法邦网工伤事故申请表怎么写法律知识专题,资深劳动律师为您解读关于工伤事故申请表怎么写、工伤法律规定、行政机关做工伤认定要遵循什么原则等其他工伤问题相关的法律知...
编号： 工 伤 认 定 申 请 表 申 请 人： 受 伤 害 职 工： 申请人与受伤害职工的关系： 申 请 人 地 址： 邮 政 编 码： 联 系 电 话： 填 表 日 期： 劳动和社会保障部 制 填 表 说 明 1．用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。2．申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。
3．事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位(或工种)类别。
4．伤害部位一栏填写受伤的具体部位。
， 5．诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
6．职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实 际接触时间填写。不是职业病的不填。
7．受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部 位和程度。职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
属于下列情况应提供相关的证明材料：
(1) 因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。
(2)由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书 或其他有效证明。
(3) 因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下 落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。
(4)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在 48 小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗 机构的抢救和死亡证明。
(5)属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有 效证明。
(6)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医 疗机构对旧伤复发的诊断证明。
对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。
8．受伤害职工或亲属意见栏应写明是否．同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。
9．用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并 加盖单位公章。
10．劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况，是否受理的意 见。 职工姓名 性别 出生年月 身份证号码 工作单位 联系电话 职业、 工种或工作 岗位 事故时间 接触职业病危害 时间 家庭详细 地 址 参加工作 时 间 申请工伤或视同 工伤 伤害部位或疾病 名称 职业病名称 诊断时间 接触职业病危害 岗位 受害经过简述（可附页） ： 受伤害职工或亲属意见: 签字 年 用人单位意见: 月 日 法定代表人签字 印章 年 月 日 劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见: 印章 年 备注: 月 日
工伤事故申请书 姓名 岗位 性 别 年龄 籍贯 班 组 入厂时间 介绍人 本人于 ,造成 治疗,于 元,合计达 月 日 时因 ,当时到 医院 元,其他费用 月 日康复,疗养 元. 天,医药费 恳请...
进行工伤申报的时候,要填写《工伤认定申请表》,并提供首诊病历本.对病历本的保留... 400-817-8888转1055 北京专业劳动律师 为您免费解答关于工伤事故个人申请表相关法律...
工伤事故(申请)简易认定表 申请日期:编号:台工伤认定简〔号 申请人(单位) 社会保险编码 联系地址联系人、电话 受伤害职工姓名 性别 身份证号码 受伤害职工 详细住址 职...