本申请书填写应内容准确完整,字迹清晰.《医疗机构制剂配制监督管理办法》规定的申... 5 个工作日内一次告知申请人需要补正的全部内容;逾期不告知的,自收到申请材料之日...
医疗机构分类性质申请书 编号： 一、医疗机构名称 二、执业许可证登记号 （由登记机关填写） 三、法定代表人（主要负责人） 四、服务对象 五、设置单位（注①） 六、申明性质 非营利性□ 营利性□ 法定代表人：主要负责人：
社会□ 内部□ 社会+境外□ 七、注册资金总额、投资渠道来源和性质。
（注②） 八、收支结余的使用去向或盈余分配方式。 九、其他需要说明的情况。 十、申请单位签章 单位法定代表人或主要负责人（签名） ： 日期：
年 月 日 单位（盖章） ：
填表说明：
注①：
指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人； 注②：投资渠道来源指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人。
资金性质指财政投入、法人和个人投资、社会捐赠、贷款等。 医疗机构名称申请核定表 核准机关：
申请单位（人） ：
签字（章） 地址 拟设机构类别 申请核定名称：
县卫生局初审意见：
邮政 分类 性质 电话 所有制 形式 （章） 审查人员意见： 年 月 日 省 级 卫 主管局长意见：
生 行 政 部 门 核 局长核批意见：
准 意 见 签字： 年 月 日 签字： 年 月 日 签字： 年 月 日
金水区医疗机构分类申请书 一、医疗机构名称 二、执业许可证登记号 三、法定代表人(主要负责人) 四、服务对象 社会□ 内部□ 内部+社会□ 五、设置单位(注①) 六、申明性质 ...
3 申报材料 3.1 金水区设置医疗机构申请书. 3.2 金水区设置医疗机构审核意见表. 3.3 金水区医疗机构名称预先核准申请表. 3.4 金水区医疗机构分类申请书. 3.5 设置医疗机构可...
(二)申请设置门诊部、医院需提交的材料 1 、设置医疗机构申请书(见附件 2 ); 2 、医疗机构名称预先核准申请表(见附件 2 ); 3 、医疗机构分类申请书(见附件 2 ); 4 、申办...