患者知情同意管理的相关制度与程序。医务科 （1）手术前谈话由手术医师进行，知情同意结果记录于病历之中。
（2）手术前应向患者或近亲属充分说明手术指征、手术风险与利弊、高 值耗材的使用与选择、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法等，并 签署知情同意书。
（3）肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。根据术中冰冻病理 诊断结果需要调整手术方式的，在手术前要向患者、近亲属充分说明， 征得患方同意并签署知情同意书。
（4）手术前应向患者、近亲属充分说明使用血与血制品的必要性，使用 的风险和利弊及其他可选择办法等。
2.对术前履行知情同意有明确的时限要求，并记录医务科。
3.知情同意书应由手术医师先签署，然后由患者或家属签署。医务科 4.对临床科室手术医师进行相关教育与培训。。医务科 【B】符合“C”，并 1.针对不同患者，采取通俗易懂的方式，确保知情同意的效果。医务科 2.职能（医务处、护理部等）部门履行监管职责，并有分析、反馈和整 改措施。医务科 【A】符合“B” ，并 1.患者及近亲属对知情同意内容充分理解。医务科 2.知情同意书签署规范，内容完整，合格率 100%。医务科 4.6.4 医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。 4.6.4.1 有重大手术报告审批制度。
医务科牵头 【C】 1.有重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程。医务科 2.有明确需要报告审批的手术目录。医务科 3.对临床科室手术医师进行相关教育与培训。医务科 4.相关人员知晓上述制度与流程。医务科 81 / 279 【B】符合“C”，并医务科 职能（医务处、护理部等）部门履行监管职责，必要时参加术前讨论。
【A】符合“B” ，并 审批资料完整，无违规案例。医务科 4.6.4.2 有急诊手术管理措施，保障急诊 手术及时与安全。
医务科牵头 【C】 1.有急诊手术管理的相关制度与流程。医务科 2.对相关人员进行教育与培训。医务科 3.相关人员知晓上述制度和流程。医务科 【B】符合“C”，并 1. 1.有急诊手术绿色通道的保障措施和协调机制。医务科 2. 2.职能（医务处、护理部等）部门履行监管职责，并有分析、反馈和整 改措施。医务科 【A】符合“B” ，并 多部门协调机制有效，保障急诊手术及时与安全。医务科 4.6.5 按照《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》要求指导并规范外科手术部 位感染的预防与控制工作，手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。 4.6.5.1 按照《外科手术部位感染预防 和控制技术指南（试行）》要 求指导并规范外科手术部位感 染的预防与控制工作，有手术 预防性抗菌药物临床应用的制 度。
医务科牵头 【C】 1. 按照《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》要求指 导并规范外科手术部位感染的预防与控制工作，医务科 2.根据《抗菌药物临床应用指导原则》，结合本院实际，制定手术预防 性抗菌药物临床应用管理的相关制度、规范。医务科 3.对相关人员进行培训。医务科 4.相关人员知晓并执行上述制度与规范。医务科 【B】符合“C”，并医务科 1.Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）手术，预防性抗菌药使用比例≤30%。
2.职能（医务处、护理部等）部门履行监管职责，并有分析、反馈和整 改措施。医务科 【A】符合“B” ，并 手术预防性抗菌药使用符合相关规范。医务科 4.6.6 手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术的离体组织必须 做病理学检查，明确术后诊断。 4.6.6.1 按照《病历书写基本规范》完成 手术记录与术后首次病程记录。
医务科牵头 【C】 1.手术主刀医师在术后 24 小时内完成手术记录（特殊情况下，由一助书 写，主刀签名）。医务科 2.参加手术医师在术后即时完成术后首次病程记录。医务科 3.相关人员知晓上述规定。医务科 【B】符合“C”，并 职能（医务处、护理部等）部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改 措施。医务科 【A】符合“B” ，并 手术记录和病程记录及时、完整，合格率 100%。医务科 82 / 279 4.6.6.2 手术离体组织必须做病理学检 查，明确术后诊断，并记录。
医务科牵头 【C】 1.对手术后标本的病理学检查有明确的规定与流程。医务科 2.手术室有具体措施保障规定与程序的执行。。医务科 3.相关人员知晓上述制度及流程。。医务科 【B】符合“C”，并 1.对病理报告与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致时，有追踪与 讨论的规定与程序，其结果有记录。医务科 2.职能（医务处、护理部等）部门履行监管职责，并有分析、反馈和整 改措施。医务科 3.肿瘤手术切除组织送检率100%。医务科 【A】符合“B” ，并 手术离体组织送检率 100%。医务科 4.6.7 做好患者手术后治疗、观察与护理工作,并记录在相应的医疗文书中。医务科 护理部 4.6.7.1 【C】 制定患者术后医疗、护理和其他 1.有术后患者管理相关制度与流程。医务科 服务计划。
（1）手术后医嘱必须由手术医师或由手术者授权委托的医师开具。
（2）每位患者手术后的生命指标监测结果记录在病历中。
（3）在术后适当时间，依照患者术后病情再评估结果，拟定术后康复、 医务科牵头 或再手术或放化疗等方案。
（4）对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。
2.相关人员知晓上述制度与流程。医务科 【B】符合“C”，并 职能（医务处、护理部等）部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改 措施。医务科 【A】符合“B”，并 术后有医疗、护理、转送等多部门协调服务计划内容完整、统一，有连 续性。医务科 护理部 4.6.7.2 手术后并发症的风险评估和预 防措施到位。
医务科牵头 【C】 1.医务人员熟悉手术后常见并发症。医务科 2.手术后并发症的预防措施落实到位。医务科 3.对骨关节与脊柱等大型手术、高危手术患者有风险评估、有预防“深 静脉栓塞”、“肺栓塞”的常规与措施。医务科 【B】符合“C”，并 职能（医务处、护理部等）部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改 措施。医务科 【A】符合“B” ，并 有重大手术并发症的案例分析报告，持续改进术后质量管理，术后并发 症预防有效，并发症降低。医务科 4.6.8 科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能定期分析影响围术期 质量与安全管理的因素,有“非计划再次手术” 与“手术并发症”监测、原因分析、反馈、 改进、控制体系。（★重点） 医务科牵头 83 / 279 4.6.8.1 由科主任、护士长与具备资质的 人员组成质量与安全管理小 组，并有开展工作的记录。
医务科牵头 【C】 1.由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本 科室医疗质量和安全管理。医务科 2.有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗 规范。医务科 3.有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。医务科 4.定期开展手术质量评价。医务科 5.将手术并发症的预防措施与控制指标作为科室的质量与安全管理、评 价的重点内容。医务科 6.进行质量与安全管理培训与教育。医务科 【B】符合“C”，并医务科 1.质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析，有整改措施。
2.职能（医务处、护理部等）部门履行监管职责，定期进行评价、分析 和反馈。医务科 【A】符合“B”，并 有完整的质量管理资料体现持续改进成效。医务科 4.6.8.2 医院对手术科室有明确的质量 与安全指标，医院与科室能定 期评价，有能够显示持续改进 效果的记录。（★重点） 医务科牵头 【C】 1.医院对手术科室有明确的质量与安全指标，建立手术质量管理的数据 库。医务科 （1）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。
（2）手术后并发症例数。
（3）手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类）。
（4）围术期预防性抗菌药的使用。
（5）单病种过程（核心）质量管理的病种。
2.定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的手术 治疗能力与质量水平。。医务科 【B】符合“C”，并 根据数据分析，采取有针对性的改进措施。医务科 【A】符合“B” ，并 各项质量与安全指标呈正向变化趋势。医务科 4.6.8.3 有 “ 非 计 划 再 次 手术 ”的 监 测、原因分析、反馈、整改和 控制体系。（★重点） 医务科牵头 【C】 1.有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。医务科 2.将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。
医务科 3.把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要 依据。医务科 4.对临床手术科室医师与护理人员培训。。医务科 【B】符合“C”，并 职能（医务处、护理部等）部门对“非计划再次手术”有监测、原因分 析、反馈、整改。医务科 【A】符合“B” ，并 有效控制非计划再次手术，持续改进有成效。医务科 84 / 279 七、麻醉管理与持续改进 评审标准 医务科 评价要点 4.7.1 实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权的机制。 4.7.1.1 实行麻醉医师资格分级授权 管理，并有明确的制度。（重 点★） 医务科牵头 【C】 1.有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。医务科 2.麻醉分级授权管理落实到每一位麻醉医师，权限设置与其资格、能 力相符。医务科 3.独立实施麻醉的医师须具备中级以上专业技术职务任职资格。
医务科 4.麻醉医师知晓率 100%。医务科 【B】符合“C”，并 1.独立实施全身麻醉的医师须具备高级专业技术职务任职（或中级四 年以上）资格。医务科 2.职能（医务处、护理部等）部门对授权情况实施动态管理。有监督 检查、反馈、处理。医务科 【A】符合“B”，并 麻醉医师资格分级授权管理执行良好，无超权限操作情况。医务科 4.7.1.2 对麻醉医师有定期执 【C】 业能力评价和再授权制度。
1.有定期对麻醉医师执业能力评价与再授权的制度，并落实。医务科 2.麻醉医师均能知晓。医务科 （重点★） 医务科牵头 【B】符合“C”，并 有麻醉医师定期执业能力评价与再授权的档案资料。医务科 【A】符合“B” ，并医务科 1.每二年一次的能力与质量安全再评价、再授权的工作制度与程序 2.公开麻醉医师权限，及时更新相关信息。
4.7.1.3 麻醉医师经过严格的专业理论 和技能培训，完成继续教育。
医务科牵头 【C】 1.麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，考核合格。医务科 2.每一位麻醉医师均经心肺复苏高级教程培训，能熟练掌握。跟踪最 新指南，及时更新心肺复苏流程。医务科 【B】符合“C”，并 麻醉医师定期（至少每年）接受继续教育知识更新。医务科 【A】符合“B”，并 麻醉医师继续教育达标率≥95%。医务科 4.7.1.4 手术麻醉人员配置合理。
医务科牵头 【C】 1.人员配置合理，基本满足临床需要。医务科 2.有明确的岗位职责，相关人员知晓本岗位的履职要求。医务科 【B】符合“C”，并 1.麻醉科主任具有副高级及以上专业技术职务任职资格。医务科 2.护士长应当具有中级及以上专业技术职务任职资格。护理部 85 / 279 【A】符合“B”，并 1.麻醉医师人数与手术台比例＞2∶1。医务科 2.手术室护理人员人数与手术台比例＞2.5∶1。护理部 3.每张手术台配备一名麻醉住院医师及一名主治及以上的麻醉医师。
医务科 4.7.2 实行患者麻醉前病情评估与麻醉后访视制度，制定治疗计划/方案，风险评估结果与 访视情况记录在病历中。
医务科牵头 4.7.2.1 【C】 有患者麻醉前病情评估和麻醉 1.有患者麻醉前病情评估制度，内容包括：医务科 （1）明确患者麻醉前病情评估的重点范围。
前讨论制度。（重点★） 医务科牵头 （2）手术风险评估。
（3）术前麻醉准备。
（4）对临床诊断、拟施行的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进行 综合评估。
2.有术前讨论制度，对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，进 行麻醉前讨论。医务科 【B】符合“C”，并 职能（医务处、护理部等）部门履行监管职责，有监管检查、反馈、 改进措施。医务科 【
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