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加油站建设项目安全设施竣工验收申请书 □新建 □改建 □扩建 申请单位 项目地址 联 系 人 联系电话 填写日期 一、建设项目申请单位基本情况 申请单位 建设项目地址 经济类型 项目总投资 法定代表人 负 责 人 安全生产管理 部 门 联系人 项目职工人数 项目施工完成情况概述：电话 电话 部门 人数 电 话 技术人 员人数 传 真 邮 编 安全设施投资 安全生产责任制落实、安全生产管理制度建设和职工培训情况概述： 二、项目设计单位情况及对设施施工情况意见 设计单位 地 址 邮 编 法定代表 人 项目组长 设计资质 电 话 证 书 号 手 机 项目单位是否按设计文件要求组织施工？若作部分修改，列出修改的具体内容，这 些修改是否经你单位变更确认？ 设计单位对安全设施建设情况的陈述：
由我公司负责设计的 因工程需要图纸修改 次，发出设计联系单 项目， 份，现工程已完成建设， 在设计过程中严格按国家法律、法规、规范和标准的要求设计，在建设期间 经对照工程现场检查确认，认为建设项目施工现状与设计相符，达到设计要 求，能满足安全生产条件。
设计单位项目负责人（签章） 年 三、项目施工单位情况 单位名称 地 址 邮编 月 日 经济类型 法定代表人 资质级别 资质范围 施工起止日期 联系电话 项目负责人 资质证书号 传真 电话 施工单位概况和承担主要相关项目名称： 施工单位对安全设施施工情况的陈述：
由我公司负责施工的 项 目，在施工过程中完全按设计图纸施工，其中图纸修改 次，收到设 计联系单 份，施工过程符合国家法律、法规、规范和标准的要求， 保证项目建设工程质量。
施工单位项目负责人（签章） 年 月 日 四、项目监理情况（无监理可不填写监理情况） 单位名称 地 址 邮编 经济类型 法定代表人 资质级别 资质范围 监理起止日期 联系电话 项目负责人 资质证书号 传真 电话 监理单位概况和承担主要相关监理项目名称： 监理单位对安全设施施工情况的陈述：
由我公司负责施工的 项目， 在施工过程中完全严格遵守国家法律、法规、规范和标准的要求，工程 质量合格。
监理单位项目负责人（签章） 年 月 日 五、电气设备设施检测检验情况 供 配 检测单位名称 地 址 法定代表人 邮编 传真 联系电话 电 检 测 检 验 项目负责人 资质证书号 资质范围 检测起止日期 检测范围（内容） 检测结果（可附检测报告） ： （单位盖章） 年 检测单位名称 地 址 法定代表人 联系电话 项目负责人 资质证书号 资质范围 检测起止日期 检测范围（内容） 检测结果（可附检测报告） ：
邮编 传真 月 日 防 雷 检 测 检 验 （单位盖章） 年 检测单位名称 地 址 法定代表人 项目负责人 资质范围 检测起止日期 检测范围（内容） 检测结果（可附检测报告） ：
邮编 传真 月 日 防 静 电 检 测 检 验 联系电话 资质证书号 （单位盖章） 年 月 日 六、建设项目安全设施验收评价报告 评价机构 单位名称 地 址 联系电话 邮 编 资质级别 资质范围 姓 主 要 编 制 人 名 资质证书编号 法定代表人 何种专业技 术职称 安全评价工作 资格证书 已从事过何种专业 技术工作 专业技术工 作年限 报 告 结 论 性 意 见 及 整 改 措 施 七、建设项目安全设施验收评价报告评审意见 评审组织 单 位 联系电话 评审日期 评审组长 评 审 专 家 组 成 员 姓 名 单 位 评审形式或 会审地址 联系电话 专业及职称 从事何种专业 专业技术工 作年限 （可另附页） 专 家 组 评 审 意 见 评审组长：
年 月 日
附件 7 项目验收申请受理编号:危验(年份)-地区代码-0000 受理日期: 加油站建设项目安全设施 竣工验收申请书(试行) 竣工验收申请书(试行) □新建 √ □改建 □扩建 申请单...
建设项目安全设施竣工验收申请表 编号: 项目名称 建设单位 项目地址 建设单位 联系人 批准单位 建设项目 设计单位 验收评价 单位 建设项目 施工单位 项目总投资 (万元) 建设项...
审查部门(盖章) 主管领导: 年 月 日 备 注 附件7 2 项目验收申请受理编号:危验(年份)-地区代码-0000 受理日期: 加油站建设项目安全设施 竣工验收申请书(试行) □新建 □...