尿液11项干化学质控检测中质控记录表应用的体会 【摘要】: 目的探讨尿液定性质控记录图表在质控中的作用.方法依据《全国临床检验操作规程》第三版[1]室内质量控制有关要...
2012-08 心 内 科 质 控 小 组 活 动 记 录 主持者：陈风科主任 参加人员：陈风科主任、过晶、陈彩萍、汪渝章、高长征副主任医师、过云峰主治医师、张静医师、吴承 鼎护士长、朱萍护士、导管室护士王文慧、胡红护师 本月份科室质量完成情况：工作量指标：
门诊工作量 1474 人次； 出院例数 105 例； 手术 63 数； 平均住院天数 14.2 天； 危重患者占比 10.3 %； 出院患者平均住院日 14.2 天； 床位使用率 103.5 %； 四级手术率 31.75 %。
医疗文件质量：病历甲级率 100 %；处方合格率 98 %；门诊病历合格率 96 %。
抗菌药物指标：抗生素总使用率 39.11 % ；门诊抗生素使用率 14.13 % ；病房抗生素使用率 42.42 %。
病人满意度：医师满意度 100 %；护士满意度 100 %。
医疗纠纷发生数：
0 例。
心脏介入诊疗术质量管理基础指标：本月心脏介入总例数 63 例；其中冠状动脉造影 41 例；冠心 病介入治疗 17 例、成功率 100 %、并发症 0 例、 无 并发症、采取 无 措施、 结果（转归） 无 。本月永久起搏器植入术 3 例； 无 并发症、采取 无 措施、结 果（转归） 无 。
质量安全评价：所有心脏介入手术均成功，无相关并发症发生。
制度执行情况：本月医疗总值班抽查我科医师交接班本，执行情况良好。 本月质控主题：心脏介入诊疗管理与持续改进 陈风主任医师检查：
1、 介入诊疗技术与医院功能、 任务相适应， 符合医疗机构基本要求 （细则编号 4-21-1-1） 2、有满足诊疗需求的导管室、大型影像诊断设备及诊断技术人员（细则编号 4-21-1-2） 质控检查结果：
1. 冠心病介入诊疗技术、心脏永久起搏器术、射频消融术，共 3 项已获取卫生厅准入资格，有卫生厅批 文供查阅。
2. 胸外科、ICU、麻醉科等能为心脏介入的并发症和其它意外情况提供技术支持，这些科室的床位数和技 术水平符合卫生部要求。
3. 相关科室和人员知晓协作职能和工作流程。
4. 有完整的意外情况及并发症登记，定期总结分析，有改进措施。
5. 能提供 24 小时介入诊疗服务，如急诊 PCI，科查 DSA 原始资料。
6. 介入导管室、血管造影机、抢救设备符合要求。
存在问题和自评标准：
细则编号 4-21-1-2 自评能达到 A 档。
细则编号 4-21-1-1 存在以下问题：
1、缺我科和相关协作科室共同制定心脏介入诊疗应急预案也工作流程。
2、缺医务科对冠心病介入诊疗、起搏器、射频消融术项目质量监管的资料。 改进目标和措施：
1. 制定我科和相关协作科室共同制定心脏介入诊疗应急预案也工作流程。
2. 汇报：医务科对冠心病介入诊疗、起搏器、射频消融术项目质量监管的资料。 结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价） ：
1.我科对介入诊疗质量有定期评价和分析，并有记录。缺我科对介入诊疗质量有定期评价和分析，并有记 录。
2.术后患者的随访记录。要求对术后患者诊治效果随访率≥90%。
3.院科两级对制度与岗位职责落实情况检查和总结的记录资料。 质控人签名：陈风 负责人签名：陈风 2012.08.28
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