医师变更 执业 注册申请审核表 姓名: 王五 执业医师 或执业助理医师 临床 200633110330922790319352 医师资格 级别: 类别: 医师资格证书编码: 原 医师执业 证书编码: ... ...
附件 3 医师变更执业注册申请审核表 申请执业级 别请选填执 业医师或执 业助理医师 姓 医 师 资 格 名:张三 级别: 类别: 执业医师 中医 申请执业类 别请选填临 床、中医、 口腔或公共 卫生 医 师 资 格 证 书 编 码:199911141110105xxxxxxxx 原医师执业证书编码:141110105xxxxxx 新医师执业证书编码: 不填 医师执业证书照片下编号 医师资格证书照片下编号 填表时间: 2010 年 11 月 12 日 表内的年月日时 间，一律用公历阿 拉伯数字填写 中华人民共和国卫生部监制 填 表 说 明 l、本表供变更医师执业注册事项使用。2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1-2由申请人填写，表3-5由有关部门填写，封面的新 医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师 执业证书编码。
5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填 写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。
11、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机 构诊疗科目名录》一级科目填写;申请中医类别的，按《医疗机构诊疗 科目名录》二级科目填写;申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职 业分类填写。
12、如填写内容较多，可另加附页。 1 表 1 姓 名 张三 学历应填写与申请 类别相应的最高学 男 历 按要求贴照 片近期 2 寸 免冠正面彩 色照片 1 张 性 别 民 族 男 出生年月 学 历 1958.08.18 汉 大专 所学系、专 中医 业 河北省石家庄市xx区顺望小区8号楼808号 家庭地址及 1300008 邮政编码 专业技术职务 任职资格 身份证号码 原执业 机构名称 及登记号 主治医师 130120198508188888 北京xx医院 1101050236 申请执业类别请选填 临床、中医、口腔或 公共卫生 原执业机构 北京市xx区xx号 地址 执业医师（或助理医师） 级别：
请选填 原执业类别 原执业级别 执业医师或 执业助理医 获得执业助理 师 医师资格的时 无 邮政 编码 100023 中医 间 获得执业医师资 格的时间 1999年5月1日 以医师资格证书发证日期为 准 何时何地因何 种原因受过何 种处罚或处分 无 2 个人工作经历必须填 写，不得空项 表 2 个 时 间 1986.9—1998.3 人 工 作 位 经 历 技术职务 医师 主治医师 证 明 人 刘柳 李四 单 在xxxxxx单位---xxxx单位 在xxxxxx单位---xxxxxx单位 1998．4---2008.8 空白处请划 斜线（左上 向右下方 向） 身体和健康 健康 状况 如实填写。
如无其他要说明的 问题请填“无” 其他要说 明的问题 申请人签字：张三 表 3 3 2010年 11 月 1 日 1、 2、 3、 4、 拟变更注册 事项 北京xx医院 11010500000 北京市xx区xx号 100026 共4项内容 申请变更执业地点 的， 申请人需在拟变 更执业注册事项中 填写 1、拟变更的医 疗机构的名称，2、 登记号、3、地址及 邮政编码 调动工作 变更注册 理由 申请人签字：xxx 此栏不能空 项 2010 年 11 月 1 日 同意调出 原执业 （不能空项） 机构意见 负责人：xxx 1、 如果原医疗机构已注销，请盖注销 机构公章，如机构公章已收回，请 在此栏注明“ⅩⅩⅩ机构已注销” 2、 如原医疗机构已更名，请使用原机 构章或更名后公章。 印 章 2010年 11月 1 日 原执业机构 上级主管部 门审批意见 同意调出（不能空项） 负责人：xxx 印 章 年 11 月 1 日 设置该医疗机构的上级单位盖公章。如：卫生所、医务室、 卫生室的上级单位或分支机构等。如北京ⅩⅩ公司门诊部， 应盖北京ⅩⅩ公司的公章。 4 表 4 此栏由卫生 行政部门填 写 原注册卫生 行政部门 审批意见 负责人： 申请执业级别请选填 执业医师或执业助理 医师 年 印 章 月 日 申请执业类别请选 填临床、中医、口 腔或公共卫生 级别：执业医师（或助理医师） 拟执业 机构意见 类别：
中医 中医 印 章 负责人：王屋 与医疗机构诊疗科 目、及医师执业证 书中执业范围相符 医疗机构盖 公章 拟聘用科目： 年 月 日 拟执业机 构上级主 管部门审 批意见 印 级别：执业医师（或助理医师） 类别：中医 拟聘用科目：中医 章 负责人： 设置该医疗机构的上级单 位盖公章。如：卫生所、 医务室、卫生室的上级单 位或分支机构等。如北京 ⅩⅩ公司门诊部，应盖北 京ⅩⅩ公司的公章。 印 年 月 日 5 表 5 本页不填，由卫生行 政部门填写 执业机构及登记号：
机构地址及邮编：
卫生行政 部门的审 批意见 级别：
类别：
聘用的科目：
印 章 月 日 负责人： 年 执业医师 医师执业 证书编码 执业助理医师 备 注 6
医师变更执业注册申请审核表 姓 名: 王五 执业医师或执业助理医师 临床 200633110330922790319352 医 师 资 格 级别: 类别: 医师资格证书编码: 原医师执业证书编码: ...
医师变更执业注册申请审核表 (范本) 姓名: 王海医师资格级别: 执业医师 类别: 临床医师资格证书编码: 19983111031010119550101331 原医师执业证书编码: ...
医师变更执业注册申请审核表 姓名: 王五 执业医师 或执业助理医师 临床 200633110330922790319352 医师资格 级别: 类别: 医师资格证书编码: 原 医师执业 证书编码: ... 医师变更执业注册申请审核表 ( 范文 ) 隐藏>> 医师变更执业注册申请审核表 (示范文本) ...