课题选定 洪洞县综合医院工程县重点工程,质量要求高 公司领导非常重视,为树立自己... 25 九、效果检查 九、效果检查 11、通过 、通过QC QC活动开展,梁柱水平加腋处模板...
课题名称 小组概况：小组简介 小组名称：
小组组成：
成员人数：人 课题类型：现场型/攻关型/服务型/管理 型（QC 实务培训课件 P20。
） 组长：
所属单位：
组员：
副组长：
指导员： 小组工作介绍：
1.XXX 科日常主要工作。
2.本次 QC 小组活动主要是针对……异常增加， 成立了……质量控制小组， 按照 QC 小组操作实务要求，共同分析要因，并根据要因制定对策，落实干预措施，……。
活动时间：2013 年 X 月至 2013 年 X 月 小组成员简介： 序号 1 2 3 4 5 …… …… …… …… …… …… 姓名 性别 学历 职称 职务 科室 QC 任务 指导课题 总体负责、指导 原因分析、 对策制定、 效果评价 原因分析、对策制定 …… 名词解释：
名称 英文缩写 定义 1 背景简介： 2 一、选题理由 课题主要内容的重要性/ 严重性/危害性等 用几句话突出研究主要内容的重要性/严重性/危害性等。 1 月 2 月 3 月 4 月 5 月 6 月 7 月 8 月 9 月 10 月 11 月 12 月 合 计 现状问题 （有数据有图表，数 据直接反应课题内 容） 菌株数 15 12 9 6 3 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月份 图：2011 年 1-12 月 XXX 分布 制表人：XXX 制表时间：2012 年 1 月 4 日 图表简要描述。
（要引出下面的课题名称） 选定课题 课题名称 制表人：XXX 制表时间：2012 年 1 月 4 日 3 活动计划：
小组活动甘特图 活动 计划 选择 课题 现状 调查 确定 目标 原因 分析 要因 确认 制定 对策 对策 实施 效果 检查 巩固 措施 活动 总结 2012 年 1月 2012 年 2月 2012 年 3月 2012 年 4月 2012 年 5月 2012 年 6月 2012 年 7月 2012 年 8月 2012 年 9月 2012 年 10 月 2012 年 11 月 2012 年 12 月 2013 年1 月 2013 年2 月 备注：实现箭头代表计划，虚线箭头代表活动落实情况。
二、现状调查 （以调查表+图的形式对现状问题进行分层分析，直到找见主要症结。
） （分层很重要，不同层次的内容不能放在一起进行比较。
） （注：数据量大于 50 例可用排列图，小于 50 例用饼分图。
） （例 1 排列图） 2011 年 7-12 月 XXX 分布 (根据普通调查表整理得出，此表为排列图的标准格式) 分类 类别 1 类别 2 类别 3 类别 4 类别 5 XXX 数（例） （从高到低排列） 42 23 11 11 6 累计频数 （例） 百分比（%） 累计百分比（%） 42 65 76 87 93 38 21 10 10 5 38 59 69 79 84 4 类别 6 类别 7 其它 （例数少 的小项目 可以合并） 3 3 96 99 3 3 87 90 11 110 10 100 图 3：XXX 年 XXX 月 XXX 分布排列图 制表人：XXX 制表时间：2012 年 1 月 4 日 （例 2 饼分图） 2011 年 1 月至 12 月 XXX 的各类情况统计及饼分图 分类 类别 1 类别 2 类别 3 类别 4 类别 5 类别 6 合计 XXX 数 18 7 6 4 5 3 43 百分比 42% 16% 14% 9% 12% 7% 100% 5 制表人：XXX 制表时间：2012 年 1 月 5 日 1.分层一（有数据有图） 2. 分层二（有数据有图） …… 5.目标制定依据 (1)横向比较：与我院同等级、规模，先进程度相近的单位相关科室相同课题问 题的控制水平是……。
(2)纵向对比：本科室课题问题历史最好控制水平在……。
由以上分析可知，目前课题问题能控制的最好水平是……。
三、制定目标 经小组讨论，一致决定将本课题的目标定为：……。 每月最高 值（株） 15 12 9 6 3 0 指标 现状 目标值 图 7：课题问题现状值与目标值比较 制表人：XXX 制表时间：2012 年 1 月 9 日 6 四、原因分析 2012 年 1 月 10 日小组名称 QC 小组组长组织小组成员进行了头脑风暴会议， 会议对主要症结（写出具体症结名称）可能原因进行了分析，共找出 15 个末端 因素，并制作了关联图，见图 8。
（关联图箭头表示原因至结果，导致结果的原因必须为直接原因，要具体细 致，不能范围包括太大。第一副为原始图，方便修改，第二幅为终版美化图，此 处是为了展示，案例中只需要一幅图即可。
） 7 9.XXX 监测不 到位 10. 入院患 儿未送检标 12.对医生抗生素相 关知识培训不到位 11.对医生抗生素使 用监督考核不到位 未及时发现 XXX 患儿 送检样本 漏检 8、 现用的消毒 剂效果不佳 消毒液不能有效杀 灭环境中的 XXX 长期使用抗生素 13.患者病情 需要 滥用抗生素 未知的 XXX 患 儿未隔离 已检出的 XXX 患 儿未及时隔离 抗生素诱导产生 XXX 器械被 XXX 污染 无法控制 XXX 的传播 XXX 在患 儿中传播 XXX 在环 境中存在 清洁消毒不 到位 隔离措施不到位 XXX 通过 手传播 未挂隔 离标识 器械未 专用 垃圾未 密闭 无菌技术操 作不到位 保洁员清洁消 毒知识缺乏 保洁员依 从性差 14.无菌技术操 作培训不到位 15.无菌技术操作 监督考核不到位 1.手卫生设施配 备不符合要求 手卫生 不到位 手卫生依 从性差 不执行隔离 措施要求 4.隔离措施 监督考核不 到位 未掌握隔离 措施要求 2.手卫生知识培 训不到位 6. 对保洁 员清洁消毒 知识培训不 到位 7. 对保 洁员 清洁消毒监 督考核不到 位 3.手卫生依从性 监督考核不到位 5.隔离措施 培训不到位 图 8：PDRAB 在急救中心流行的原因分析关联图 制图人：XXX 制表时间：2012 年 1 月 10 日 8 13.对医生抗生素相 关知识培训不到位 14.对医生抗生素使 用监督考核不到位 15.入院患儿 未送检标本 1.XXX 监测不到位 2.现用的消毒剂 效果不佳 长期使用 抗生素 滥用 抗生素 未及时发 现 XXX 患儿 未知的 XXX 患儿未 隔离 送检样本漏检 消毒液不能有效杀 灭环境中的 XXX 抗生素诱导 产生 XXX 12.患者 病情需要 已检出的 XXX 患 儿未及时隔离 清洁消毒 不到位 保洁员 依从性差 XXX 在 患儿中传播 无法控制 XXX 传播 XXX 在 环境中存在 保洁员清洁消 毒知识缺乏 无菌技术 操作不到位 器械被 XXX 污染 XXX 通过手传播 隔离措施 不到位 3. 对保洁员清洁消 毒知识培训不到位 4.对保洁员清洁消 毒监督考核不到位 到位 垃圾 未密闭 10.无菌技术操作 培训不到位 11.无菌技术操作 监督考核不到位 手卫生 不到位 未挂 隔离标识 器械 未专用 手卫生 依从性差 8.手卫生知 识培训不到位 7. 手 卫 生 设 施 配备不符合要求 不执行隔离 措施要求 未掌握隔离 措施要求 9.手卫生依从性 监督考核不到位 6.隔离措施 监督考核不到位 5.隔离措施 培训不到位 图 8：XXX 的原因分析关联图 （制图人：XXX 制图时间：2012 年 1 月 10 日） 9 五、要因确认 QC 小组成员首先删除了“XXX”这一不可控因素外（可多个不可控因素） ， 对其余的 XX 个因素制定了要因确认计划表并按计划逐一进行了确认， 要因确认 实施情况及判别标准见表 7。 表 7：要因确认计划表及判别标准 序 号 1 2 XXX 监 测 不到位 现用的消 毒剂效果 不佳 … …… …… …… …… …… XXX 监测资料；隔离情况登 记本。
消毒后进行环境卫生学采 样并进行细菌培养。
要因 确认方法 判别标准（要有数据指标可以判别， 确认时间 无指标的可向上层因素追溯并设立 上层因素的相关指标。
） 样本漏检率 0%；对已检出的 XXX 患 儿隔离率 100%。
消毒后环境中 XXX 检出率为 0。
2012.1.16 2012.1.13 确认人 制表人：XXX 确认一：MDRO 监测不到位 判别标准：
1. 样本漏检率 0%； 制表时间：2012 年 1 月 12 日 2. 对已检出的 XXX 患儿隔离率 100%。
（依据卫生部《……》 ） 确认方法：查阅 XXX 监测资料及隔离情况登记本。
确认内容： …………各年度样本漏检率为 0，XXX 隔离率 100%。见表 8、表 9。
表 8:2010 年-2011 年 XXX 监测情况及漏检率 年度 2010 年 2011 年 送检样本数 检测数 样本漏检率 0% 0% XXX XXX 分离率 通知数量 制表人：XXX 制表时间：2012 年 1 月 13 日 表 9:2010 年-2011 年 XXX 隔离措施落实情况 年度 检查隔离情况 的次数（次） 被检查 XXX 患 儿（个） XXX 患儿 （个） 被检查 XXX 患儿 隔离情况数量 隔离措施落 实率 10 2010 年 2011 年 —— —— 100% 制表人：XXX 制表时间：2012 年 1 月 13 日 确认结果：非要因 确认人：
确认日期：2012.1.13 确认二：现用的消毒剂效果不佳 判别标准：消毒后环境物体表面及手表面致病微生物检出率为 0。
（依据卫生部《XXX》 ） 。
确认方法：消毒后进行环境卫生学采样 确认内容：…………，同时寻找环境中的 XXX。采样结果见表 10。
表 10：XXX 物体表面及手表面采样结果 编号 1 ? 项目 BABYBAG 8000 操作面板 ? 检测结果（CFU/cm ） XXX 菌（3.0） ；XXX（0.5） ? 2 （标注：采样时间：2012 年 1 月 13 日 报告时间：2012 年 1 月 16 日） 制表人：XXX 制表时间：2012 年 1 月 16 日 采样结果表明，使用现用含氯消毒液对环境物表进行消毒后，分离到 XXX 菌株的患儿床单元内频繁接触的环境物表有 XXX 存在。
说明该类消毒液对 XXX 消毒效果不佳。
确认结果：要因 确认人：
确认日期：2012.1.16 11 确认三：
…… …… 经要因确认后，小组成员共同找出了 3 个要因，具体见表 31。 表 31：本次 QC 活动最后确定的要因 要因 1 2 3 末端因素 …… …… …… 制表人：XXX 责任科室 …… …… …… 制表时间：2012 年 2 月 15 日 12 六、对策制定 1. 对策方案的选择(对最重要的要因对策方案进行评分选择，不必要全部进行评分选择；评分项目根据自己的方案内容进行设定， 要细化具体，内容不固定。) 表 32：保障 XXX 实施方案一分析 方案 权重 1 方案内容 设备采购成 本（万元） 10% 检验成本 10% 每一菌株需 XXX 元 1 1 操作难易程度 10% 操作程序简单易 行，对操作人员 经验要求不高 5 检测速度 10% 约 X 小时 出结果 5 溯源准确率 30% 对细菌同源性鉴定 的准确率 100% 5 环境安全性 15% 提取出的细菌 DNA 放置在密闭的 小盒中，对环境无污染隐患 5 5 生物安 全性 15% 选定 4.2 不选定 3 5 3 5 3 3 3 3.4 不选定 3 3 3 5 3 3 3 3.2 是否选定 …… 评分 （0-5） 2 …… 评分 （0-5） 3 …… 评分 （0-5） 评分细则：好 5 分，中 3 分，差 1 分 制表人：XXX 制表时间：2012 年 2 月 16 日 13 由以上分析可知：……同时不会产生环境污染和对人体感染隐患（突出方案的优势：公益性、人性化等） ，小组经讨论一致选定方 案 XXX。
2. 对策表的制定(要包括所有要因) 根据要因分析结果和对策分析，最终确定以下 3 个对策，具体见表 33。 表 33：对策措施表 序号 1 要因 XXX 对策 目标（与要因确认标准相一致或 严于确认标准） 1.每月对 XXX 进行监督考核； 2.急救中心 XXX 达 70%。
3.用指纹图谱对 XXX 进行同源 性鉴定。
医院消毒后环境物体表面及手 表面 XXX 检出率为 0%。
1.入院患儿 100%送检标本。
2.XXX 患儿隔离率 100%。
措施（要详细，列出对策实施过程中的每一步具体方法） 执行时间 责任人 …… …… …… …… 2 3 XXX XXX …… …… …… …… 制表时间：2012 年 2 月 17 日 …… …… …… …… 制表人：XXX 14 七、对策实施 实施一：
（对策：与表中对应）1. 将手卫生纳入院感指控考核体系 ……。
（详细内容） （措施：与表中对应）1-1 手卫生依从性和手消毒液使用情况纳入我院每月院感 质控考核体系，增加内容：
…… 。
（详细内容） 表 34：2012 年第一季度住院科室快速手消领用表 科室 XXX 1月 XXX 2月 0 3月 XXX 合计 XXX 实际占用总床日数 XXX ml/床/日 XXX …… （对策：与表中对应）2. 采用指纹图谱仪对 PDRAB 菌株进行同源性鉴定。
（措施：与表中对应）2-1 XXX …… 。
（详细内容） …… …… …… …… …… …… （措施：与表中对应）2-2 厂家技术支持对操作人员进行培训。
…… 。
（详细内容） （措施：与表中对应）2-3 采用指纹图谱技术对 PDRAB 的同源性进行追踪。
…… 。
（详细内容） 结果显示这些菌株具有极高的同源性，相似度到 95%以上。 图 9：24 株 XXX 菌株指纹图谱同源性鉴定结果 验证结果：
（必不可少，检验当前小对策成功与否，与目标进行对比） 小组成员于 2012 年 4 月 30 日对 2012 年 4 月 XXX 医务人员手卫生依从性 考核情况进行了统计。见表 35。 表 35：2012 年 4 月急救中心医务人员手卫生依从性监督考核情况 15 考核组 医务人员 医生 考核人数 需手卫生次数 洗手次数 使用手消次数 依从性（%） 院感三级 质控组 护士 合计 急救中心 二级质控 组 医生 护士 合计 制表人：XXX 由表 35 可知…… 。 制表时间：2012 年 5 月 5 日 （详细内容） 结论：对策一小目标实现。
实施二：
…… …… 八、效果检查（所有对策全部完成后的一段时间内的效果检查） 2012 年 3 月 31 日所有对策全部完成。由于医学的特殊性，所有措施需落实 一段时间，才可见到效果。因此，所有对策落实三个月后，小组成员于 2012 年 7 月 2 日对 2012 年 4—6 月 XXX 进行了统计分析，结果见表 39。 月份 4 5 6 表 39：2012 年 4-6 月 XXX 分布 XXX XXX 制表人：XXX 制表时间：2012 年 7 月 2 日 由以上分析可知：小组的课题目标实现了！ 九、巩固措施 （一） 有效措施标准化 表 40：有效措施标准化 序号 1 有效措施 措施一 标准化形式 修订考核标 准 文件名称 ?? 编号 ?? 实施日期 2012.7 16 2 3 措施二 措施三 修订文件 修订文件 ?? ?? ?? ?? 2012.7 2012.7 制表人：XXX 制表时间：2012 年 7 月 3 日 （二）巩固期跟踪 2012 年 7—2013 年 2 月为本次 QC 活动的措施巩固阶段。
2013 年 3 月 1 日， 小组成员对 2012 年 4 月到 2013 年 2 月 XXX 进行了统计 分析，见表 40，图 10、图 11。 表 40：2011 年 12 月—2012 年 12 月 XXX 分布 2011 年 12 月 1 月 2 月 3 月 4 月 5 月 2012 年 6 月 7 月 8 月 9 月 10 月 11 月 12 月 2013 年 1 月 2 月 菌株数 15 12 9 6 3 0 年月 对策 实施 前 对策 实施 中 对策实施后 巩固期 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 1月 年 20 13 12 10 11 年 年 年 年 年 年 年 年 年 12 年 年 年 12 12 12 12 12 12 12 12 12 年 11 12 12 20 20 20 20 20 20 20 20 20 12 20 20 20 图 10：2011 年 12 月到 2013 年 2 月 XXX 分布波动图 制表人：XXX 制表时间：2013 年 3 月 1 日 17 20 20 13 年 2月 月 月 月 月 株 15 12 9 6 3 0 活动前 目标值 活动后 图 11：活动前后 XXX 值与目标值比较 制表人：XXX 制表时间：2013 年 3 月 1 日 十、总结和今后打算 1. 本次活动不仅将 XXX 控制在目标范围内， 为就医患儿提供了一个安全的 就医环境，同时也使小组成员团结合作精神、识别和控制院感、解决问题的能力 等各方面的能力得到了不同程度的提高。 表 41：活动前后小组成员能力成长对比 时间 活动前 活动后 QC 知识 3 8 管理工具的应用 ? ? QC知识 10 8 6 个人平均技能 4 2 0 管理工具的应用 团队意识 ? ? 解决问题的能力 ? ? 个人平均技能 ? ? 活动前 活动后 解决问题的能力 团队意识 图 12：本次 QC 活动无形效益雷达图 制表人：XXX 制表时间：2013 年 3 月 1 日 2. 尽管 XXX 检出数得到了有效控制， 但为了实现我们的更高目标——零感 18 染、零宽容，我们将继续探索更好的方案，努力将 XXX 到降 0。
下一次活动课题是：XXX。 19
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