医疗卫生监督协管服务规范制度、巡查记录表、协管巡查表 关注我 发私信 下载此文档 正在努力加载中... 文档星级: 内容提示:医疗卫生监督协管服务规范制度、巡查记录表、协管...
基本公共卫生服务卫生监督巡查记录表 （公共场所） 一、基本情况： 单位名称：单位地址：
法定代表人/负责人：
联系电话： 二、卫生管理： 1、卫生许可证：
有□无□ 证号：
是□ 否□ 是□ 否□ 2、是否有健全的卫生组织及专职或兼职的卫生管理人员 3、是否有健全的卫生管理制度和标牌，是否执行 三、人员管理： 1、从业人员健康证明是否齐全 2、从业人员卫生知识培训合格证是否齐全 3、从业人员个人卫生状况是否符合要求 是□ 是□ 是□ 否□ 否□ 否□ 四、日常监督管理： 1、内外环境是否整洁卫生，有无污染源，是否符合卫生要求 是□ 否□ 2、设施设备是否齐全、完好（包括有无清洗消毒专区、清洗消毒和保洁设施、 空调通风设备、三防设施、公共工具用具） 3、提供或使用的健康相关产品是否符合卫生要求 4、是否建立健全自查、消毒、索证记录、健康档案 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 被检查人签字： 检查人员签字：
检查日期：
年 、 月 日 基本公共卫生服务卫生监督巡查记录表 （学校单位） 一、基本情况： 单位名称：
单位地址：
法定代表人/负责人：
联系电话： 二、传染病防治工作稽查 1．建立学校主要领导是传染病防控工作责任人制度 2、有专（兼）职传染病疫情报告人员 3．有传染病疫情报告制度 4、小学（幼儿机构）有晨（午）检记录 5、有因病缺勤病因追查与登记制度 6、有学生健康档案 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 三、学校教学卫生、生活设施卫生稽查： 1、教室人均面积符合卫生要求 2、课桌椅、黑板符合卫生要求 3、教室采光、照明、微小气候符合卫生要求 4、学生宿舍符合卫生要求 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 四、生活饮用水卫生稽查 1、集中供水蓄水设施定期清洗消毒 2、二次供水供水设备周围无污染物 3、桶装纯净水是否符合卫生要求 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 被检查人签字： 检查人员签字：
检查日期：
年 、 月 日 基本公共卫生服务卫生监督巡查记录表 （供水单位） 一、基本情况： 单位名称：
单位地址：
法定代表人/负责人：
联系电话： 单位类别：集中式供水单位□ 二次供水单位□ 二、日常巡查项目 1．生活饮用水单位许可证 有□ 无□ 证号：
是□ 否□ 是□ 否□ 有□ 无□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 2、水处理及卫生设施是否完善，运转是否正常 3．卫生管理相关制度是否健全 4、供、管水工作人员健康证明和培训合格证 5、供水单位能够提供合格水质监测报告 6、供水单位是否建立应急处置预案和制度 7、涉水产品是否取得相关的卫生许可批件 被检查人签字： 检查人员签字：
检查日期：
年 、 月 日 基本公共卫生服务卫生监督巡查记录表 （医疗单位） 一、基本情况： 单位名称：
单位地址：
法定代表人/负责人：
联系电话： 二、日常监督稽查项目 1．医疗机构执业许可证是否有效并按其进行校验 2、诊疗科目是否符合许可范围 3．医师、护士等医技人员是否持资质证明上岗 4、各项管理制度是否健全 5、是否按规定开展消毒工作并有记录 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 6、医疗废物的处置是否规范，医疗废物实行分类、收集，医疗废物使用专 用包装物及容器，医疗废物贮存设施符合规定 是□ 否□ 被检查人签字： 检查人员签字：
检查日期：
年 、 月 日
附件 1: 医疗卫生监督协管 巡查记录表 医疗卫生监督协管 巡查意见书 被监督人 地 址 法定代表人/负责人 被监督人 地 址 法定代表人/负责人 联系电话 巡查中发现如下问题: □1. 未...
学校卫生监督协管检查表 学校名称: 学校名称: 地 址: 项目 建立校长为第一责任人制度 有传染病防控管理组织 传染病防控工作纳入学校年度工作计划 有传染病疫情报告制度 有...
窑店镇公共场所卫生监督协管检查表 单位名称: 地 项目 卫生许可证完备有效 证照 及 制度 建设 从业人员健康证齐全(从业人员数: 卫生制度、体检档案等卫生资料齐全 店内和周...