????????????????http:///zfzx_bxss/ld_shbz/044/200709/P020070928442425855082.doc 这只是举例，不过首先应该选择一个合适的鉴定机...
劳动能力鉴定（结论）表 伤情介绍：鉴定依据：
专家组依据：
1、劳动功能障碍程度 2、生活自理障碍程度 a）进食； □ b）翻身； □ c）大、小便；□ 3、配置辅助器具确认 经鉴定 。
。
专家 4：
专家 5：
经鉴定符合伤残 经鉴定符合 级； 护理依赖； d）穿衣、洗漱； □ e）自主行动。
□ 。 附件 1 劳 动 能 力 鉴 定 申 请 表 鉴定专家签名及意见：
专家 1：
专家 2：
专家 3：
年 劳动能力鉴定委员会结论：
经审定，符合：
级伤残； 护理依赖； 配置辅助器具确认 审核人签名（印章） ：
。
年 月 日 月 日 2014 年 7 月 13 日 注：本页劳动能力鉴定委员会留存 亲爱的朋友：
对您受到的工伤我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务，祝您早日健 康！ 为使您能够进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读以下提示。如遇到困难与问题， 请随时与工伤保险服务人员联系。 工 伤 职 工 信 息 栏 工伤职工姓名：
杨建平 工伤认定决定书编号：
证件类型 劳动能力鉴定申请表 居民身份证号? 其他□ 一寸近期 免冠彩色照片 身份证件号码：
622725196904013518 联系电话（必填一项） ：
13993355783 （手机 ） 联系地址：
华亭县砚峡乡曹家沟村上湾社 邮编：
744100 （固话） 温馨提示：提出劳动能力鉴定申请，需提交以下材料：
1． 《工伤认定决定书》原件和复印件； 2．有效的诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印 或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料； 3．工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份 证明原件和复印件； 4．申请再次鉴定的，还需提交劳动能力初次（或者复查） 鉴定结论的原件和复印件； 5．劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。 用 人 单 位 信 息 栏 申 报 事 项 确 认 栏 用人单位名称：
华亭县砚峡乡煤矿 用人单位联系人：
代晓成 联系地址：
华亭县砚峡乡砚峡村 联系电话：
0933-7780020 邮编：
申请鉴定类型选择（请在□内打√单项选择） ?1、初次鉴定； □2、再次鉴定； □3、复查鉴定； 744100 □4、配置辅助器具确认，申请配置项目 申请主体（请在□内打√单项选择） ?1、用人单位； □2、工伤职工或者其近亲属； ； □5、其他 □3、社保保险经办机构 注意事项：
1．填表请用钢笔、签字笔，字迹工整； 2．申请人只需要填写劳动能力鉴定申请表第一页，请准确 填写各项信息； 3．如有疑问，请咨询有关工作人员。 申请人签名或者盖章： 申请单位盖章： 注意事项：
1．填表请用钢笔、签字笔，字迹工整； 2．申请人只需要填写劳动能力鉴定申请表第一页，请准确 填写各项信息； 3．如有疑问，请咨询有关工作人员。 2014 年 6 月 18 日 2014 年 6 月 18 日 亲爱的朋友：
对您受到的工伤我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务，祝您早日健 康！ 为使您能够进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读以下提示。如遇到困难与问题， 请随时与工伤保险服务人员联系。 工 伤 职 工 信 息 栏 工伤职工姓名：
杨建平 工伤认定决定书编号：
证件类型 劳动能力鉴定申请表 居民身份证号? 其他□ 一寸近期 免冠彩色照片 身份证件号码：
622725196904013518 联系电话（必填一项） ：
13993355783 （手机 ） 联系地址：
华亭县砚峡乡曹家沟村上湾社 邮编：
744100 （固话） 温馨提示：提出劳动能力鉴定申请，需提交以下材料：
1． 《工伤认定决定书》原件和复印件； 2．有效的诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印 或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料； 3．工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份 证明原件和复印件； 4．申请再次鉴定的，还需提交劳动能力初次（或者复查） 鉴定结论的原件和复印件； 5．劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。 用 人 单 位 信 息 栏 申 报 事 项 确 用人单位名称：
华亭县砚峡乡煤矿 用人单位联系人：
代晓成 联系地址：
华亭县砚峡乡砚峡村 联系电话：
0933-7780020 邮编：
申请鉴定类型选择（请在□内打√单项选择） ?1、初次鉴定； □2、再次鉴定； □3、复查鉴定； 744100 □4、配置辅助器具确认，申请配置项目 ； □5、其他 认 栏 申请主体（请在□内打√单项选择） ?1、用人单位； □2、工伤职工或者其近亲属； □3、社保保险经办机构 鉴定结论的原件和复印件； 5．劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。 申请人签名或者盖章： 申请单位盖章： 注意事项：
1．填表请用钢笔、签字笔，字迹工整； 2．申请人只需要填写劳动能力鉴定申请表第一页，请准确 填写各项信息； 3．如有疑问，请咨询有关工作人员。 2014 年 6 月 18 日 2014 年 6 月 18 日 亲爱的朋友：
对您受到的工伤我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务，祝您早日健 康！ 为使您能够进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读以下提示。如遇到困难与问题， 请随时与工伤保险服务人员联系。 工 伤 职 工 信 息 栏 工伤职工姓名：
杨建平 工伤认定决定书编号：
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744100 （固话） 温馨提示：提出劳动能力鉴定申请，需提交以下材料：
1． 《工伤认定决定书》原件和复印件； 2．有效的诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印 或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料； 3．工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份 证明原件和复印件； 4．申请再次鉴定的，还需提交劳动能力初次（或者复查） 用 人 单 位 信 息 栏 用人单位名称：
华亭县砚峡乡煤矿 用人单位联系人：
代晓成 联系地址：
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0933-7780020 邮编： 744100 申请鉴定类型选择（请在□内打√单项选择） ?1、初次鉴定； □2、再次鉴定； □3、复查鉴定； ； □5、其他 3．工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份 证明原件和复印件； 4．申请再次鉴定的，还需提交劳动能力初次（或者复查） 鉴定结论的原件和复印件； □3、社保保险经办机构 □4、配置辅助器具确认，申请配置项目 申请主体（请在□内打√单项选择） 申 报 事 项 确 认 栏 ?1、用人单位； □2、工伤职工或者其近亲属； 5．劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。 申请人签名或者盖章： 申请单位盖章： 注意事项：
1．填表请用钢笔、签字笔，字迹工整； 2．申请人只需要填写劳动能力鉴定申请表第一页，请准确 填写各项信息； 3．如有疑问，请咨询有关工作人员。 2014 年 6 月 18 日 2014 年 6 月 18 日 亲爱的朋友：
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1． 《工伤认定决定书》原件和复印件； 2．有效的诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印 或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料； 用 人 单 用人单位名称： 华亭县砚峡乡煤矿 联系电话：
0933-7780020 用人单位联系人：
代晓成 位 信 息 栏 联系地址：
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申请鉴定类型选择（请在□内打√单项选择） ?1、初次鉴定； □2、再次鉴定； □3、复查鉴定； ； □5、其他 744100 2．有效的诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印 或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料； 3．工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份 证明原件和复印件； 4．申请再次鉴定的，还需提交劳动能力初次（或者复查） 鉴定结论的原件和复印件； □3、社保保险经办机构 □4、配置辅助器具确认，申请配置项目 申请主体（请在□内打√单项选择） 申 报 事 项 确 认 栏 ?1、用人单位； □2、工伤职工或者其近亲属； 5．劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。 申请人签名或者盖章： 申请单位盖章： 注意事项：
1．填表请用钢笔、签字笔，字迹工整； 2．申请人只需要填写劳动能力鉴定申请表第一页，请准确 填写各项信息； 3．如有疑问，请咨询有关工作人员。 2014 年 6 月 18 日 2014 年 6 月 18 日 亲爱的朋友：
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证件类型 劳动能力鉴定申请表 居民身份证号? 其他□ 一寸近期 免冠彩色照片 身份证件号码：
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1． 《工伤认定决定书》原件和复印件； 用 用人单位名称： 华亭县砚峡乡煤矿 人 单 位 信 息 栏 用人单位联系人：
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0933-7780020 1． 《工伤认定决定书》原件和复印件； 2．有效的诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印 邮编：
申请鉴定类型选择（请在□内打√单项选择） ?1、初次鉴定； □2、再次鉴定； □3、复查鉴定； 744100 或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料； 3．工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份 证明原件和复印件； □4、配置辅助器具确认，申请配置项目 申请主体（请在□内打√单项选择） 申 报 事 项 确 认 栏 ?1、用人单位； □2、工伤职工或者其近亲属； ； □5、其他 4．申请再次鉴定的，还需提交劳动能力初次（或者复查） 鉴定结论的原件和复印件； □3、社保保险经办机构 5．劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。 申请人签名或者盖章： 申请单位盖章： 注意事项：
1．填表请用钢笔、签字笔，字迹工整； 2．申请人只需要填写劳动能力鉴定申请表第一页，请准确 填写各项信息； 3．如有疑问，请咨询有关工作人员。 2014 年 6 月 18 日 2014 年 6 月 18 日 亲爱的朋友：
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0933-7780020 1． 《工伤认定决定书》原件和复印件； 2．有效的诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印 或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料； 邮编：
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华亭县砚峡乡砚峡村 申请鉴定类型选择（请在□内打√单项选择） ?1、初次鉴定； □2、再次鉴定； □3、复查鉴定； ； □5、其他 3．工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份 证明原件和复印件； 4．申请再次鉴定的，还需提交劳动能力初次（或者复查） 鉴定结论的原件和复印件； □4、配置辅助器具确认，申请配置项目 申请主体（请在□内打√单项选择） 申 报 事 项 确 认 栏 ?1、用人单位； □2、工伤职工或者其近亲属； □3、社保保险经办机构 5．劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。 申请人签名或者盖章： 申请单位盖章： 注意事项：
1．填表请用钢笔、签字笔，字迹工整； 2．申请人只需要填写劳动能力鉴定申请表第一页，请准确 填写各项信息； 3．如有疑问，请咨询有关工作人员。 2014 年 6 月 18 日 2014 年 6 月 18 日 亲爱的朋友：
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证件类型 劳动能力鉴定申请表 居民身份证号? 其他□ 一寸近期 免冠彩色照片 身份证件号码：
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744100 （固话） 温馨提示：提出劳动能力鉴定申请，需提交以下材料： 用 人 单 位 信 息 栏 用人单位名称： 华亭县砚峡乡煤矿 联系电话：
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744100 用人单位联系人：
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华亭县砚峡乡砚峡村 申请鉴定类型选择（请在□内打√单项选择） ?1、初次鉴定； □2、再次鉴定； □3、复查鉴定； ； □5、其他 3．工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份 证明原件和复印件； 4．申请再次鉴定的，还需提交劳动能力初次（或者复查） 鉴定结论的原件和复印件； □4、配置辅助器具确认，申请配置项目 申请主体（请在□内打√单项选择） 申 报 事 项 确 认 栏 ?1、用人单位； □2、工伤职工或者其近亲属； □3、社保保险经办机构 5．劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。 申请人签名或者盖章： 申请单位盖章： 注意事项：
1．填表请用钢笔、签字笔，字迹工整； 2．申请人只需要填写劳动能力鉴定申请表第一页，请准确 填写各项信息； 3．如有疑问，请咨询有关工作人员。 2014 年 6 月 18 日 2014 年 6 月 18 日 亲爱的朋友：
对您受到的工伤我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务，祝您早日健 康！ 为使您能够进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读以下提示。如遇到困难与问题， 请随时与工伤保险服务人员联系。 工 伤 职 工 信 息 栏 工伤职工姓名：
杨建平 工伤认定决定书编号：
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华亭县砚峡乡砚峡村 申请鉴定类型选择（请在□内打√单项选择） ?1、初次鉴定； □2、再次鉴定； □3、复查鉴定； ； □5、其他 3．工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份 证明原件和复印件； 4．申请再次鉴定的，还需提交劳动能力初次（或者复查） 鉴定结论的原件和复印件； □4、配置辅助器具确认，申请配置项目 申请主体（请在□内打√单项选择） 申 报 事 项 确 认 栏 ?1、用人单位； □2、工伤职工或者其近亲属； □3、社保保险经办机构 5．劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。 申请人签名或者盖章： 申请单位盖章： 注意事项：
1．填表请用钢笔、签字笔，字迹工整； 2．申请人只需要填写劳动能力鉴定申请表第一页，请准确 填写各项信息； 3．如有疑问，请咨询有关工作人员。 2014 年 6 月 18 日 2014 年 6 月 18 日 亲爱的朋友：
对您受到的工伤我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务，祝您早日健 康！ 为使您能够进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读以下提示。如遇到困难与问题， 请随时与工伤保险服务人员联系。 工 伤 职 工 信 息 栏 工伤职工姓名：
杨建平 工伤认定决定书编号：
证件类型 劳动能力鉴定申请表 居民身份证号? 其他□ 一寸近期 免冠彩色照片 身份证件号码：
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0933-7780020 1． 《工伤认定决定书》原件和复印件； 2．有效的诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印 或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料； 邮编：
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1．填表请用钢笔、签字笔，字迹工整； 2．申请人只需要填写劳动能力鉴定申请表第一页，请准确 填写各项信息； 3．如有疑问，请咨询有关工作人员。 2014 年 6 月 18 日 2014 年 6 月 18 日 亲爱的朋友：
对您受到的工伤我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务，祝您早日健 康！ 为使您能够进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读以下提示。如遇到困难与问题， 请随时与工伤保险服务人员联系。 工 伤 职 工 信 息 栏 工伤职工姓名：
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证件类型 劳动能力鉴定申请表 居民身份证号? 其他□ 一寸近期 免冠彩色照片 身份证件号码：
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1．填表请用钢笔、签字笔，字迹工整； 2．申请人只需要填写劳动能力鉴定申请表第一页，请准确 填写各项信息； 3．如有疑问，请咨询有关工作人员。 2014 年 6 月 18 日 2014 年 6 月 18 日 亲爱的朋友：
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杨建平 工伤认定决定书编号：
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华亭县砚峡乡砚峡村 申请鉴定类型选择（请在□内打√单项选择） ?1、初次鉴定； □2、再次鉴定； □3、复查鉴定； ； □5、其他 3．工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份 证明原件和复印件； 4．申请再次鉴定的，还需提交劳动能力初次（或者复查） 鉴定结论的原件和复印件； □4、配置辅助器具确认，申请配置项目 申请主体（请在□内打√单项选择） 申 报 事 项 确 认 栏 ?1、用人单位； □2、工伤职工或者其近亲属； □3、社保保险经办机构 5．劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。 申请人签名或者盖章： 申请单位盖章： 注意事项：
1．填表请用钢笔、签字笔，字迹工整； 2．申请人只需要填写劳动能力鉴定申请表第一页，请准确 填写各项信息； 3．如有疑问，请咨询有关工作人员。 2014 年 6 月 18 日 2014 年 6 月 18 日 亲爱的朋友：
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华亭县砚峡乡砚峡村 申请鉴定类型选择（请在□内打√单项选择） ?1、初次鉴定； □2、再次鉴定； □3、复查鉴定； ； □5、其他 3．工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份 证明原件和复印件； 4．申请再次鉴定的，还需提交劳动能力初次（或者复查） 鉴定结论的原件和复印件； □4、配置辅助器具确认，申请配置项目 申请主体（请在□内打√单项选择） 申 报 事 项 确 认 栏 ?1、用人单位； □2、工伤职工或者其近亲属； □3、社保保险经办机构 5．劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。 申请人签名或者盖章： 申请单位盖章： 注意事项：
1．填表请用钢笔、签字笔，字迹工整； 2．申请人只需要填写劳动能力鉴定申请表第一页，请准确 填写各项信息； 3．如有疑问，请咨询有关工作人员。 2014 年 6 月 18 日 2014 年 6 月 18 日 亲爱的朋友：
对您受到的工伤我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务，祝您早日健 康！ 为使您能够进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读以下提示。如遇到困难与问题， 请随时与工伤保险服务人员联系。 工 伤 职 工 信 息 栏 工伤职工姓名：
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13993355783 （手机 ） 联系地址：
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744100 （固话） 温馨提示：提出劳动能力鉴定申请，需提交以下材料： 用 人 单 位 信 息 栏 用人单位名称： 华亭县砚峡乡煤矿 联系电话：
0933-7780020 1． 《工伤认定决定书》原件和复印件； 2．有效的诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印 或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料； 邮编：
744100 用人单位联系人：
代晓成 联系地址：
华亭县砚峡乡砚峡村 申请鉴定类型选择（请在□内打√单项选择） ?1、初次鉴定； □2、再次鉴定； □3、复查鉴定； ； □5、其他 3．工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份 证明原件和复印件； 4．申请再次鉴定的，还需提交劳动能力初次（或者复查） 鉴定结论的原件和复印件； □4、配置辅助器具确认，申请配置项目 申请主体（请在□内打√单项选择） 申 报 事 项 确 认 栏 ?1、用人单位； □2、工伤职工或者其近亲属； □3、社保保险经办机构 5．劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。 申请人签名或者盖章： 申请单位盖章： 注意事项：
1．填表请用钢笔、签字笔，字迹工整； 2．申请人只需要填写劳动能力鉴定申请表第一页，请准确 填写各项信息； 3．如有疑问，请咨询有关工作人员。 2014 年 6 月 18 日 2014 年 6 月 18 日 亲爱的朋友：
对您受到的工伤我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务，祝您早日健 康！ 为使您能够进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读以下提示。如遇到困难与问题， 请随时与工伤保险服务人员联系。 工 伤 职 工 信 息 栏 工伤职工姓名：
杨建平 工伤认定决定书编号：
证件类型 劳动能力鉴定申请表 居民身份证号? 其他□ 一寸近期 免冠彩色照片 身份证件号码：
622725196904013518 联系电话（必填一项） ：
13993355783 （手机 ） 联系地址：
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1．填表请用钢笔、签字笔，字迹工整； 2．申请人只需要填写劳动能力鉴定申请表第一页，请准确 填写各项信息； 3．如有疑问，请咨询有关工作人员。 2014 年 6 月 18 日 2014 年 6 月 18 日 亲爱的朋友：
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1．填表请用钢笔、签字笔，字迹工整； 2．申请人只需要填写劳动能力鉴定申请表第一页，请准确 填写各项信息； 3．如有疑问，请咨询有关工作人员。 2014 年 6 月 18 日 2014 年 6 月 18 日 亲爱的朋友：
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