干预和患者规范化管理工作. 附件 2 高淳区慢性病综合防控示范区创建工作目标任务分解表 类别项目内容与要求时间安排 责任单位 配合单位 一、保障措施 (一)组织保障 成立由...
慢性病综合防控及示范区 创建总体形势与建议 长沙市疾病预防控制中心 谢强明 二○一四年一月 1/53 内容提要 一、慢性病概况、形势、防控策略 二、示范创建形势喜人，形势逼人 三、示范创建指标体系全面科学有效 四、示范创建可实现多赢 五、示范创建的经验介绍与建议 2/53 一、慢性病概况与形势 （一）概况 3/53 （一）概况 什么是慢病？ 全称：慢性非传染性疾病 WHO确定的慢病名称为：Non-communicable Diseases（NCD)/生活习惯病（日语）。以心脑血管疾病（高血压）、恶性肿瘤、慢性 阻塞性肺部疾病（COPD)、糖尿病为代表的一组 疾病，是相对于传染病和急性疾病而提出的一组 疾病总称。
一般由不良生活方式和环境因素造成，并可以 通过生活方式和环境因素的改善而得到控制。 4/53 （一）概况 慢病有哪些特点？ ? 发病隐匿，潜伏期长 ? 慢病是致病因子长期作用，器官损伤逐步积累而成， 多发于老人，但真正致病始于早期。 ? 多因素致病，一果多因，生活方式是主要病因 ? 一体多病，一因多果，相互关联，共同依存， “骨牌效应” ? 一种致病因素可以与多种疾病相关； ? 一种疾病往往会造成另一种疾病的发生 ? 病程长，健康损害和社会负担严重 ? 患病人数增长幅度加快，发病年龄呈年轻化趋势 5/53 （一）概况 “3450”概念 ?世界卫生组织最近提出的“3450”概念，即 吸烟、不合理膳食和缺乏体力活动3种可以 改变的危险因素，是造成心脑血管病、肿 瘤、糖尿病和呼吸系统疾病这4组病的主要 原因，并能够导致50%的人群死亡。 6/53 （一）概况 慢病的决定因素 遗传 “基因给枪上膛， 是生活方式扣动了扳机” 生活方式 慢病的发生 生活方式决定基因表达 社会、环境 社会环境决 定生活方式 7/53 （二）形势 四高四低 高患病 高死亡 高危害 高负担 低知晓 低管理 低治疗 低控制 8/53 （二）形势之一：慢性病患病率快速上升 % 35 30 33.5 我国高 血压患 病率阶 梯式上 升，近 十余年 有井喷 之势 25 20 15 10 5.11 高血压防治指南2010版 公布的患病率为18岁以 上18.8%。 17.65 13.58 7.73 5 0 1959 1979 1991 2002 2010 粗率,15岁及以上 来源: 全国高血压流调，2002营养与健康调查，2010慢病监测 调整，18岁及以上 9/53 （二）形势之一：慢性病患病率快速上升 资料来源：中国慢性病报告（卫生部、中国CDC） 10/53 （二）形势之一：慢性病患病率快速上升 10 中国2型糖尿病防治指南2010版 9.7 患病率（%） 我国糖 尿病患 病率上 升趋势 与高血 压一致 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 0.8 1980 1989 1994 1996 2002 2010 2.95 4.01 4.76 6.07 我国糖尿病患病率增长（成人） 11/53 （二）形势之一：慢性病患病率快速上升 ?我国糖尿病问题到底有多严重? ?9月4日,刊登在《美国医学会杂志》上的最 新研究估计，中国成人糖尿病患者已超过1 亿人，而且七成糖尿病患者不知自己已经 患病。此外，该问题不仅出现在中国城市， 中国农村的糖尿病问题同样严峻：城市居 民与农村居民的糖尿病患病率已分别达到 14.3%与10.3%。
中国18岁及以上成人糖 尿病前期率为50.1%，中国18岁及以上成人 中约有4.934亿糖尿病前期人群。 12/53 （二）形势之一：慢性病患病率快速上升 2009年全国肿瘤登记地区恶性肿瘤发病率 330.19 350 300 250 200 1/10万 150 100 50 0 276.15 303.39 293.1 249.98 205.25 317.97 285.91 253.09 城市 男 女 农村 合计 合计 13/53 （二）形势之二：慢性病成为人群主要死因 死因构成及顺位（2004-2005第三次死因调查） 前四位：脑血管病、恶性肿瘤、呼吸系统疾病和心脏病，累计占死亡总数的75%。 目前，慢性病导致的死亡已经占到我国总死亡的85%。 14/53 （二）形势之三：慢性病给个人、家庭及社会造成 严重的经济负担 ? 慢性病给居民家庭和个人，尤其是给农村居民带来了沉重的经济负担。慢性 病与贫困的恶性循环，将使人们陷入因病致贫、因病返贫的困境。 15/53 （二）形势之三：慢性病给个人、家庭及社会造成 严重的经济负担 慢性病经济负担增速明显高于GDP增速 16/53 （二）形势之四：慢性病的知晓率、治疗率、控制率及 管理率仍较低 35 30 25 30.2 26.6 24.7 1991年 2002年 率（％） 20 15 10 5 0 知晓率 治疗率 控制率 2.9 12.2 6.1 17/53 （二）形势之四：慢性病的知晓率、治疗率、控制率及 管理率仍较低 长沙市2013年高血压、糖尿病管理情况 高血压 区县 芙蓉区 天心区 岳麓区 开福区 雨花区 长沙县 望城区 浏阳市 宁乡县 合计 常住人口 数(万) 53.06 47.93 81.22 57.97 74.08 99.86 53.34 128.55 118.65 714.66 糖尿病 管理率 （%） 35.71 35.90 34.78 35.63 33.45 45.16 60.52 43.49 38.50 40.41 推算 患病数 79802 72087 122155 87187 111416 150189 80223 193339 178450 1074849 目前 在管人数 28501 25882 42491 31067 37274 67826 48553 84085 68698 434377 推算 患病数 41175 37194 63027 44985 57486 77491 41392 99755 92072 554576 目前 在管人数 9146 8976 17204 9621 11914 15169 11835 23296 20210 127371 管理率 （%） 22.21 24.13 27.30 21.39 20.73 19.58 28.59 23.35 21.95 22.97 高血压推算患病人数=常住人口数*80%*18.8% 糖尿病推算患病人数=常住人口数*80%*9.7% 18/53 （三）防控策略 ? 控制慢性病，重在预防，在实施基本公共卫生服 务之前，国外很多国家和我国进行的大量的研究 表明，实施慢性病的社区管理和干预是控制慢性 病的有效措施。因此国家实施了“关口前移、重 心下移、健康管理与疾病管理相结合的策略”， 所谓关口前移就是以控制危险因素为本的策略， 主要就是我们实施的健康教育，包括饮食、锻炼、 健康生活方式倡导等，重点是为了消除和控制引 起慢性病的危险因素；重心下移就是坚持以社区 为核心运转平台的策略，主要由社区实施慢性病 管理和干预;
健康管理与疾病管理相结合就是对慢 性病患者既要开展健康教育和健康促进工作又要 实施用药和康复指导。 19/53 （三）防控策略 近期目标 控制血压、血糖水平， 防止急性并发症 远期目标 预防慢性并发症， 提高患者生活质量20/53 二、示范创建形势喜人，形势逼人 从全国看 ?2010年，示范区工作被列为中央财政转移 支付项目 ?同年11月，卫生部印发《示范区工作指导 方案》，初步明确了示范区考核框架。示 范区工作由项目向常规工作转变。 ?2011年3月，卫生部印发《示范区管理办 法》，明确了示范区的申报和审批程序， 细化考评方案。 21/53 二、示范创建形势喜人，形势逼人 ? 2012年5月，国家示范区工作办公室印发了最新 的《示范区考评工作手册（试行）》。
? 2012年5月，《中国慢性病防治工作规划（20122015年）》出台 ，就示范区创建提出了两个目标 和四项要求 ? 两个目标 ? 到2015年，国家级慢性病综合防控示范区覆盖全国10%以上 县市区 ? 到2015年，全国所有省（区、市）和东部省份50%以上地级 市均建有国家级慢性病综合防控示范区 22/53 二、示范创建形势喜人，形势逼人 ? 7月4日，陈竺、张茅在人民日报发表题为《把爱 国卫生运动提高到新水平》的署名文章，提出 ? “把慢性病防控融入爱国卫生工作中，将慢性病防控 与健康促进纳入卫生创建的指标体系，使各项防控措 施可操作、可评估。” ? 努力做到“三个结合”。
… …一是爱国卫生运动与依 法治国结合。
… …通过立法和政策引导，促进控烟、 减盐、降 糖、限酒，推动全民健身运动。二是慢性病 防控与卫生创建结合。把推广全民健康生活方式和防 控慢性病纳入卫生创建指标体系，使各级政府高度重 视慢性病危害，完善相关政策，落实部门职责，使各 项防控措施可操作、可评估。三是建设健康城市与创 建卫生城市结合。
… … … 23/53 二、示范创建形势喜人，形势逼人 ? 2011年，全国共有19个省推荐49个县（市、区） 申报国家级慢性病综合防控示范区。经过专家组 材料预审、现场考评和综合评审等程序，39个县 （市、区）被授予“国家慢性病综合防控示范区” 称号。湖南省为0 。
? 2012年，全国 30个省推荐136个县（市、区）申 报创建国家慢性病综合防控示范区，其中101个 县（市、区）被授予“国家慢性病综合防控示范 区”称号。湖南省3个，分别是株洲芦淞区、岳阳 岳阳楼区、湘西凤凰县。 24/53 二、示范创建形势喜人，形势逼人 从各省看 ?上海市正实施省部联动，创建示范市。
?重庆市全市共39个区县，2011年有3个通 过国家级示范区考核验收，2012年通过9个， 2年共通过12个区县，占县市区总数的31%。
?山东省2013年申报国家验收达30个。 25/53 二、示范创建形势喜人，形势逼人 我省现况 ? 2010年8月芦淞区和凤凰县被确定为创建县市区， 开展示范创建工作。
? 2011年6月，省厅印发《湖南省示范区创建工作 方案》。同年岳阳楼区被确定为创建县市区。 ? 2012年3月，疾控处印发《关于进一步做好示范 区创建工作的通知》。各地根据通知要求上报下 一步开展示范创建的县市区20个（除外大祥区和 洪江区）。随后，各地在第一次上报的创建县市 区名单之外又分别增补了7个县市区。 26/53 二、示范创建形势喜人，形势逼人 2012年申报开展慢病综合防控示范区县的名单 市州 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 长沙市 株洲市 湘潭市 岳阳市 益阳市 常德市 衡阳市 邵阳市 怀化市 娄底市 郴州市 永州市 湘西州 张家界 上报1 天心区 天元区 雨湖区 君山区 资阳区 桃源县 珠晖区 大祥区 洪江区 娄星区 宜章县 零陵区 / 永定区 临澧县 常宁市 隆回县 麻阳县 涟源市 安仁县 冷水滩 / 27/53 上报2 芙蓉区 增补1 浏阳市 岳塘区 增补2 望城区 韶山市 华容县 洞口县 中方县 苏仙区 二、示范创建形势喜人，形势逼人 ? 2012年6月，完成芦淞区、岳阳楼区和凤凰县三 个示范区的省级考评。通过卫生部组织的国家级 考评验收， 12月3个区县成为湖南省首批获得 “国家慢性病综合防控示范区”称号的区县。长 沙市为0 。
? 2013年，长沙市芙蓉区、浏阳市；株洲市天元区； 湘潭市雨湖区、韶山市；益阳市资阳区；娄底市 涟源市、娄星区；郴州市宜章县等9个区县获省级 “国家慢性病综合防控示范区”称号，正在等待 国家级暗访和评估。 28/53 三、示范创建指标体系全面、科学、有效 七大项，24个类别，71个指标的指标体系 29/53 三、示范创建指标体系全面、科学、有效 创 建 目 标 30/53 三、示范创建指标体系全面、科学、有效 慢性病综合防控示范区的创建，是慢性病防控 工作思路的变革，也是一种探索与创新。 31/53 三、示范创建指标体系全面、科学、有效 32/53 三、示范创建指标体系全面、科学、有效 33/53 三、示范创建指标体系全面、科学、有效 34/53 四、示范创建可实现多赢 队伍受锻炼，单位得实惠 系统树形象，领导出政绩 35/53 队伍受锻炼 ?锻炼了一支能打硬仗恶仗的疾控队伍 ? 示范创建的经验表明，这是一项劳动力密集型 的事业。以成功创建国家级示范区的芦淞区 CDC，岳阳楼区cdc，凤凰县CDC，以及我市 的芙蓉区、浏阳市CDC，为了创建，基本上都 是全中心动员，在最后的申报阶段，连续加班， 周未不休息。他们有人为了创建推迟了婚礼； 有人睡觉前最后一件事，醒来时第一件事想的 都是创建工作；有人拍过桌子；有人身为疾控 中心主任，被埋怨地哭过4场；有人从卫生局 “借调”到了cdc工作。 36/53 单位得实惠 ?以芦淞区为例 ? 为了创建，“在原配备4名专业人员从事慢性 病防控工作的基础上，2012年一次性增编15个， 对外公开招聘慢病防控专业人才”。
（区政府汇 报材料） ? 区政府优先足额保障创建工作经费，将慢性病 防治专项经费列入财政预算 ? 提升了政府对疾控体系的认识 37/53 系统树形象 ?有领导说，过去SARS让老百姓认识了疾控 中心，现在慢性病可以取代SARS让老百姓 进一步认识疾控中心和基层医疗卫生单位。 38/53 领导出政绩 ?又多了一块国家级的牌子 ?这是民生工程 ?这是符合民意的 39/53 五、其他地区的创建经验和建议 40/53 41/53 ?政府主导具体体现 ? 列入政府工作报告：发展愿景 ? 列入政府目标体系：执行过硬 ? 列入有关部门职责：提供保障 42/53 43/53 44/53 建议之一：要树精品 ?示范也就是榜样。希望我们宁乡县能打造 精品，树立标杆。
?必须解决关键问题（怎么干） ? 精干力量：规划、组织和动员 ? 工作路径：线路、方法和技术 ? 资源需求：人力、经费和物资 45/53 建议之二：要注重实效，把工作做实 ? 不希望成立的领导小组、设立的各部门联络员是 个摆设；召开的工作会议和联络员会议都是务虚 的； ? 不希望出台的支持性政策都是在玩文字游戏； ? 不希望我们的监测和社区诊断结果都是错误的甚 至误导了我们的工作 ? 不希望看上去轰轰烈烈的宣传，老百姓却不知所 云 ? 不希望。。。。。。。 46/53 建议之三：要有工作倒计时 ?我们的心里一定要有一个目标，根据我们 现有的条件，尽快制定工作时间表。 47/53 建议之四：要注入自己的思想和灵魂 ?那怕最细小的东西，只要注入了自己的思 想和灵魂，都会让人眼前一亮，因此要打 造自己的亮点工作。 48/53 建议之五：要动员所有的力量，整合防控资源 ? 在疾控中心内部，要根据各项创建指标的工作量， 具体指定1人负责一项或几项指标。要做到每分 必争，不过多的纠结于某几项指标而忽视其他指 标的存在。 ? 除此之外 ? 要动员政府的力量，向他们描绘好示范区的蓝图，以 寻求保障并协调各部门； ? 要动员广电的力量，以协助传播计划的制定、大众媒 体宣传栏的设置、电视台宣传的落实 ? 要动员城管部门的力量，以落实户外广告的落实 49/53 建议之五：要动员所有的力量，整合防控资源 ? 要动员体育部门的力量，以完善体育设施和推进企事 业单位工作间操。
? 要动员教育部门的力量，以落实中小学校健康教育科、 幼儿园健康讲座以及儿童窝沟封闭和龋齿充填等工作 ? 要动员社区的力量，以落实健康教育活动室和社区讲 座、宣传栏等 ? 要动员工会和各企事业单位的力量，以落实工间操， 职工体操等工作 ? 要动员医疗的力量，以协助首诊测血压、报病和提供 临床技术支持。
? 要动员基层医疗卫生机构的力量 50/53 建议之六：要注重建立长效机制 ?示范创建并不是最终目的，一方面对示范 区国家实行动态管理，每隔几年都要进行 复审；另一方面示范创建的根本目的是为 了全面推动各地的慢性病预防控制工作。 51/53 建议之七：要做好四个结合 ?示范创建并不是一切从头来，我们首先要 充分总结和利用我们以前所做的工作以及 别的部门所做的工作，具体来说要做好 ? 与深化医改工作，特别是基本共公卫生服务工 作相结合； ? 与贯彻落实《中国慢性病防治工作规划》相结 合； ? 与创建国家卫生城市相结合； ? 与当地重大慢病项目相结合（慢性病及其危险 因素监测、肿瘤随访登记、居民营养与健康状 况监测、儿童窝沟封闭等） 52/53 53/53
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