规范落实专项行动. (四)手术分级管理专项行动. (五)院感防控专项行动. (上述... (2014年“医疗质量内涵提升年”活动专项行动督查表另行制定) 附件: 1、核心制度执...
连云港市 “2014 医疗质量内涵提升年”手术分级管理专项行动督查表 单位：督查项目 督查重点 方法及评分 现场考查及查阅相关资料 医院无本单位手术分级管理制 度及管理办法扣 10 分；未制定本机 构手术分级目录扣 5 分；对医师的专 业技术能力未进行审核并根据实际 能力授予每一医师相应的手术权限 一、 落实分 医院应根据原卫生部 《手术分级管 级管理 （20 理办法》 及 《江苏省手术分级目录 （2010 分） 年版）》等相关规定，研究制定本单位 手术分级管理制度， 制定具体实施细则 和管理办法，制定本机构手术分级目 录；医院根据手术级别、专业特点、医 年 扣分原因 月 日 得分 师实际被聘任的专业技术岗位和手术 扣 5 分。
技能， 组织本机构专家对医师进行临床 应用能力技术审核， 审核合格后授予相 应的手术权限。
二、 加强培 医院要将手术分级管理制度列为 训学习 （ （15 院内学习的重要内容， 开展手术医师的 分） 现场考核及查阅相关资料 未培训不得分；培训率不达标扣 全员培训， 确保每名手术医师知晓手术 3 分；考核提问手术医师不了解本院 分级管理制度、手术分级目录，以及能 相关管理制度、本人的手术权限、审 力评价与再授权管理的相关制度和程 批程序扣 5 分。
序。
手术医师对手术分级管理制度和程 序知晓率 100%。 三、 实施动 建立并落实手术医师能力评价与 走访了解，考核医务人员，查阅 态管理 （20 再授权制度和程序， 实施手术医师资格 相关制度 1 1 督查项目 分） 督查重点 方法及评分 扣分原因 得分 动态管理。
根据能力评价医院可以降低 没有建立定期技术能力评价与 甚至取消医师的手术权限， 以确保手术 “再授权”制度和程序不得分；对连 医师的手术权限与其资格、能力相符。
续两年发生（或一年内发生两起以 上）手术安全事件（无论是否构成医 疗事故）的执业医师，医疗机构未对 原手术权限降级或取消其手术资格 并离岗培训一年处理的扣 5 分，如重 新恢复手术级别，未经医疗机构和登 记机关考核后认定的扣 5 分。手术医 师对能力评价与再授权制度和程序 知晓率不达 100%扣 3 分。 四、 手术安 请外院医师会诊手术， 按原卫生部 现场考查及查阅相关资料 全管理 （30 《医师外出会诊管理办法》履行手续。
请外院医师会诊手术，未按《医 分） 落实术前讨论和风险评估制度， 为每位 师外出会诊管理办法》履行手续扣 5 手术患者制定手术治疗计划或方案。
充 分；发现应术前讨论而未讨论 1 例扣 分尊重患者知情权、同意权，知情同意 书签署规范、内容完整，合格率 100%。
严格执行手术部位标记、 手术安全核查 制度，手术安全核查率 100%。
3 分，发现手术未审批或未按权限审 批每例扣 3 分；未认真落实手术安全 核查及风险评估制度，手术安全核查 率未达 100%扣 5 分； 应签知情同意书 未签署或签署不规范或内容不完整 扣 5 分。
现场考查及查阅相关资料 五、 加强监 2 2 认真落实原卫生部 《手术分级管理 督查项目 督查重点 方法及评分 扣分原因 得分 督管理 （15 办法》及《江苏省手术分级目录（2010 医院未能对本单位手术分级管 分） 年版）》及医疗技术管理规范，加强对 理情况定期进行检查扣 5 分；对发现 手术分级管理情况的监督管理力度， 坚 问题未能及时纠正的扣 5 分；发现超 决依法查处违法违规行为。
严格执行开 展与其级别和诊疗科目相适应的手术， 无越级手术或未经授权擅自开展手术 的案例。
级别、超职别范围手术扣 10 分；在 抢救生命、突发事件应急医疗救治等 紧急情况下，医疗机构超越手术级别 范围开展手术，未邀请上级医院会诊 并电话报经登记机关批准，术毕一周 内未补办书面手续的扣 3 分。 合计（ 100 分） 注：每项分值扣完为止不倒扣。 3 3
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