残疾人基本情况调查表 残疾 姓 名 证号 残疾类别 生活自 □能 □一般 □不 就业 及等级 理状况 能 状况 □劳动收入 □离退休金 □领取基本生活费 □财产性收入 收入来源: □保险收入 □父母...
残疾人基本情况调查表 调查地点： 市 县（市、区） 乡（镇、街道） 姓名：出生年月：
户籍所在地：1 四川省 身份证号码：
性别：
1 男 2女 市 2 非四川省填写 省 户籍性质：1 农业 2 非农业 残疾人本人或监护人联系电话：手机：
其它电话：
基本 残疾人本人或监护人通讯地址：
信息 残疾类别：1 视力残疾 2 听力残疾 3 言语残疾 4 肢体残疾 5 智力残疾 6 精神残疾 7 多重残疾 残疾等级：1 一级 2 二级 3 三级 二代残疾人证: 1 有 家庭常住人口：
2无 人 元/年 元/年 元/年 部 4 四级 5 未定级 致残原因：1 先天致残 2 部分自理 2 后天致残 3 不能自理 生活能力：1 完全自理 婚姻状况：1 未婚 2 已婚无子女 3 已婚有未成年子女 4 已婚有成年子女 5 离异 6 丧偶 7 再婚 本人年收入：
元/年 家庭年收入：
元/年 家庭年总支出：
家庭食品支出：
元/年 家庭医疗保健支出：
元/年 家庭居住支出：
家庭教育和文化支出：
元/年 家庭交通和通信支出：
元/年 其他支出：
度/年 1能 2 不能 家庭拥有电话数（固定电话和移动电话） ：
3 财产性收入 8 离退休金 元 财产性收入： 家庭 家庭年生活用电量：
情况 您家中是否能够上网： 您本人的收入来源（可多选） ：1 工资收入 2 经营收入 6 低保金 7 补助金 家庭年收入构成：工资性收入：
元 经营性收入： 4 亲友资助 9 其他 元 5 社会捐助 元 转移性收入： 现住房使用面积：
平方米 现住房结构：
1 钢筋混凝土 2 砖混材料 3 砖瓦砖木 4 竹草土坯 5 其他 住房 现住房是否为危房：1 否 2 是 现住房类型：1 平房 2 楼房无电梯 3 楼房有电梯 情况 现住房是否有无障碍改造需求：
1 有 2 没有 现住房是否进行过无障碍改造：
1 是 2 否 教育 文化程度：
服务 1 文盲 2 小学 康复服务需求 2 肢体矫治手术 4 精神病住院治疗 6 其他 7 无需求 3 初中 4 高中或中专 1 白内障复明手术 3 人工耳蜗植入术 5 精神病门诊用药 5 大学专科及以上 2 肢体矫治手术 4 精神病住院治疗 6 其他 7 未享有 已享有的康复服务 1 白内障复明手术 医疗康复 3 人工耳蜗植入术 （可多选） 5 精神病门诊用药 1 助听器 2 人工耳蜗 3 助视器 辅助器具 4 矫形器 5 假肢 6 轮椅 7 助行器 康复 适配 8 拐杖 9 盲杖 10 生活辅具 情况 （可多选） 11 居家无障碍环境改造 12 其他 13 无需求 1 寄宿制康复训练 2 全日制康复训练 康复训练 3 半日制或门诊式康复训练 4 居家康复训练 （可多选） 5 半日制或门诊式亲子康复训练 6 无需求 康复指导 （可多选） 1 知识普及 3 社工服务 2 家属培训 4 无需求 1 1 助听器 2 人工耳蜗 3 助视器 4 矫形器 5 假肢 6 轮椅 7 助行器 8 拐杖 9 盲杖 10 生活辅具 11 居家无障碍环境改造 12 其他 13 未享有 1 寄宿制康复训练 2 全日制康复训练 3 半日制或门诊式康复训练 4 居家康复训练 5 半日制或门诊式亲子康复训练 6 未享有 1 知识普及 3 社工服务 2 家属培训 4 未享有 本年度您是否有托养寄养服务需求：1 是 2 否 本年度您是否接受过托养寄养服务（托养中心、寄养院、日间照料所等） ：1 是 2 否 就业 状况 （16 岁 以上 填写） 您目前的职业：
1 国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2 专业技术人员 3 办事人员和有关人员 4 商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6 生产、运输设备操作人员及有关人员 7 军人 8 离退休 9 不便分类的其他从业人员 10 失业或待业 您是否作了失业登记？（失业或待业者填写） 1是 2否 职业技能培训情况：
1 参加过职业技能培训 2 未参加过职业技能培训 找工作的主要途径(可多选)：
1 网络就业信息 2 公共就业服务机构 3 残疾人就业服务机构 4 招聘会 5 熟人介绍 6 自主创业或灵活就业 7 其他 您是否了解《残疾人保障法》 ：
1 比较了解 2 了解一点 3 不了解 3 网络 6 其他 您了解残疾人相关政策的最主要渠道是：1 社区宣传活动 2 电视的相关报道 4 相关工作人员传达 5 报刊杂志 您所享有的医疗保障形式（可多选） ：1 自费 2 公费医疗 3 城镇居民医疗保险 4 新农保 5 其他 您所享有的其他社会保险（可多选） ：1 养老保险 2 工伤保险 3 失业保险 4 生育保险 5 其他 本年度您享有下列哪些补贴（可多选） ：
1 生活补贴 2 护理补贴 3 燃油补贴 4 器具补贴 5 其他 本年度您的家庭是否享有最低生活保障：
1 是 2 否 本年度您是否享有单独施保：
1 是 2 否 您生活的社区（村）是否提供康复服务：
1 提供 2 不提供 社会 您对周边的无障碍环境是否满意？ 1 满意 2 一般 3 不满意 保障 本年度您是否得到过慈善捐助？ 1 有 2 没有 本年度您收到的慈善捐款总额为 元 与 本年度您接受过志愿服务的次数：
次 服务 您下列哪方面的合法权益曾受到侵害（可多选） ：
1 生活特别保障权 2 受教育特别保障权 3 劳动就业保护权 4 精神文化生活保障权 5 社会福利和物质帮助获得权 6 名誉权（即受到侮辱、歧视和诽谤）7 其他 8 无 本年度您是否有法律服务需求：
1 是 2 否 是否得到了法律援助或司法救助（需要法律援助者选填） ：1 是 2 否 您对政府和社会提供的法律服务是否满意？（曾经接受过法律援助者选填） ：1 满意 2 一般 3 不满意 您是否参加社区活动？（文化、体育、娱乐活动或社区服务） 1 经常参加 2 偶尔参加 2 不参加 您认为邻里关系是否融洽？ 1 融洽 2 一般 1 满意 3 不融洽 2 一般 3 不满意 您对政府制定的惠残政策是否满意？ 备注：本人有何需求、困难和建议可填写此项。 本表 部分请用文字或阿拉伯数字填入，其他有标准答案的请在选择的序号上打“√”;
表中标注有“选填”字样的项目为选填项目，未标注的项目均为必填项目，不可为空。
调查员签名：
手机号码：
日期：
年 月 日 时 2
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