????????????????http:///zfzx_bxss/ld_shbz/044/200709/P020070928442425855082.doc 这只是举例,不过首先应该选择一个合适的鉴定机...
劳动能力鉴定(结论)表 伤情介绍:鉴定依据:
专家组依据:
1、劳动功能障碍程度 2、生活自理障碍程度 a)进食; □ b)翻身; □ c)大、小便;□ 3、配置辅助器具确认 经鉴定 。
。
专家 4:
专家 5:
经鉴定符合伤残 经鉴定符合 级; 护理依赖; d)穿衣、洗漱; □ e)自主行动。
□ 。 附件 1 劳 动 能 力 鉴 定 申 请 表 鉴定专家签名及意见:
专家 1:
专家 2:
专家 3:
年 劳动能力鉴定委员会结论:
经审定,符合:
级伤残; 护理依赖; 配置辅助器具确认 审核人签名(印章) :
。
年 月 日 月 日 2014 年 7 月 13 日 注:本页劳动能力鉴定委员会留存 亲爱的朋友:
对您受到的工伤我们致以诚挚的慰问,我们将竭诚为您服务,祝您早日健 康! 为使您能够进行劳动能力鉴定,请您仔细阅读以下提示。如遇到困难与问题, 请随时与工伤保险服务人员联系。 工 伤 职 工 信 息 栏 工伤职工姓名:
杨建平 工伤认定决定书编号:
证件类型 劳动能力鉴定申请表 居民身份证号? 其他□ 一寸近期 免冠彩色照片 身份证件号码:
622725196904013518 联系电话(必填一项) :
13993355783 (手机 ) 联系地址:
华亭县砚峡乡曹家沟村上湾社 邮编:
744100 (固话) 温馨提示:提出劳动能力鉴定申请,需提交以下材料:
1. 《工伤认定决定书》原件和复印件; 2.有效的诊断证明,按照医疗机构病历管理有关规定复印 或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料; 3.工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份 证明原件和复印件; 4.申请再次鉴定的,还需提交劳动能力初次(或者复查) 鉴定结论的原件和复印件; 5.劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。 用 人 单 位 信 息 栏 申 报 事 项 确 认 栏 用人单位名称:
华亭县砚峡乡煤矿 用人单位联系人:
代晓成 联系地址:
华亭县砚峡乡砚峡村 联系电话:
0933-7780020 邮编:
申请鉴定类型选择(请在□内打√单项选择) ?1、初次鉴定; □2、再次鉴定; □3、复查鉴定; 744100 □4、配置辅助器具确认,申请配置项目 申请主体(请在□内打√单项选择) ?1、用人单位; □2、工伤职工或者其近亲属; ; □5、其他 □3、社保保险经办机构 注意事项:
1.填表请用钢笔、签字笔,字迹工整; 2.申请人只需要填写劳动能力鉴定申请表第一页,请准确 填写各项信息; 3.如有疑问,请咨询有关工作人员。 申请人签名或者盖章: 申请单位盖章: 注意事项:
1.填表请用钢笔、签字笔,字迹工整; 2.申请人只需要填写劳动能力鉴定申请表第一页,请准确 填写各项信息; 3.如有疑问,请咨询有关工作人员。 2014 年 6 月 18 日 2014 年 6 月 18 日 亲爱的朋友:
对您受到的工伤我们致以诚挚的慰问,我们将竭诚为您服务,祝您早日健 康! 为使您能够进行劳动能力鉴定,请您仔细阅读以下提示。如遇到困难与问题, 请随时与工伤保险服务人员联系。 工 伤 职 工 信 息 栏 工伤职工姓名:
杨建平 工伤认定决定书编号:
证件类型 劳动能力鉴定申请表 居民身份证号? 其他□ 一寸近期 免冠彩色照片 身份证件号码:
622725196904013518 联系电话(必填一项) :
13993355783 (手机 ) 联系地址:
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744100 (固话) 温馨提示:提出劳动能力鉴定申请,需提交以下材料:
1. 《工伤认定决定书》原件和复印件; 2.有效的诊断证明,按照医疗机构病历管理有关规定复印 或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料; 3.工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份 证明原件和复印件; 4.申请再次鉴定的,还需提交劳动能力初次(或者复查) 鉴定结论的原件和复印件; 5.劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。 用 人 单 位 信 息 栏 申 报 事 项 确 用人单位名称:
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代晓成 联系地址:
华亭县砚峡乡砚峡村 联系电话:
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申请鉴定类型选择(请在□内打√单项选择) ?1、初次鉴定; □2、再次鉴定; □3、复查鉴定; 744100 □4、配置辅助器具确认,申请配置项目 ; □5、其他 认 栏 申请主体(请在□内打√单项选择) ?1、用人单位; □2、工伤职工或者其近亲属; □3、社保保险经办机构 鉴定结论的原件和复印件; 5.劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。 申请人签名或者盖章: 申请单位盖章: 注意事项:
1.填表请用钢笔、签字笔,字迹工整; 2.申请人只需要填写劳动能力鉴定申请表第一页,请准确 填写各项信息; 3.如有疑问,请咨询有关工作人员。 2014 年 6 月 18 日 2014 年 6 月 18 日 亲爱的朋友:
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744100 (固话) 温馨提示:提出劳动能力鉴定申请,需提交以下材料:
1. 《工伤认定决定书》原件和复印件; 2.有效的诊断证明,按照医疗机构病历管理有关规定复印 或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料; 3.工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份 证明原件和复印件; 4.申请再次鉴定的,还需提交劳动能力初次(或者复查) 用 人 单 位 信 息 栏 用人单位名称:
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0933-7780020 邮编: 744100 申请鉴定类型选择(请在□内打√单项选择) ?1、初次鉴定; □2、再次鉴定; □3、复查鉴定; ; □5、其他 3.工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份 证明原件和复印件; 4.申请再次鉴定的,还需提交劳动能力初次(或者复查) 鉴定结论的原件和复印件; □3、社保保险经办机构 □4、配置辅助器具确认,申请配置项目 申请主体(请在□内打√单项选择) 申 报 事 项 确 认 栏 ?1、用人单位; □2、工伤职工或者其近亲属; 5.劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。 申请人签名或者盖章: 申请单位盖章: 注意事项:
1.填表请用钢笔、签字笔,字迹工整; 2.申请人只需要填写劳动能力鉴定申请表第一页,请准确 填写各项信息; 3.如有疑问,请咨询有关工作人员。 2014 年 6 月 18 日 2014 年 6 月 18 日 亲爱的朋友:
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1. 《工伤认定决定书》原件和复印件; 2.有效的诊断证明,按照医疗机构病历管理有关规定复印 或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料; 用 人 单 用人单位名称: 华亭县砚峡乡煤矿 联系电话:
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1.填表请用钢笔、签字笔,字迹工整; 2.申请人只需要填写劳动能力鉴定申请表第一页,请准确 填写各项信息; 3.如有疑问,请咨询有关工作人员。 2014 年 6 月 18 日 2014 年 6 月 18 日 亲爱的朋友:
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1. 《工伤认定决定书》原件和复印件; 用 用人单位名称: 华亭县砚峡乡煤矿 人 单 位 信 息 栏 用人单位联系人:
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华亭县砚峡乡砚峡村 申请鉴定类型选择(请在□内打√单项选择) ?1、初次鉴定; □2、再次鉴定; □3、复查鉴定; ; □5、其他 3.工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份 证明原件和复印件; 4.申请再次鉴定的,还需提交劳动能力初次(或者复查) 鉴定结论的原件和复印件; □4、配置辅助器具确认,申请配置项目 申请主体(请在□内打√单项选择) 申 报 事 项 确 认 栏 ?1、用人单位; □2、工伤职工或者其近亲属; □3、社保保险经办机构 5.劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。 申请人签名或者盖章: 申请单位盖章: 注意事项:
1.填表请用钢笔、签字笔,字迹工整; 2.申请人只需要填写劳动能力鉴定申请表第一页,请准确 填写各项信息; 3.如有疑问,请咨询有关工作人员。 2014 年 6 月 18 日 2014 年 6 月 18 日 亲爱的朋友:
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1.填表请用钢笔、签字笔,字迹工整; 2.申请人只需要填写劳动能力鉴定申请表第一页,请准确 填写各项信息; 3.如有疑问,请咨询有关工作人员。 2014 年 6 月 18 日 2014 年 6 月 18 日 亲爱的朋友:
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1.填表请用钢笔、签字笔,字迹工整; 2.申请人只需要填写劳动能力鉴定申请表第一页,请准确 填写各项信息; 3.如有疑问,请咨询有关工作人员。 2014 年 6 月 18 日 2014 年 6 月 18 日 亲爱的朋友:
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744100 (固话) 温馨提示:提出劳动能力鉴定申请,需提交以下材料: 用 人 单 位 信 息 栏 用人单位名称: 华亭县砚峡乡煤矿 联系电话:
0933-7780020 1. 《工伤认定决定书》原件和复印件; 2.有效的诊断证明,按照医疗机构病历管理有关规定复印 或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料; 邮编:
744100 用人单位联系人:
代晓成 联系地址:
华亭县砚峡乡砚峡村 申请鉴定类型选择(请在□内打√单项选择) ?1、初次鉴定; □2、再次鉴定; □3、复查鉴定; ; □5、其他 3.工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份 证明原件和复印件; 4.申请再次鉴定的,还需提交劳动能力初次(或者复查) 鉴定结论的原件和复印件; □4、配置辅助器具确认,申请配置项目 申请主体(请在□内打√单项选择) 申 报 事 项 确 认 栏 ?1、用人单位; □2、工伤职工或者其近亲属; □3、社保保险经办机构 5.劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。 申请人签名或者盖章: 申请单位盖章: 注意事项:
1.填表请用钢笔、签字笔,字迹工整; 2.申请人只需要填写劳动能力鉴定申请表第一页,请准确 填写各项信息; 3.如有疑问,请咨询有关工作人员。 2014 年 6 月 18 日 2014 年 6 月 18 日 亲爱的朋友:
对您受到的工伤我们致以诚挚的慰问,我们将竭诚为您服务,祝您早日健 康! 为使您能够进行劳动能力鉴定,请您仔细阅读以下提示。如遇到困难与问题, 请随时与工伤保险服务人员联系。 工 伤 职 工 信 息 栏 工伤职工姓名:
杨建平 工伤认定决定书编号:
证件类型 劳动能力鉴定申请表 居民身份证号? 其他□ 一寸近期 免冠彩色照片 身份证件号码:
622725196904013518 联系电话(必填一项) :
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744100 (固话) 温馨提示:提出劳动能力鉴定申请,需提交以下材料: 用 人 单 位 信 息 栏 用人单位名称: 华亭县砚峡乡煤矿 联系电话:
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以下是找法网为您整理的劳动能力鉴定申请表范本:职工因工劳动能力鉴定申请表 申请人: 时间: 登记号:相关法律知识: 劳动能力鉴定程序有以下步骤: 1、 提出申请凡因工、...
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