科抗菌药物质量管理小组每月评估会议记录月份出院人数抽检病历数抽检率存在问题改进措施第二本:《抗菌药物应用管理工作记录本》( 每月 1 次,记录同时上报医务部)一、...
西乌旗蒙医医院 抗菌药物管理应用工作记录本 科室 年份 表1 手术病历抗菌药物应用合理性评价表 科室：床号: 病案号：
检查日期：
检查者： 抗菌药物 预防□ 治疗□ 评价项目 抗菌药物医嘱（起止时间：
月 日 时 分） 抗菌药物医嘱（起止时间：
月 日 时 分） 1 3 诊断： 2 4 评价 （合理√不合理 *） （责任人 ） 1、适应症 不合理：无预防用药指征 合 理：1、Ⅰ类切口手术范围大 2、Ⅰ类切口手术涉及重要器官 3、Ⅰ类切口手术有异 物植入 4、Ⅰ类切口手术年龄＞70 岁 5、Ⅰ类切口手术糖尿病控制不佳 6、Ⅰ类切口手术恶性肿瘤放、化疗中 7、Ⅰ类切口手术免疫缺陷或营养不良 8、Ⅱ类切口 手术有指征 9、Ⅲ类切口手术有指征 2、药物选择 不合理：1、选择药物超出《原则》及相关管理规定 2、超抗菌谱用药 3、药物选择起点高 4、未注意特殊人群用药特点 5、无用药指征 合 理：用药选择符合《原则》或相关管理规定 3、单次剂量及给药途径 不合理：1、单次剂量过大或过小 2、给药途径不当 合 理：1、单次剂量正确 2、给药途径正确 4、每日给药频次 不合理：不符合药品说明书或 pk/pd 原则 合 理：符合药品说明书或 pk/pd 原则 5、溶剂 不合理：1、选择错误 2、用量错误 合 理：1、选择正确 2、用量正确 6、术前用药时间 不合理：1、在切皮前＞2hr 给药 2、术前未给药，切皮后或术后给药 3、切皮前＜0.5hr 给药 4、剖宫产未在夹住脐带后给药的 5、污染手术术前治疗＞72hr 合 理：1、在切皮前 0.5-2hr 内给药 2、污染手术术前治疗用药，术前 2-72hr 给药 3、 产科剖宫产夹住脐带后给药的 4、需肠道准备着术前 24hr 内给药 7、术中用药 不合理：1、违规追加 2、手术＞3hr 未追加 3、失血＞1500ml 未追加 合 理：1、无需追加 2、手术＞3hr 已追加 3、失血＞1500ml 已追加 8、术后用药 不合理：1、用药时间长，不符合《原则》或临床情况 2、病程记录未说明理由 合 理：用药时间符合《原则》或临床情况 9、联合用药（有 无） 不合理：1、无指征 2、增加毒性 3、无正当理由使用多品种（同时使用多于 3 种） 合 理：1、有多病菌混合感染 2、有协同增加疗效 3、降低各自毒性 10、微生物检验标本送检 不合理：1、微生物标本能送检的未送检 2、无法送检的未说明理由 合 理：接受抗菌药物治疗有微生物标本送检，无法送检的病程中说明理由 11、更换药物 不合理：1、无更换药物依据 2、病术前术后更换药物无依据 3、频繁换药 合 理：有更换药物的依据病程记录中有记载 12、越级使用 不合理：存在不符合规定的越级使用抗菌药物情况 合 理：不存在不符合规定的越级使用情况 13、特殊使用级抗菌药物应用 不合理：1、无用药指征 2、无用药权限 3、未填申请及专家会诊表 4、病程无相关主任查 房意见记录 合 理：有用药指征及用药权限，并填申请及专家会诊表，病程中有相关主任查房意见记 录 表2 病 历 摘 要 手术名称：
手术持续时间：
手术 病例 情况 概述 其他疾病史：
药物过敏史： 术前：
用 药 简 况 术后 术中： 用 药 点 评 表3 西乌旗蒙医医院抗菌药物合理应用评价标准表 （围手术期预防用药，满分 100 分） 病历号：
科室：
填表日期：
年 月 日 1.围手术期预防用抗菌药物适应症（30 分） ：说明：请将选择的适应症在□内划“√” Ⅰ类切口：□ 1.手术持续时间超过 3 小时 □ 手术期间失血量大于 1500ml □ 眼内手术□ 2.手术涉及重要脏器:头颅手术□ 心脏手术□ 3.有异物植手术（人工心脏瓣膜、永久性心脏起搏器、人工关节置换、人工材料等）□ 4.感染高危因素: 高龄□ 糖尿病□ 恶性肿瘤□ 艾滋病患者□ 肿瘤放化疗患者□ 营养不良□ 接受器官移植者□ 长期使用糖皮质激素者□ 5.经监测认定在病区内某种致病菌所致手术部位感染发病率异常增高□ Ⅱ类切口：□ Ⅲ类切口：□ 无指征：0 分□ 不合理 太高/过低 术前>2h 或不用术后 用 手术时间＞3h 或失血 量大于 1500ml 未追加 Ⅰ类切口：＞24h Ⅱ类切口：＞48h Ⅲ类切口：＞7 天 无指征 不正确 不正确 用量过大/用量过小 评分标准 药物选择不合理扣 10 分 给药时间不合理扣 5分 未追加扣 5 分 术后用药时间不合 理扣 10 分 无指征联合用药扣 10 分 用药途径不正确扣 5分 给药频次不合理扣 5分 给药剂量不合理扣 5分 溶媒选择不合理扣 2.5 分； 溶媒量不合 理扣 2.5 分 更换药物不合理扣 5分 分值 10 10 5 实际评 分 预防性抗菌药物应用：有指征，30 分□ 考评项目 2.药物选择 3.术前 （初次） 给 药时间 4.术中追加 合理 正确 术前 2h 内 手术时间≥3h 或失血 量大于 1500ml 即追加 Ⅰ类切口：24h 内 Ⅱ类切口：48h 内 Ⅲ类切口：3～7 天 有指征， 二种有协同作 用 正确 正确 正确 5.术后用药 10 6.联合用药 7.用药途经 8.给药频次 9.给药剂量 10.溶媒种类及体 积 11.更换药物 10 5 5 5 正确 不正确 5 有依据 频繁更换/无临床依据 5 合计 评价标准 评价结论 点 评 者 审 核 者 不合理（≤70 分） ；基本合理（71~89 分） ；合理（≥90 分） 注：1.Ⅰ类切口为清洁手术，通常无须预防用抗菌药物，仅在有适应症时可选用。
2.用药合理性评价标准：请按《抗菌药物临床应用指导原则》 ，根据病人的临床情况评价。
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